1、一般資料姓名：袁安容 性別女 年齡76歲 婚姻已婚 住院號(hào)483514患者因“右側(cè)肢體骨折六天外固定術(shù)后一天伴呼吸困難六小時(shí)”，2016年06月20日門診擬“肺動(dòng)脈栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)”四史：現(xiàn)病史：患者于六月十四跌倒，外院診斷為“右肱骨外科頸粉碎性骨折；右恥骨上支骨折”予 局部外敷中藥，高分子夾板及繃帶外固定。06-20凌晨四點(diǎn)左右出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適等癥狀，D-二聚體4578.02ng/ml ，胸部CT平掃考慮肺栓塞可能。2016年06月20日門診擬“肺動(dòng)脈栓塞”收住我院介入科。于06-21在局麻下行“下腔靜脈濾器置入術(shù)”，術(shù)后予抗凝溶栓治療，

2、患者braden評(píng)分11分，Autar評(píng)分27分，自理能力評(píng)分 20分，疼痛評(píng)分為 3分，誤吸 評(píng)分為3分。既往史：有“高血壓”病史十年，自服硝苯地平緩釋片、美托洛爾治療，有“糖尿病”史十年，口服格列吡嗪緩釋片治療。個(gè)人史：患者出生并生長(zhǎng)于句容，未久居外地。平時(shí)不經(jīng)常鍛煉，不吃保健品，也不看一些關(guān)于保健方面的書籍。育有兩女，身體均健康。家族史：無(wú)特殊家族遺傳病史。五方面飲食：患者平時(shí)飲食以米面為主，葷素搭配，飯量中等，術(shù)后因骨折臥床飯量稍減少。睡眠： 患者平時(shí)睡眠好。術(shù)后早期因傷口不適睡眠質(zhì)量下降。排泄：大小便正常。自理能力：平時(shí)在家生活基本完全自理，術(shù)后自理能力受限，需人照顧社會(huì)心理：患者育

3、有兩女，平日家庭和睦?；颊咦詮幕疾∨浜现委?，住院期間保姆照顧。家庭經(jīng)濟(jì)能力一般，住院有醫(yī)保。體格檢查：體溫37C 脈搏80次/分 呼吸20次/分 血壓113/75mmHg。右上肢及右大腿夾板外固定，右下肢1度腫脹，末梢血運(yùn)良好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好， 皮膚完整。異常實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿(2016-06-21): D-二聚體:12.04 mg/L;血漿(2016-02-22): D-二聚體：8.32mg/L;血漿纖維蛋白原：4.042g/L血清(2016-02-21):甘油三脂:2.01moml/L;葡萄糖：10.61 moml/L，總蛋白：58.7 g/LCT提示肺動(dòng)脈栓塞可能，B超示右下肢靜脈血栓護(hù)

4、理計(jì)劃姓名袁安容科別介入 床號(hào)19住院號(hào)483514日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)、措施評(píng)價(jià)簽名2016-06-202016-06-212016-06-222016-06-232016-06-221、潛在并發(fā)癥：心 跳驟停2、氣體交換受損： 與呼吸困難有關(guān)3、焦慮：與擔(dān)心疾 病預(yù)后不良和環(huán)境 改變有關(guān)4、舒適的改變：與 術(shù)后傷口疼痛及骨 折夾板固定不適有關(guān)5自理能力缺陷：與 軀體移動(dòng)障礙有關(guān)6. 有皮膚完整性受 損的危險(xiǎn)：與皮膚營(yíng) 養(yǎng)障礙、下肢水腫， 急性期絕對(duì)臥床有 關(guān)。7. 有再栓塞的危險(xiǎn)8. 知識(shí)缺乏：與缺乏 疾病的相關(guān)知識(shí)有 關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生心跳驟 停。護(hù)理措施：1. 絕對(duì)臥床休息禁止隨

5、意搬 動(dòng)患者及劇烈活動(dòng)，禁止用力 拍背及按摩，防止活動(dòng)促使靜 脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓 塞。2. 吸氧。3. 觀察生命體征：如呼吸、 血壓、心率、心律及體溫等。4. 定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾?圖。5如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶 救。（1）立即拳擊心前區(qū)， 如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按 壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通 知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或 室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵 醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中 毒。（4）保持呼吸道通暢， 給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管 內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配 合搶救并做好記錄。護(hù)理目標(biāo)：患者血氧飽和度維 持在95%以上護(hù)理措施：1安置患者取有利于呼吸的 體位，如半

6、坐臥位2為病人提供一個(gè)安靜舒適 的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕 度，室內(nèi)定時(shí)開窗通風(fēng)3觀察呼吸頻率、幅度及變化 特點(diǎn)4遵醫(yī)囑給予吸氧，保持呼吸 道及輸氧裝置通暢。5監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血氧 飽和度的變化。6予以心理護(hù)理，減少情緒波 動(dòng)，增加安全感。護(hù)理目標(biāo)：病人適應(yīng)住院環(huán) 境，焦慮緊張感減輕1熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán) 境及床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士。2多于病人交流了解病人心06-22患者未發(fā)生 心跳驟停。06-22患者血氧飽 和度維持在95%06-21患者焦慮緊張感 減輕，積極 配合治療06-25患者 疼痛感減輕06-25患者生活需要基 本滿足。06-25患者未發(fā)生壓 瘡。06-25申H -7忠者木在發(fā)生栓

7、塞06-25患者基本了解自 身疾病的相 關(guān)知識(shí)馬靜 馬靜 馬靜 馬靜 馬靜 馬靜 馬靜理狀況，積極開導(dǎo)病人， 鼓勵(lì) 病人保持樂觀積極的心態(tài)。3保持病室環(huán)境安靜舒適，空 氣流暢。4解釋各種檢查和治療的必 要性。護(hù)理目標(biāo)：病人主訴疼痛不適 感減輕。護(hù)理措施1觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持 續(xù)時(shí)間和程度。2觀察并檢查患肢皮膚溫度， 肢端血液循環(huán)，肢體遠(yuǎn)端活動(dòng) 情況，外固定效果及肢體擺放 位置等，如有異常及時(shí)糾正。3抬高患肢，促進(jìn)淋巴和靜脈 回流，減輕腫脹。4分散注意力以減輕疼痛， 必 要時(shí)使用止痛劑。5妥善保護(hù)好患處，避免患處 的過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)及被褥對(duì)其的直 接壓迫。護(hù)理目標(biāo)：病人臥床期間生活 需要能得到滿足。

8、護(hù)理措施：1床旁備呼叫器。常用物品（如 口杯、痰杯、毛巾、尿壺、便 器等）放在病人伸手可及的地 方。2指導(dǎo)病人床上使用大小便 器。便后協(xié)助病人做好會(huì)陰部 及肛周的清洗工作。3為病人提供適合就餐的體 位和環(huán)境。幫助病人洗漱、更 衣、床上擦浴等。4協(xié)助病人進(jìn)行晨、晚間護(hù) 理。對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使 其在接受治療的同時(shí)，主動(dòng)發(fā) 揮自我護(hù)理的能力，做些力所 能及的事情。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā) 生壓瘡護(hù)理措施：1做好皮膚護(hù)理，保持床單元 的整潔2協(xié)助患者每2-4小時(shí)翻身，翻身時(shí)切忌拖、拉、推，以防 擦破皮膚，3勤擦洗，注意保持病人皮膚 清潔、干燥，避免大小便浸漬 皮膚4注意觀察患肢血液循環(huán)和手指 活

9、動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整夾板松緊度， 定以防皮膚損傷，保持有效的外 固5汗?jié)褚卵澕皶r(shí)更換護(hù)理目標(biāo)：患者未在發(fā)生栓塞 護(hù)理措施：1需絕對(duì)臥床休息，一般需絕 對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲 下肢，以免栓子脫落，造成再 栓塞。2有效制動(dòng)，急性肺栓塞溶栓 后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)， 極 易脫落，不能做雙下肢用力的 動(dòng)作及做雙下肢按摩3要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療， 以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血 栓脫落保持大便通暢，避免用 力4臥床期間所有的外出檢查 均要平車接送5測(cè)量雙下肢腿圍，距髕骨上 緣15cm處，距髕骨下緣10cm 處，做好記錄并交班。如兩腿 圍差別超過(guò)2cm或較前增粗， 應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢 查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血 栓。6備好溶栓藥