1、醫(yī)院病歷管理制度篇一：病歷管理制度病歷管理制度一、建立健全醫(yī)學(xué)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系另行并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（泌尿外科以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職第三級質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)

2、責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是推崇對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2021版）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2021）11號）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2021）193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、檢查單中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，簽名應(yīng)由本院主管婦產(chǎn)科書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手

3、為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次慢性記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上米洛韋區(qū)應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者己經(jīng)完成未能及時基本完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師記錄，一般患者每周同理2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重危患者的病程記錄每天黃疸至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情

4、牢固的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于全院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診明確要求，存于本院住院診斷書中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時處理報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報(bào)制度和機(jī)制。篇二：病案管理制度全套病案管

5、理目錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對病案和病案運(yùn)營管理的管理職責(zé)職責(zé)三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印科學(xué)管理五、病案管理獎懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案管理工作王勸八、相關(guān)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2、病歷草書基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復(fù)印登記表深紅醫(yī)務(wù)字?2021?05號關(guān)于成立病案監(jiān)督管理委員會的通知各科室：為了加強(qiáng)病案質(zhì)量運(yùn)營管理，有效保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量，成立深圳紅十醫(yī)院病案佛山管理委員會。（一）成員如下：主任：副主任：委員：（二）職責(zé)（1）對病案運(yùn)營管理存在的問題，提出解決方案的建議。（2

6、）定期抽取病案室對各病案管理情況的報(bào)告。（3）監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情況。（4）審核申請新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的報(bào)告。（5）組織與病歷書寫有關(guān)的教育培訓(xùn)。（6）定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案的工作。（三）會議制度時間：每季度第一個月的星期四第十個下午5：00召開參加人員:全體委員及有關(guān)人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案管控等方面存在的問題、提出解決辦法或改進(jìn)操作的政策措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關(guān)人員責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度二。九年一月一日各科室（部門）病案管理相關(guān)責(zé)任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努

7、力，履行職責(zé)，齊抓共管。病案管理應(yīng)實(shí)行分級責(zé)任管理，即分院級、病案管理模式管理委員會和科室三級；由科室、病案室（醫(yī)務(wù)科兼）具體實(shí)施。（1）掛號、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任準(zhǔn)確使用病案號。拔除認(rèn)真填寫和仔細(xì)檢查病案首頁及病案各項(xiàng)內(nèi)容是否準(zhǔn)確。嚴(yán)格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理急診資料。按病案歸檔存貯、供應(yīng)借閱制度和管理方法進(jìn)行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責(zé)任1）住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢問病史，注意收集與診療警覺有關(guān)的各種記錄。認(rèn)真書寫（記錄）病案。愛護(hù)保管好病案。2）護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫護(hù)理記錄。保管病案好科室內(nèi)

8、病案和其它圖像等資料。負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交出院病案。篇三：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法醫(yī)院病歷質(zhì)量管理辦法為貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本進(jìn)行規(guī)范和湖北省護(hù)理文書書寫其要求，進(jìn)一步強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，特增訂我院運(yùn)營管理病歷質(zhì)量管理辦法。第一部分醫(yī)療病歷書寫運(yùn)營管理一、門診病歷管理：1、按衛(wèi)生部病歷刻印規(guī)范要求書寫門診病歷，病歷缺項(xiàng)，每份扣發(fā)10元。門診在案交病人保管；留觀病人應(yīng)寫留觀病歷，每天有病情記錄，留觀期間存護(hù)辦室，觀察開打后交病人保管。未按規(guī)定每份扣發(fā)10元。2、門診醫(yī)生應(yīng)按處方管理辦法開具合格處方，未按處方管理辦法開具不合格處方的，每張?zhí)幏娇?0元。二、現(xiàn)病歷管理：1、未按照衛(wèi)生部病歷吟誦規(guī)范及時書寫入院錄、

9、首次病程錄、病程記錄、入院診斷及便士各種信息的每份扣10元；取消“簡易病歷”。2、下讓病危通知的危重病人，無搶救記錄的；診斷不清或疑難病癥的無專業(yè)組或莫拉辯論討論的，須院內(nèi)會診卻未院內(nèi)會診的；二類以上手術(shù)無術(shù)前討論的；手術(shù)并無核查記錄的；未及時書寫手術(shù)記錄的每份扣20元；3、未按要求填寫各類知情需先同意書，每份扣10元；缺人知情同意書的每份扣50元。4、臨床診療管理規(guī)定：以下各項(xiàng)若仍未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣20元（1）未及時記錄三級或上級清早查房的；（2）未及時書寫階段小結(jié)，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄的；（3）卻未及時書寫輸血記錄的；支招會診無會診記錄的（含院外會診未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的）；（4）未按診療常規(guī)進(jìn)行輔

10、助電控檢查的；（5）疑似醫(yī)院感染病例無細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏的；（6）未按照病歷書寫規(guī)范要求開具醫(yī)囑的；上列各項(xiàng)若未按規(guī)定執(zhí)行，每處扣50元（1）從病人體內(nèi)切下的固體標(biāo)本未送檢的；（2）重要器官切除、截肢、致殘手術(shù)和新開展手術(shù)無請示報(bào)告的;（3）死亡病例按規(guī)范進(jìn)行死亡病例討論的，或未按規(guī)定上報(bào)的；（4）嚴(yán)格來說醫(yī)院內(nèi)感染的病例24小時內(nèi)未申報(bào)院感辦的；5、醫(yī)技科室的各項(xiàng)檢查報(bào)告單應(yīng)由檢查科室逐項(xiàng)填寫，字跡清楚、內(nèi)容完整、簽名正規(guī)，重要的陽性立即結(jié)果及超過緊急值的要及時通知臨床科室。若出現(xiàn)報(bào)告單青崖，填寫或報(bào)告書不及時、內(nèi)容不完整、特制術(shù)語描述不準(zhǔn)確、簽名不規(guī)范、無報(bào)告日期，每處扣10元；若出現(xiàn)報(bào)告單發(fā)

11、錯科室或造成丟失，每次扣20元；若出現(xiàn)錯發(fā)報(bào)告，每次扣50元，引起不良后果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按相關(guān)規(guī)定處理。三、歸檔病歷的管理：1、歸檔病歷上交時限管理工作快照病歷病人出院7個工作日內(nèi)必須退回。超出時間：W3天的每份扣10元；47天的每份扣20元；814天的每份扣50元；215天的每份扣100元。2、病歷質(zhì)量管理：（1）首頁缺項(xiàng)、缺上級醫(yī)生簽字的每份扣10元；（2）缺入院診斷或修正診斷的；病程記錄、市局查房記錄頻次不夠、知情同意書等缺項(xiàng)的每份扣20元；（3）缺會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄的每份扣20元；（4）發(fā)現(xiàn)治療與篩檢不符的，過度檢查過度治療的按維護(hù)費(fèi)用發(fā)生費(fèi)用的20%罰款；3、出現(xiàn)以下情

12、況之一（即出現(xiàn)丙級病歷）每份扣100元。（1）死亡登革熱無死亡討論（住院大于24小時的歸檔病歷）；（2）無出院錄、入院錄、病程記錄，危重患者不為搶救記錄；（3）無醫(yī)囑單；（4） 一類或一類以上手術(shù)無術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄單；（5） 一類及一類以上者手術(shù)無幾類麻醉記錄單（止血劑應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)申請書手術(shù)無手術(shù)器械物品登記表；（6）病?；颊邿o特護(hù)記錄單；（7）病歷記錄失誤有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故；（8）缺知情同意書的。4、歸檔病歷由各科室護(hù)士長（或質(zhì)控護(hù)士）各科主任（或質(zhì)控醫(yī)生）按歸檔病歷評分標(biāo)準(zhǔn)打分，發(fā)現(xiàn)缺編碼或評分等級發(fā)生改變，扣質(zhì)評人員津補(bǔ)伯顏帖。5、病案評審小組每月按30%將點(diǎn)抽查每

13、科的歸檔病歷，如甲級病歷V90隊(duì)甲級以下的病歷每份扣50元。6、歸檔甲級病案每份獎勵醫(yī)生5元（獎懲按評審后“報(bào)告”執(zhí)行）；歸檔病案評分結(jié)果統(tǒng)計(jì)到醫(yī)師個人。每年度對歸檔病歷質(zhì)量好的科室進(jìn)行獎勵：甲級病歷合格率95%的科室每月獎勵200元。四、病案室的管理:（1）病案管理室的工作人員，必須遵紀(jì)守法，堅(jiān)持原則，按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管與保密工作，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，任何人不得擅自外調(diào)病案或復(fù)印病案，一經(jīng)查出加重懲戒，扣發(fā)當(dāng)事人100元/次。（2）歸檔病案管理：對偽造、私自銷毀、丟失歸檔病案者，記當(dāng)事人（包括經(jīng)管醫(yī)生、病案管理員及借閱者等）嚴(yán)重差錯一次，每份扣發(fā)500元，由此而引起的一切

14、后果（訴訟案或醫(yī)療事故）將由其個人承擔(dān)，涉及賠償損害賠償部分按相關(guān)制度執(zhí)行。第二部分護(hù)理病歷書寫管理一、住院病歷質(zhì)量管理1、體溫單：缺項(xiàng)每處扣5元，未按要求繪制每處扣5元，涂改每處扣5元。2、醫(yī)囑單：缺執(zhí)行者簽名每項(xiàng)扣5元，缺核對者簽名每項(xiàng)扣5元,執(zhí)行無醫(yī)生簽名（或無資質(zhì)醫(yī)生）醫(yī)囑每項(xiàng)扣5元（搶救醫(yī)囑應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)補(bǔ)簽），執(zhí)行醫(yī)囑錯誤每起扣50元。3、護(hù)理記錄：入院評估缺項(xiàng)每處扣5元，護(hù)理記錄未按要求書寫每處督促扣10元，記錄缺簽名（或缺上級帶教老師簽名）每處扣5元,不規(guī)范涂改每處扣5元，漏測生命脫離危險(xiǎn)每次扣5元，出入量統(tǒng)計(jì)錯誤或漏統(tǒng)計(jì)每處扣5元，護(hù)理記錄與其他記錄不符每處扣5元。4、健康適度教育未適時宣教每份扣10元。5、手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)核查記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單未按要求書寫每處核查戳10元，記錄漏項(xiàng)每