1、一、平民式游戲比如諾貝爾文學(xué)獎(jiǎng)、中國(guó)茅盾文學(xué)獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)作家和 作品就是典型的代表。應(yīng)該說(shuō)，文學(xué)的這種傳統(tǒng)使文學(xué)具有了巨大的社會(huì)進(jìn)步價(jià)值，催生了一大批鴻篇巨制，成為人類寶貴的精神財(cái)富。但是，我們也發(fā)現(xiàn)，不恰當(dāng)?shù)貜?qiáng)調(diào)文學(xué)的教化作用，也給文學(xué)發(fā) 展帶來(lái)消極的影響，這主要變現(xiàn)為對(duì)文學(xué)審美娛樂(lè)功能的極度忽視， 不少文學(xué)作品遠(yuǎn)離生活遠(yuǎn)離大眾，變?yōu)楹?jiǎn)單的政治工具和文人之間的 文字游戲，一些專業(yè)作家變?yōu)椴唤拥貧獾木褓F族。大量事實(shí)表明，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)明和迅猛發(fā)展，對(duì)人類社會(huì)政治 經(jīng)濟(jì)文化諸方面產(chǎn)生了廣泛而深刻的影響。這其中也包括對(duì)文學(xué)發(fā)展的革命性影響， 這種影響最突出的一點(diǎn) 就是打破了文學(xué)的神秘感、神圣感和深度感

2、，使文學(xué)重回平民大眾。網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，文學(xué)明顯變得輕松起來(lái)。盡管網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)手也推敲語(yǔ)言、結(jié)構(gòu)、情節(jié)、主題，但是與傳統(tǒng)文學(xué) 作家相比要馬虎很多，寫(xiě)手們沒(méi)有過(guò)多的藝術(shù)神圣感、歷史使命感和 政治責(zé)任感。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)就本質(zhì)而言是一種輕松文學(xué)、游戲文學(xué)、新民間文學(xué)、 通俗文學(xué)、時(shí)尚文學(xué)，也有人說(shuō)網(wǎng)絡(luò)文學(xué)是涂鴉文學(xué)、街頭文學(xué)、個(gè) 人文學(xué)、快餐文學(xué)。這對(duì)傳統(tǒng)文學(xué)的深度模式是一種直接的解構(gòu)。我們所見(jiàn)到的網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的主畫(huà)面是玄幻的場(chǎng)景、時(shí)空的穿越、暢 快的武俠、甜蜜的言情、多彩的職場(chǎng)，語(yǔ)言大多鮮活、俏皮、幽默、 搞怪，基調(diào)大多譏諷現(xiàn)實(shí)、反叛傳統(tǒng)，內(nèi)容大多遠(yuǎn)離現(xiàn)實(shí)，又大多映 照現(xiàn)實(shí)。寫(xiě)手和閱讀者是平等的，寫(xiě)手的視角是平視閱讀者而

3、非居高臨下， 誰(shuí)也不是教師爺。毫無(wú)疑問(wèn)，網(wǎng)絡(luò)文學(xué)對(duì)傳統(tǒng)文學(xué)教化作用的解構(gòu)， 使得一些作品 寫(xiě)作和閱讀均失去了嚴(yán)肅性、嚴(yán)謹(jǐn)性和一定的詩(shī)性價(jià)值，使文學(xué)的創(chuàng) 作和閱讀變成了集體娛樂(lè)、大眾游戲的一種方式，并由此在網(wǎng)絡(luò)文學(xué) 作品欣賞中，消遣娛樂(lè)心態(tài)占據(jù)了主導(dǎo)地位。但從另一個(gè)角度看，這種輕松好玩的特性反而更為接近文學(xué)的自 由、真切的品性。應(yīng)該說(shuō)，網(wǎng)絡(luò)文學(xué)就是平民文學(xué)，就是當(dāng)下的民間文學(xué)，它的審 美功能、審美特色肯定有別于精英文學(xué)。如果我們一味要把下里巴人改造成陽(yáng)春白雪， 也許網(wǎng)絡(luò)文學(xué)就不 成其為網(wǎng)絡(luò)文學(xué)了。所以，我們不應(yīng)要求每一部文學(xué)作品、 每一類文學(xué)樣式都要承擔(dān) 莊嚴(yán)的歷史使命和重大社會(huì)責(zé)任，都要追求高

4、層次的藝術(shù)審美品格和 深厚雋永的審美深度。對(duì)于網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的娛樂(lè)性、亞文化性，我們可以去引導(dǎo)提升規(guī)范， 對(duì)其中那些反文化、庸俗惡俗的東西要批評(píng)遏制。因?yàn)?，作為文學(xué)畢竟是一種審美創(chuàng)造，應(yīng)該具有一定的藝術(shù)品質(zhì) 和藝術(shù)質(zhì)量。文學(xué)作品絕不是純天然的產(chǎn)物，它加入了人們的審美趣味、審美理想、審美價(jià)值取向?qū)徝缿B(tài)度隨意化、游戲化可以，但過(guò)度隨意化游戲化就不可以。原因有二一是文學(xué)作品一旦進(jìn)入社會(huì)傳播階段，就是社會(huì)產(chǎn)品， 就承載著一定的社會(huì)責(zé)任，總要給人們一些審美價(jià)值，而不是純個(gè)人 自?shī)首詷?lè)的工具；二是網(wǎng)絡(luò)文學(xué)寫(xiě)手大多也是文學(xué)愛(ài)好者， 有著一定 的文學(xué)夢(mèng)想和藝術(shù)追求，這也決定了網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的創(chuàng)作要有一定的藝術(shù) 品質(zhì)和基本

5、寫(xiě)作質(zhì)量，給人們帶來(lái)必要的審美愉悅，從而也證明自己 的才華，實(shí)現(xiàn)自我的社會(huì)價(jià)值。二、數(shù)字式傳播對(duì)文學(xué)存在方式的解構(gòu)一般說(shuō)來(lái)， 文學(xué)的存在方 式主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面媒介形式和文本載體。早期的說(shuō)唱文學(xué)的媒介形式表現(xiàn)為說(shuō)書(shū)藝人的口頭傳達(dá)，屬于口頭文學(xué)，沒(méi)有固定的文本載體。印刷術(shù)和造紙術(shù)發(fā)明和成熟之后，推動(dòng)了紙質(zhì)文學(xué)的興起和繁榮。紙質(zhì)文學(xué)的媒介形式為可以感性直觀到的書(shū)寫(xiě)文字， 其文本載體 主要表現(xiàn)為成冊(cè)的書(shū)籍。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的興起正如紙質(zhì)文學(xué)對(duì)口頭說(shuō)唱文學(xué)的解構(gòu)一樣， 對(duì)紙 質(zhì)文學(xué)也是一種歷史性解構(gòu)，它體現(xiàn)著新文學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)， 主要 表現(xiàn)為寫(xiě)作方式由原子式寫(xiě)作發(fā)展為電子式寫(xiě)作。在0和1組成的數(shù)字世界里，鍵

6、盤代替了筆，寫(xiě)作效率顯著提高， 一天可以上傳數(shù)萬(wàn)字的寫(xiě)手大有人在； 文字變得可以任意組合、隨時(shí) 傳播、海量存儲(chǔ)、人際互動(dòng)。更重要的是，人的思維方式隨之發(fā)生變化，由紙書(shū)思維轉(zhuǎn)為電子書(shū)思維，即數(shù)字思維，思維速度更快、想象更豐富、精神領(lǐng)域更為寬 廣。文本載體由紙質(zhì)文本變?yōu)殡娮游谋?。電子?shū)可以自由下載，可以多媒體手段表達(dá)，可以超鏈接相關(guān)知 識(shí)點(diǎn)，可以不需要繁瑣的方法復(fù)印、剪貼而自由拆分、復(fù)制、粘貼。音頻、視頻、圖片等多媒體表現(xiàn)方法極大地豐富了文學(xué)的表現(xiàn)力。此外，電子書(shū)可以即時(shí)傳播、多向度傳播，便于檢索尋找，易于 攜帶。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的這些新特點(diǎn)，與現(xiàn)代人多向性多維度大信息量思維習(xí) 慣閱讀習(xí)慣極為吻合。由于網(wǎng)

7、絡(luò)信息載體的多媒體性，讀者在閱讀文字的同時(shí)，還能看 到生動(dòng)、形象的畫(huà)面或者聽(tīng)到MP3聲音，如有聲小說(shuō)。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)通過(guò)多種途徑訴諸讀者多種感官， 使讀者得到了多重審 美體驗(yàn)。閱讀方式由紙質(zhì)閱讀變?yōu)閿?shù)字閱讀。這是文學(xué)存在方式發(fā)生革命性變革的典型寫(xiě)照。讀書(shū)變?yōu)樽x屏。無(wú)論手機(jī)屏還是電腦屏、IPAD屏，盡管在閱讀方式上仍然盡 力模仿紙質(zhì)書(shū)的體驗(yàn)，但是讀屏方式主要是一種淺閱讀方式， 更適用 于玄幻、武俠、言情、穿越等一類偏重情節(jié)快速推進(jìn)的敘述文本。最終產(chǎn)品由藝術(shù)屬性為主變?yōu)樯唐穼傩詾橹?。盡管傳統(tǒng)文學(xué)現(xiàn)在也越來(lái)越追求發(fā)行量和盡可能高的版權(quán)收益，但是從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)還是把藝術(shù)性放在首位。而網(wǎng)絡(luò)文學(xué)最初的純游戲式愛(ài)好

8、式自由書(shū)寫(xiě)在文學(xué)網(wǎng)站的誘導(dǎo) 下，越來(lái)越多地異化為一種純商業(yè)化的文字游戲。寫(xiě)作者除了享受滿足面對(duì)公眾自由碼字的快感， 還想以此賺取盡 可能多的金錢。許多網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)手成了文學(xué)網(wǎng)站的碼字機(jī)器，最初的文學(xué)創(chuàng)作快感喪 失全無(wú)。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)動(dòng)輒數(shù)百萬(wàn)字上千萬(wàn)的篇幅作品， 文學(xué)網(wǎng)站也樂(lè)此不疲, 其原因就在于拉長(zhǎng)的篇幅能夠獲得更多的點(diǎn)擊率， 網(wǎng)站和作者能從中 獲取豐厚的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。傳播方式由線性傳播變?yōu)榫W(wǎng)格化即時(shí)傳播。傳統(tǒng)文學(xué)的生產(chǎn)傳播模式，除少量作者自己打印或手抄本之外， 一般都是作家構(gòu)思寫(xiě)作、出版社編輯修改、印刷成書(shū)、書(shū)店發(fā)行、讀 者購(gòu)買、評(píng)論家推介。這樣一個(gè)線性的生產(chǎn)傳播流程最大的好處在于， 文學(xué)的質(zhì)量在經(jīng) 過(guò)層

9、層把關(guān)道道加工后可以得到一定保證。而網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的出現(xiàn)，對(duì)傳統(tǒng)文學(xué)的這種傳播方式進(jìn)行了解構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)運(yùn)用新技術(shù)打破了紙質(zhì)文學(xué)由其銷售渠道建立的壁壘， 實(shí)現(xiàn)了傳播途徑的網(wǎng)絡(luò)化。梅羅維茨指出電子傳播媒介打破了物質(zhì)場(chǎng)所/自然場(chǎng)所/社會(huì) 場(chǎng)所之間的聯(lián)結(jié)，造成了彼此的分離。這正是電子傳播與口語(yǔ)傳播和印刷傳播的區(qū)別。網(wǎng)格化的傳播是一種超時(shí)空傳播。在網(wǎng)上，不論何時(shí)何地何人，都可以非常便利地互相交流。一篇網(wǎng)絡(luò)文學(xué)作品，可以瞬間為全世界任何一個(gè)可以上網(wǎng)閱讀的 人所共享。互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)和發(fā)展，使得文學(xué)的傳播真正超越了時(shí)空的限制， 能夠跨越地域、民族、國(guó)家和語(yǔ)言的藩籬，真正成為無(wú)國(guó)界無(wú)時(shí)限的 藝術(shù)。這種文化、文學(xué)全球化、

10、共時(shí)化的奇跡，只有在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代才得 以實(shí)現(xiàn)，它將極大地改變?nèi)祟愇幕涣鞯母窬?。三、全民式狂歡對(duì)作者中心地位的解構(gòu)當(dāng)文學(xué)還是作家們的產(chǎn)物 時(shí)，作家是大眾的時(shí)代的代言人。當(dāng)人類進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)文學(xué)由于發(fā)表的自由、直接、即時(shí) 和寫(xiě)作的無(wú)把關(guān)人、無(wú)規(guī)定性，使得平民大眾在文學(xué)方面的表達(dá)權(quán)、 話語(yǔ)權(quán)獲得空前的發(fā)展，顛覆了傳統(tǒng)文學(xué)的作者中心地位。許多人從未意識(shí)到的文學(xué)天賦和創(chuàng)作潛能被網(wǎng)絡(luò)所激活，并得到了空前的展示和能量釋放。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)再也不是專業(yè)作家的專利權(quán)， 只要你愿意，你就能成為 作家。這是網(wǎng)絡(luò)文學(xué)對(duì)傳統(tǒng)文學(xué)作家中心、作家權(quán)威的最大解構(gòu)。 許多文學(xué)愛(ài)好者的文學(xué)夢(mèng)，只有在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代才得以實(shí)現(xiàn)。僅就我國(guó)而言

11、，自19 9 1年第一篇網(wǎng)絡(luò)原創(chuàng)小說(shuō)鼠類文明 發(fā)表，到2 0 11年的統(tǒng)計(jì)，文學(xué)網(wǎng)民人數(shù)達(dá)2.27億，約占全國(guó)網(wǎng)民總?cè)藬?shù)的4 7%;以各種不同形式在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)表作品的人數(shù)高達(dá)2000萬(wàn)人，注冊(cè)網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)手有200萬(wàn)人，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)作獲得經(jīng)濟(jì) 收入的人數(shù)有10萬(wàn)人，職業(yè)或半職業(yè)寫(xiě)作人群超過(guò)3萬(wàn)人。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的作者越來(lái)越多，其作品越來(lái)越豐富多彩，其影響逐漸 擴(kuò)大。大量網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)手的登場(chǎng)打破了往日專業(yè)作家壟斷文壇的中心話語(yǔ)模式，促成了個(gè)體話語(yǔ)、小眾話語(yǔ)對(duì)主流文學(xué)話語(yǔ)權(quán)力的消解。網(wǎng)格連接、散點(diǎn)輻射、觸角延伸成為網(wǎng)絡(luò)文學(xué)消解文學(xué)中心話語(yǔ)的基本方式，也就是本雅明所說(shuō)的后現(xiàn)代社會(huì)中主體的非中心化。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的底蘊(yùn)乃大眾消費(fèi)

12、文化，網(wǎng)絡(luò)文學(xué)的大眾身分決定網(wǎng)絡(luò) 寫(xiě)手常常會(huì)采用最日常的方式接近讀者， 通過(guò)最普通的形式走進(jìn)讀者 的心靈。在點(diǎn)擊率的高壓下，網(wǎng)民的即時(shí)反饋下，網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)手徹底改變了作 者中心主義的姿態(tài)，邊寫(xiě)邊改，有時(shí)結(jié)局也要根據(jù)網(wǎng)民的胃口來(lái)確定。互動(dòng)式的寫(xiě)作方式將原本個(gè)人化的、封閉式的寫(xiě)作轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N集 體式的創(chuàng)作。在這種寫(xiě)作模式下，出現(xiàn)了交互小說(shuō)、接龍小說(shuō)等新的小說(shuō)樣式。這種轉(zhuǎn)變并非簡(jiǎn)單的形式更新，更重要的是在互動(dòng)過(guò)程中，文學(xué)交流不再成為一種漫談式的對(duì)話，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^的數(shù)字符號(hào)直接參 與到文學(xué)的創(chuàng)作過(guò)程中。這樣的文學(xué)，就不再是個(gè)人沉思的結(jié)果，不再是個(gè)人的獨(dú)舞，而 是集體的文學(xué)狂歡。文學(xué)本身即是人的思想情感傳達(dá)、

13、交流的載體。長(zhǎng)久以來(lái)，紙質(zhì)文學(xué)由于其自身的局限性使得文學(xué)僅僅是個(gè)人對(duì) 他者的傾訴，而不能正常實(shí)現(xiàn)交流的功能。而交互式寫(xiě)作模式則使文學(xué)從單向的傾訴轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向的對(duì)白。傳統(tǒng)文學(xué)的宏大敘事被網(wǎng)絡(luò)文學(xué)解構(gòu)，作者的主體性在網(wǎng)絡(luò)文學(xué) 中淪陷，網(wǎng)絡(luò)的自我敘事把作者的中心地位徹底解構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)正是在實(shí)時(shí)互動(dòng)和群體參與中實(shí)現(xiàn)了從作者中心范式 與文本中心范式向讀者中心范式的轉(zhuǎn)型。任何解構(gòu)本質(zhì)上都是為了自由。正是網(wǎng)絡(luò)文學(xué)文本的自由度讓作者和讀者在網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)中找到了寫(xiě)作和閱讀的快感。網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)作進(jìn)入化名作者與群體作者攜手共榮的時(shí)代。在這個(gè)時(shí)代，作者成為眾人，網(wǎng)絡(luò)寫(xiě)作成為群體寫(xiě)作。而成為化名作者或群體作者的前提，是他們必須同時(shí)

14、是讀者。因此，作為個(gè)體的作者之死，同時(shí)喚起了網(wǎng)絡(luò)上成百上千的作者 之生。作家就是這樣消泯在集體之中。專業(yè)文學(xué)與大眾文學(xué)、新民間文學(xué)在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代并駕齊驅(qū)、 共同 發(fā)展，這是歷史的進(jìn)步、文化的進(jìn)步。網(wǎng)絡(luò)文學(xué)向民間的復(fù)歸，對(duì)作者中心地位的結(jié)構(gòu)，并非是一種簡(jiǎn) 單的文學(xué)大眾化，而實(shí)際上是普通人向客觀世界的進(jìn)一步延伸。麥克盧漢說(shuō)孤立去看數(shù)字，數(shù)字像文字一樣神秘莫測(cè)。如果被看成是人體的延伸，數(shù)字就完全可以理解了。正如文字是我們最公允、 最客觀的感覺(jué)即視覺(jué)的延伸和分離一樣，數(shù)字是我們最親密的、相互關(guān)系最深的活動(dòng)即觸覺(jué)的延伸和分離。數(shù)字化的文學(xué)在互聯(lián)網(wǎng)中的延伸不僅意味著文學(xué)性在民間的 延伸，更為重要的是平民大眾

15、生命價(jià)值在客觀世界中的不斷延伸?？傊?，網(wǎng)絡(luò)文學(xué)對(duì)傳統(tǒng)文學(xué)教化作用、存在方式、生產(chǎn)傳播模式 和作者中心地位的解構(gòu)，也是對(duì)其自身文學(xué)模式和審美體系的建構(gòu)。在這個(gè)解構(gòu)與建構(gòu)的過(guò)程中， 網(wǎng)絡(luò)文學(xué)獲得了屬于自己的獨(dú)特的 審美價(jià)值。作者王曉英單位武漢紡織大學(xué)本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -

16、acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局

17、方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰

18、 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO

19、2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）

20、制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終

21、達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。

22、典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)

23、肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占

24、2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎

25、的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感

26、嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的

27、依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡

28、灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清