1、肌松管理肌松管理現(xiàn)狀和誤區(qū)現(xiàn)狀和誤區(qū)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李士通李士通肌肉運動皮質(zhì)運動區(qū)皮質(zhì)運動區(qū) 皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)脊髓束 脊髓前角運動神經(jīng)元脊髓前角運動神經(jīng)元 運動神經(jīng)運動神經(jīng) 神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)肌肉接頭 骨骼肌骨骼肌敏感性順序（起效敏感性順序（起效/ /恢復(fù)？）恢復(fù)？）眼部、面部眼部、面部喉肌、頸部喉肌、頸部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋間肌腹肌、肋間肌膈肌膈肌當(dāng)膈肌受體約當(dāng)膈肌受體約1818游離時出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)游離時出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要而脛前肌出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)要2929的受體游離的受體游離穩(wěn)定前負(fù)荷超強刺激恒定電流誘發(fā)肌收縮肌機械圖肌電

2、圖加速度運動神經(jīng)刺激器 神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測 肌力型肌松監(jiān)測儀肌力型肌松監(jiān)測儀 (MMG) 范例范例A, MMG的手掌觀。 拇收肌監(jiān)測儀包括一塊放在手掌上的硬板，用帶子將手固定在這塊板上。對拇指輕輕加壓（200-300g，也稱為前負(fù)荷），與壓力傳感器相連，傳感器記錄神經(jīng)刺激引起的拇指收縮。B, MMG的手背觀 雖然仍用于研究中，但現(xiàn)在市場上已經(jīng)沒有MMG監(jiān)測儀。力傳感器掌板刺激電極力傳感器 （加前負(fù)荷）掌板9Anesth Analg 2010;111:129 40肌電圖肌電圖 (EMG)范例范例 不同電極可監(jiān)測不同的肌肉-拇短展?。ˋPB）、小指展?。ˋDQ)或最常監(jiān)測的拇收?。ˋP）可用于記

3、錄尺神經(jīng)刺激引起的EMG信號。除了肌電極，還需要2個電極：參照電極和接地電極。 刺激電極 神經(jīng)刺激裝置參照電極接地電極9Anesth Analg 2010;111:129 40加速度肌動圖加速度肌動圖(AMG)范例范例. 壓電傳感器通過拇指適配器固定在拇指上，該傳感器感受尺神經(jīng)刺激引起的拇指運動，監(jiān)測儀感受加速（與肌肉收縮力成正比）。AMG顯示器上顯示電流強度（顯示屏上為60mA)。為了改善肌肉反應(yīng)的一致性，壓電傳感器被固定在拇指上，通過拇指適配器對拇指輕微加壓（200-300g，前負(fù)荷） 刺激電極 熱敏電阻神經(jīng)刺激 監(jiān)測儀拇指適配器（前負(fù)荷）9Anesth Analg 2010;111:12

4、9 40ABT1T4四個成串刺激四個成串刺激TOFA、非去極化阻滯 B、去極化阻滯1 1、波寬、波寬0.20.20.3ms0.3ms，頻率頻率2Hz2Hz，串距串距1212秒秒2 2、衰減、衰減T4/T1T4/T1：定性定性 定量定量 T4T4消失消失7575，T3T3消失消失8080 T2T2消失消失9090，T1T1消失消失1001003 3、恢復(fù)、恢復(fù)T4/T10.9T4/T10.9Drenck et al, Anesthesiology 1989, Pedersen et al, Anesthesiology 1990,Kopman et al, Anesthesiology 1996

5、, Fruergaard et al, Acta Anaesth Scand 1998 TOF監(jiān)測肌松恢復(fù)效率呼吸抑制和潛在抑制（呼吸動力和通氣反射）呼吸道梗阻和潛在梗阻（吞咽、嗆咳）老年病人應(yīng)用長效肌松藥，如果TOF0.7，其術(shù)后肺部并發(fā)癥肺炎、支氣管炎發(fā)生率是使用中短效肌松藥阿曲庫銨或維庫溴銨病人的4倍，分別為16.9%和4.2%。腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997歐洲歐洲提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作方案，指導(dǎo)提倡客觀肌松監(jiān)測應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)操作方案，指導(dǎo)抗膽堿酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)?？鼓憠A酯酶藥并記錄神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)。但美國但

6、美國至少有一部分不愿意接受這一點，依據(jù)是：至少有一部分不愿意接受這一點，依據(jù)是：從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測的確從來沒有令人信服的證據(jù)表明，術(shù)中肌松監(jiān)測的確能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。英國英國12個麻醉科調(diào)查：個麻醉科調(diào)查：不到不到10%的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀，而超過的麻醉醫(yī)師能夠常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀，而超過60%從未使用從未使用對氣管拔管前最小對氣管拔管前最小TOF比值了解不足比值了解不足普遍對判斷肌松復(fù)原的最佳辦法有困惑普遍對判斷肌松復(fù)原的最佳辦法有困惑4 Grayling M, Sweeney BP. Anaesthesia 2007; 62: 806

7、9英國的一項調(diào)查：英國的一項調(diào)查：人數(shù)人數(shù)常規(guī)使用常規(guī)使用 (%)未用或很少未用或很少使用（使用（%）丹麥丹麥12514313德國德國257428-墨西哥墨西哥3282 981 Sorgenfrei IF et al. Ugeskr Laeger. 2005; 167:3878-82.2 Fuchs-Buder T et al. Anaesthesist. 2003;52:522-6.3 Nava-Ocampo AA et al. BMC Anesthesiology 2002; 2:2近期肌松監(jiān)測情況的調(diào)查臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為依靠肌肉無力的臨床體征判斷氣管拔管前有無殘余肌松是合適的。Br

8、ull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 何時拔管？蘇醒前無肌松蘇醒前無肌松理想情況是，評估肌松恢復(fù)程度不要求患者清醒配合，適用于蘇醒前拔管，而且可靠。多數(shù)檢查（如抬腿，握手和抬頭）對于呼吸功能都沒有特異性，因此不能用于推斷呼吸肌和氣道保護(hù)功能。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)一分析誤區(qū)一分析Kopman研究了在自愿者中臨床檢驗方法與TOFR值的相關(guān)性 維持抬頭5秒，TOFR約為0.6(0.45-0.75) 持續(xù)抬腿為0.59(0.5

9、-0.65) 咬住壓舌板為0.86(0.68-0.95) 最敏感的臨床檢測方法是視覺改變， TOF0.9幾乎所有病人有視覺異?！?金標(biāo)準(zhǔn)”原被定義為TOFR0.7 健康自愿者使用小劑量右旋筒箭毒堿使TOFR0.7會引起志愿者的最大吸氣負(fù)壓產(chǎn)生統(tǒng)計學(xué)上的顯著降低。 Berg等將693位病人隨機分組，應(yīng)用泮庫溴銨后TOFR0.7是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的潛在危險因素。輸注阿曲庫銨的健康志愿者，通過放射造影證實，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8時發(fā)生了咽部的造影劑異常擴(kuò)散。維持上呼吸道通暢的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢復(fù)。TOF0.9時喉部功能才可恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。Erik

10、sson等，接受持續(xù)輸注維庫溴銨維持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者對低氧的反應(yīng)性遭到損害：SpO2為85%，TOFR為0.7時，通氣反應(yīng)下降約15% 60%TOFR0.9低氧通氣反應(yīng)才恢復(fù)正常而TOFR 0.6-0.7時，機體對高二氧化碳的反應(yīng)正常反對常規(guī)監(jiān)測論據(jù)是：反對常規(guī)監(jiān)測論據(jù)是： 一項隨機對照臨床試驗表明，使一項隨機對照臨床試驗表明，使用用長效肌松藥泮庫溴銨長效肌松藥泮庫溴銨時術(shù)后殘余阻滯（時術(shù)后殘余阻滯（TOF比比0.70）是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個危險因素，但這項研究是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的一個危險因素，但這項研究沒有沒有發(fā)現(xiàn)與中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關(guān)系發(fā)現(xiàn)與

11、中效藥物（阿曲庫銨和維庫溴銨）之間的這種關(guān)系。Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.中效肌松藥中效肌松藥無須常規(guī)客觀監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能無須常規(guī)客觀監(jiān)測神經(jīng)肌肉功能! !誤區(qū)二誤區(qū)二如果術(shù)畢前如果術(shù)畢前1到到4小時內(nèi)沒有用肌松藥，肌松可小時內(nèi)沒有用肌松藥，肌松可以以在手術(shù)結(jié)束時自然恢復(fù)在手術(shù)結(jié)束時自然恢復(fù)。100806040200患者比例10%37%TOF0.7TOF0.9患者比例16%45%TOF0.7TOF0.9100806040200Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010

12、Jul;111(1):129-40. 一項臨床研究（n=526）評估了中效NMBD使用單次插管劑量后，到達(dá)PACU時，無拮抗的殘余肌松發(fā)生率。分組中:最后一次NMBD給藥后超過2小時檢查的239例患者中的殘余肌松發(fā)生率。誤區(qū)二分析誤區(qū)二分析 不過，有些患者雖然TOF達(dá)0.9以上，仍有明顯的肌無力，而TOF比0.9-1.0），也需要對每個患者進(jìn)行臨床評估。 Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 誤區(qū)分析誤區(qū)分析1，肌松藥的改進(jìn)：八十年代前，臨床常用的肌松藥主要有； 琥珀膽堿、筒箭毒堿、二甲基筒箭毒堿、三碘季銨酚等近年

13、來，已陸續(xù)研制出一大批新型肌松藥應(yīng)用于臨床麻醉，這些新藥都屬非去極化肌松藥；潘庫溴銨：多撒庫銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、羅庫溴銨 降低殘余肌松風(fēng)險的方法降低殘余肌松風(fēng)險的方法專業(yè)組織應(yīng)制定圍術(shù)期監(jiān)測最佳實踐的正式培訓(xùn)計劃和官方指南，但真正改變麻醉醫(yī)師態(tài)度則必須改良監(jiān)測儀。監(jiān)測儀必須是麻醉機的一部分Viby-Mogensen J, Claudius C. Anesth Analg. 2010;111(1):1-2.降低殘余肌松風(fēng)險的方法降低殘余肌松風(fēng)險的方法2，提高監(jiān)測和拮抗比例8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺

14、乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個獨立危險因素100806040200殘余阻滯的發(fā)生率62%100806040200使用比例2%6%定量監(jiān)測拮抗劑8 British Journal of Anaesthesia 2005; 95: 6226.缺乏肌松監(jiān)測及未用拮抗藥是殘余肌松發(fā)生的兩個獨立危險因素100806040200殘余阻滯的發(fā)生率3%隨后的10年里，恢復(fù)室內(nèi)殘余肌松從62%降到3%100806040200使用比例60%42%定量監(jiān)測拮抗劑加速度監(jiān)測從2%到60%拮抗劑6%到 42%對于殘余阻滯的評估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)主觀評估和客觀監(jiān)測。對于所有術(shù)中使用非去極化肌松藥的患者都應(yīng)推薦常規(guī)使用抗膽

15、堿酯酶藥，并且加強監(jiān)測Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010 Jul;111(1):129-40. 因因 此此A，肌松監(jiān)測的方法：理想的評估神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)程度的臨床檢查不要求患者清醒且配合，且適用于麻醉蘇醒和氣管拔管前，而且結(jié)果可靠。 主觀評估肌松方法： 直接測定隨意肌的肌力，如抬頭、握力、睜眼、伸舌，以及通過測定呼吸運動如潮氣量、肺活量、每分鐘通氣量和吸氣產(chǎn)生最大負(fù)壓，但這些方法的缺點是：受多種因素影響，如全麻深淺；測試要求病人清醒合作；不能精確定量或定性地評估肌松藥作用。 客觀監(jiān)測肌松的技術(shù)：肌機械描記法、肌肉加速度描記法、肌電描記法、肌音描記法。

16、降低殘余肌松風(fēng)險的方法降低殘余肌松風(fēng)險的方法B, 常規(guī)拮抗肌松拮抗藥物的局限性降低殘余肌松的方法降低殘余肌松的方法 毒扁豆堿弱拮抗劑 氯化騰喜龍不可靠，尤其是深度肌松 吡啶斯的明緩慢而長時程作用新斯的明仍然是拮抗主力新斯的明拮抗作用持續(xù)時間也有很大差異。有研究顯示，未使用NMBDs的患者中，使用2.5mg新斯的明導(dǎo)致強直收縮峰值明顯下降，并出現(xiàn)持續(xù)20分鐘的強直衰減。Brull SJ, Murphy GS. Anesth Analg. 2010;111(1):129-40.新斯的明的劣勢新斯的明的劣勢肌松拮抗劑）Sugammadex通過包裹維庫溴銨和羅庫溴銨分子逆轉(zhuǎn)其肌松效果它具有其他肌松藥拮

17、抗劑所不具備的特征: 即可以在給予肌松藥Sugammadex CI, confidence interval, NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.羅庫溴銨羅庫溴銨 0.6 mg/kg0.6 mg/kg維庫溴銨維庫溴銨 0.1 mg/kg0.1 mg/kg至至TOF 0.9Sugammadex 2 mg/kg95% CI (1.21.5 min)NEO 50 g/kg95% CI (12.726.4 min)n = 48n = 48n = 45NEO 50 g/kg95% CI (12.225.5 min)Sugammadex 2 mg/kg95% CI

18、(1.93.0 min)n = 48Data from Aurora trial;Khuenl-Brady KS et al. Anesth Analg. 2010;110:64-73. Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-中度肌松（中度肌松（T2）1.417.602468101214161820平均時間平均時間 (分鐘分鐘)2.1318.902468101214161820平均時間平均時間 (分鐘分鐘)CI, confidence interval; NEO, neostigmine; TOF, train-of-four.Data from Signal trial.Jon

19、es RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816-824.n = 37NEO 70 g/kg95% CI (35.759.5 min)sugammadex 4 mg/kg95% CI (2.33.3 min)n = 37Sugammadex 和新斯的明比較和新斯的明比較-深度肌松（深度肌松（P1-2）至至TOF 0.92.7490102030405060平均時間平均時間 (分鐘分鐘)基于已有的臨床證據(jù)，對外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：基于已有的臨床證據(jù)，對外科患者圍術(shù)期提出以下合理性建議：1. 1. 規(guī)避殘余肌松總則規(guī)避殘余肌松總則 NMBDs NMBDs

20、 只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個體及病只用于需要的患者，劑量根據(jù)手術(shù)、患者個體及病情而定；情而定； 應(yīng)避免使用長效應(yīng)避免使用長效 NMBDs ( NMBDs (如如 pancuronium) pancuronium) 。中效。中效NMBDsNMBDs需需合理使用；合理使用； 臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是臨床檢查肌肉功能（抬頭，咬合、握力、潮氣量等）不是可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)；可信的肌松恢復(fù)指標(biāo)； 需用客觀肌松監(jiān)測法（定量）來確認(rèn)殘余肌松需用客觀肌松監(jiān)測法（定量）來確認(rèn)殘余肌松9Anesth Analg 2010;111:129 402. 2. 臨床監(jiān)測規(guī)則臨床監(jiān)測規(guī)則

21、 使用客觀監(jiān)測法（定量）；使用客觀監(jiān)測法（定量）； 外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是外周神經(jīng)刺激器的輸出電流至少是30 mA30 mA； 應(yīng)考慮外周肌（拇指內(nèi)收?。┖椭行募。ㄑ圯喸鸭?、皺應(yīng)考慮外周?。粗竷?nèi)收肌）和中心?。ㄑ圯喸鸭?、皺眉?。┦遣灰粯拥?；眉肌）是不一樣的； 抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后抗膽堿酯酶的拮抗需在初步恢復(fù)后(TOF (TOF 計數(shù)計數(shù)4 4）使用，）使用，這條不適用于這條不適用于sugammadexsugammadex； 拔管時機需根據(jù)定量監(jiān)測（拔管時機需根據(jù)定量監(jiān)測（TOF0.9 TOF0.9 或或 DBS3,30.9 DBS3,30.9）9Anesth Analg 2010;111:129 403. 3. 抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則抗膽堿酯酶拮抗劑使用規(guī)則 麻醉不增強肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉）麻醉不增強肌松藥作用（如全靜脈注射麻醉），使用抗膽堿酯酶拮抗劑前，使用抗膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計數(shù)應(yīng)為計數(shù)應(yīng)為2 2；有增強肌松藥的作用時有增強肌松藥的作用時( (如吸入麻醉如吸入麻醉),),在使用抗在使用抗膽堿酯酶拮抗劑前膽堿酯酶拮抗劑前TOF TOF 計數(shù)應(yīng)為計數(shù)應(yīng)為4 4；如果恢復(fù)到如果恢復(fù)到MMG MMG （定量）提示（定量）提示TOF 0.90TOF 0.90，不應(yīng)，不