1、美國版糖尿病診療指南（藥物治療篇）美國糖尿病協(xié)會（ADA ）制訂的糖尿病診療指南每年更新一次，在國 際上具有廣泛影響力。2018年版最新版指南關于藥物防治的推薦如下， 建議收藏閱讀。一、免疫接種 按照常規(guī)接種疫苗。 N 6個月的患者，每年均應接種流感疫苗。 1959歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗的，應接種3次乙肝 疫苗；60歲的糖尿病患者，如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。二、預防2型糖尿病 對于糖尿病前期患者，特別是BMI 35kg/m2 ,年齡60歲和有妊 娠糖尿病史的婦女，應考慮使用二甲雙服預防2型糖尿病。 長期使用二甲雙服可能引起維生素B12缺乏。服用二甲雙服的糖尿 病患者，尤

2、其是伴有貧血或周圍神經病變的患者，應定期監(jiān)測維生素B12。三、AIC目標值 多數非妊娠成人合理的AIC目標是7% ;對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病 并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病、應用了包括胰島素在內的多種降糖藥物治療仍 難達標者的糖尿病患者，AIC目標值8%。 對于更改治療方案的患者，每3月檢測AIC 一次。四、2型糖尿病藥物治療 無禁忌癥者，起始治療首選二甲雙服。 新診斷的2型糖尿病患者,如AICN9%應考慮起始兩藥聯合治療。 新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或AIC水平之 10%和/或血糖N16.7mm。l/L,考慮開始胰島素治療。 如果單藥治療或兩藥聯

3、合治療在3個月內沒有達到或維持AIC目標, 加用另外一種降糖藥物。 對于沒有達到血糖目標的2型糖尿病患者，不應推遲藥物強化治療, 包括考慮胰島素的治療。沒有明確的證據支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質、中 草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可 能存在安全性問題。五、抗血小板藥 伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者，用阿司匹林（劑 量75162mg/d ）作為二級預防治療；對阿司匹林過敏的糖尿病患者， 應該使用氯此格雷（75mg/d ）。 包括至少有一項其他主要危險因素（高血壓、吸煙、血脂異常或蛋 白尿）的大多數50歲男性或女性,且不伴出血高危因素者，可

4、考慮阿司 匹林（75 162mg/d ）作為一級預防。 急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯抗血小板治療一年是合理的，繼續(xù)治 療或許也有益處。六、糖尿病合并高血壓 多數糖尿病合并高血壓患者,降壓目標值為140/90mmHg ;如果 不增加治療負擔，降壓目標值為v 130/80mmHg，可能適合心血管疾病高 危的患者。 妊娠期糖尿病合并高血壓者,降壓目標值為120 - 160/80 - 105mmHg ,以減少胎兒生長受損。 診室血壓z140/90mmHg的患者，應立即開始接受藥物治療； 160/100mmHg的患者，應立即啟動兩種藥物聯合治療。 對于糖尿病合并高血壓者，推薦使用的藥物類型包括：ACEI、

5、ARB、 嚷嗪類利尿劑以及二氫毗咤類CCB ,以減少糖尿病患者心血管事件。 對于糖尿病腎病合并高血壓者,推薦采用ACEI或ARB的可耐受最 大劑量治療。一種藥物不能耐受時，應采用另一種藥物替代。 對于三種降壓藥物（包括利尿劑）未達到降壓目標的高血壓患者, 應考慮用鹽皮質激素受體拮抗劑治療。 禁止將ACEI和ARB、ACEI和直接腎素抑制劑聯用。 服用ACEI、ARB類或利尿劑的患者，應監(jiān)測血肌好/估計腎小球濾 過率和血鉀水平。已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，考慮應用ACEI或ARB以 降低心血管事件風險。 有既往心肌梗死的患者，應該在心梗后持續(xù)使用0 -受體阻滯劑至少 2年。 對于2型糖尿

6、病合并穩(wěn)定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR> 30ml/min應采用二甲雙服治療，但不穩(wěn)定或正在住院治療的充血性心力 衰竭患者應避免使用。 對于2型糖尿病合并ASCVD患者，起始治療應選用二甲雙服,隨 后根據患者具體情況，加用經證明可減少嚴重不良心血管事件和心血管死 亡率的藥物（目前為恩格列凈列凈和利拉魯肽）（坎格列凈也被認為可減 少主要不良心血管事件）。 病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF ）患者，如果eGFR>30mL/min , 可以應用二甲雙肌I。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應避免使用 二甲雙服。八、血脂管理在開始接受降月備臺療或調整劑量后，應每隔4-12周檢測血

7、脂水平, 此后應每年檢測。對于所有年齡段的糖尿病合并ASCVD者，在生活方式干預的基礎 上均應使用高強度他汀治療。對于糖尿病不合并ASCVD者，在生活方式干預的基礎上應考慮使 用中等強度他汀治療。對于糖尿病合并ASCVD者，若米用最大可耐受劑量他汀治療后仍 LDLn1.8mmol/L ,則應考慮加用依折麥布或PCSK - 9抑制劑。由于成本 較低，依折麥布可能是首選的。他汀及貝特類藥物的聯合應用未能改善ASCVD的預后,不推薦聯 合應用。他汀及煙酸的聯合應用與他汀單藥治療相比，未能提供更多的心血 管保護作用，并可能增加卒中風險及其他副作用，不推薦聯合應用。九、糖尿病視網膜病變玻璃體內注射抗血管

8、內皮生長因子(VEGF )雷珠單抗(Ranibizumab )治療非劣于傳統(tǒng)的全視網膜激光光凝治療,對增值性糖 尿病視網膜病變也有指征，以減少失明的風險。糖尿病性黃斑水腫，是導致糖尿病患者視力損害的常見原因。玻璃 體內注射抗血管內皮生長因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫。阿司匹林不增加視網膜出血的風險，視網膜病變不是用于心臟保護 的阿司匹林治療的禁忌證。十、神經病變治療糖尿病神經病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西 汀。注：普瑞巴林，新型GABA受體激動劑，臨床主要用于治療外周神經 痛以及輔助性治療局限性部分癲癇發(fā)作；度洛西汀，5-羥色胺和去甲腎 上腺素再攝取雙重抑制劑，臨床主要用于治療各種抑郁。十一、妊娠期糖尿病 妊娠期時AIC的目標是66.5%，但為預防低血糖,必要時目標可 以放寬到7%。 胰島素是治療妊娠中1型糖尿病和2型糖尿病的首選藥物，因為它 不會穿過胎盤。 二甲雙服和格列本眼均可以使用，但二者均可通過胎盤，二甲雙服 似乎比格列本版更易通過胎盤。所有口服藥物均缺乏長期安全性的數據。1型或2型糖尿病的婦女，應該從孕早期至寶寶出生時使用低劑量 阿司匹林60 150mg/d （常規(guī)劑量為81 mg/d ）,以降低先兆子癇的風 險。未使用可靠避孕措施的育齡婦女，應避免使用有潛在致畸作用的藥 物（血管緊張素轉換酶