1、省編碼： 醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：電話(huà)：戒煙門(mén)診登記表4第一部分個(gè)人資料 ad性別 1）男 2）女A2）出生日期： 匚1 年月日 A3）婚姻狀況1）在婚或同居 2）離婚或分居 3）喪偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 A4）教育程度1）沒(méi)上過(guò)學(xué) 2）小學(xué) 3）初中 4）高中/中專(zhuān) 5）大專(zhuān) 6）大學(xué)本科或以上 A5）職業(yè)1)農(nóng)林牧漁水產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)人員2)生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員3)商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員4)國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人5)辦事人員和有關(guān)人員6)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員7)軍人8)其他勞動(dòng)者9)在校學(xué)生10)未就業(yè)11)離退休人員 A6）最近1年內(nèi)，你家庭的月平均收入是多少?1)&l

2、t;1000 元2)1000元3)3000元4)5000元5)7000元6)9000元9)不知道以下是有關(guān)你身體狀況的問(wèn)題 A7）最近三個(gè)月,你的身體健康情況是1）非常好 2）好 3） 般 4）差 5）很差 as） 如果要你評(píng)分，由0至100分計(jì)，0分最差，100分最好，你覺(jué)得今天的健 康狀況可以打多少分？最差ffffff最好健康狀況0102030405060708090100 A9）你今天是否感到緊張?1）非常廚 2）有些緊張 3）不緊張 aio）你今天是否感到情緒低落?3）沒(méi)有感到悄緒低落1）情緒麗氐落 2）有些情緒低落第二部分吸煙有關(guān)問(wèn)題 bd現(xiàn)階段是否每天吸煙一支或以上?1）是，每天都

3、吸一支或以上2）不是，在最近六個(gè)月內(nèi)已戒煙3）不是，已戒煙超過(guò)六個(gè)月 B2） 你從兒歲開(kāi)始每天吸煙（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸煙一支或以上多久了（多少年壅多少個(gè)月）？年（或個(gè)月） B4）在過(guò)去30夭內(nèi),你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支煙2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支煙3）沒(méi)有吸過(guò) B5）在過(guò)去6個(gè)月內(nèi),你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支煙2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支煙3）沒(méi)有吸過(guò)B6）在煙癮最大時(shí),你平均每天吸多少支煙？每天吸支煙（請(qǐng)?zhí)钌先藬?shù)）B7）包括你自己在內(nèi),家中與你同住的人有多少是屬于以下年齡組別？3歲或以下有人4-12歲有人13-17歲有人18歲或以上有人 B8

4、）你的配偶是否吸煙？（配偶包括同居伴侶）1）無(wú)配偶2）他/她從不吸煙3）他/她以前吸煙，但已戒煙，請(qǐng)?zhí)钌弦呀涠嗑茫阂呀錈熌昊蛟陆錈熐懊咳瘴嗌僦煟?_支煙4）是，他/她每日吸煙少于1支5）是，他/她每日吸煙15支6）是，他/她每日吸煙6-10支7）是，他/她每日吸煙10-15支8）是，他/她每日吸煙1625支9）是，他/她每日吸煙超過(guò)25支1）否（跳至B11）B11）你通常在什么情況下吸煙? b9）和你同住的其他人是否吸煙?B10）吸煙者與你的關(guān)系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸煙數(shù)量（支數(shù)）1)支2)支3)支4)支2） 是（請(qǐng)回答方格內(nèi)問(wèn)題B10）（可多選，“卩=是（T=否） 1）在家

5、時(shí)口3）休閑時(shí)口5）希望集中精力時(shí) 7）子女不在身邊時(shí)口9）飯后口2）工作時(shí) 4）沉悶或消磨時(shí)間時(shí)口6）感到緊張時(shí)口8）和其他吸煙的人一起時(shí) 10）飲酒時(shí) 11）其他，請(qǐng)說(shuō)明以下是甲名關(guān)干你現(xiàn)階段吸畑習(xí)慣的問(wèn)顧.諸口I答,B12a）你起床后多久吸第一支煙？1）5分鐘內(nèi) 2） 6至30分鐘內(nèi) 3） 31至60分鐘內(nèi) 4） 60分鐘后B12b）在不準(zhǔn)吸煙的區(qū)域內(nèi)（例如商場(chǎng)的非吸煙區(qū)、公交車(chē)或電梯內(nèi)），你會(huì)覺(jué)得很難忍住 不吸煙嗎？醫(yī)生填耳:a) 3,2,1,0b) 1,0c)1,0d) 1,0 e)1,0f) 3,2,1,0總分： 1）會(huì)2）不會(huì)B12c）你覺(jué)得哪一支煙最難放棄？1）早上第一支2）其

6、他B12d）在起床后的兒個(gè)小時(shí)內(nèi)你吸煙次數(shù)會(huì)比在其他時(shí)間內(nèi) 的次數(shù)多嗎？1）會(huì)2）不會(huì)B12e）你因?yàn)樯⌒枰蟛糠謺r(shí)間臥床時(shí)，你會(huì)吸煙嗎？1）會(huì)2）不會(huì)B12f）你每天吸多少支煙？1） 31支或更多 2） 21-303） 11-20支 4） 10支或以下B13）你曾經(jīng)刻意地減少過(guò)吸煙嗎?1）有 2）沒(méi)有 B14）你曾嘗試認(rèn)真地戒煙多少次？1）沒(méi)試過(guò)（跳至B18 ）2）1次3）2至5次4）6至10次5）超過(guò)10次I （請(qǐng)回答方格內(nèi)問(wèn)題） B15）你最近一次認(rèn)真地戒煙是何時(shí)？1）最近30天內(nèi)2）1至6個(gè)月前3）7至12個(gè)月前4）超過(guò)1年前 B16）最近一次戒煙時(shí)，你能維持多久不吸煙？1）少于1天

7、或完全不能維持2）1到30天3）超過(guò)1個(gè)月，少于6個(gè)月4）6到12個(gè)月5）12個(gè)月或以上B17）當(dāng)時(shí)你用什么方法戒煙？（可多選，“1”=是，“0”=否） 1）向醫(yī)護(hù)人員求助 口2）用自助戒煙資料 3）使用藥物 4）無(wú)特別方法口5）其他，請(qǐng)說(shuō)明B18）你現(xiàn)在是否想戒煙？1）不想（跳至B20）2）想（請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題） B19）你想什么時(shí)候開(kāi)始戒煙?1）3）5）7）我已經(jīng)開(kāi)始戒煙我會(huì)在7天內(nèi)開(kāi)始戒煙 我會(huì)在6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始戒煙 未決定何時(shí)戒煙2)4)6)我會(huì)今天開(kāi)始戒煙 我會(huì)在30天內(nèi)開(kāi)始戒煙 我會(huì)在6個(gè)月后開(kāi)始戒煙以下是有關(guān)你戒煙的情況，請(qǐng)選擇最接近你自己情況的答案：成功戒煙對(duì)你有多重要？ （0表

8、示重要性最小，100表示重要性最大）最小 f f f f 最大0102030405060708090100重要性 I I I I I I I I I I I B21）你覺(jué)得戒煙有多困難？（0表示難度最低，100表示難度最髙）最小一一一fff一最大0102030405060708090100困難程度| B22） 你有多大信心可以從此不再吸煙？ （0表示信心最小，100表示信心最大）最小 f fff fff 最大0102030405060708090100信心程度 B23）假如嘗試戒煙，你估計(jì)最難面對(duì)的情況會(huì)是什么？（只選一項(xiàng)）1）身邊有其他吸煙者時(shí)2）當(dāng)感到有圧力（工作、人際關(guān)系、財(cái)務(wù)等）時(shí)3）

9、與人爭(zhēng)執(zhí)時(shí)5）喝酒或喝咖啡時(shí)7）其他，請(qǐng)說(shuō)明：4）感覺(jué)悲傷或挫折時(shí)6）煙癮發(fā)作時(shí)B24）在你戒煙過(guò)程中，你覺(jué)得誰(shuí)會(huì)給你支持？（可多選T=是,-0"=否） 1）配偶口2）父母口3）子女口4）兄弟姊妹 口5）其他親戚口6）朋友口7）同事 8）醫(yī)護(hù)人員口9）其他，請(qǐng)說(shuō)明 10）沒(méi)有第三部分既往使用的戒煙產(chǎn)品 ci）你是否使用過(guò)戒煙產(chǎn)品（例如：戒煙貼/戒煙糖）來(lái)幫助你戒煙？1）沒(méi)有（跳至C3）2） W （請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題）C2）你使用過(guò)哪種戒煙產(chǎn)品？（可多選，“1”=是，“0”=否） 1）尼古丁口香糖 口2）尼古丁貼片 口3）尼古丁鼻噴霧劑口4）尼古丁含片口5）鹽酸安非他酮 口6）中草藥/

10、中醫(yī)針灸口7）其他，請(qǐng)說(shuō)明 C3）過(guò)去一個(gè)月內(nèi)，你平均每天花多少錢(qián)來(lái)買(mǎi)煙?1）人民幣（元）2）他人送的，自己不花錢(qián)買(mǎi)煙C4）如果有方法使你停止吸煙，你最多愿意花多少錢(qián)來(lái)用這方法?人民幣（元）笫四部分其他資料D1）你從哪里知道我們提供戒煙服務(wù)？（可多選，T” =是0” =否） 1）本院的醫(yī)護(hù)人員口2）其他醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員口3）醫(yī)院或診所內(nèi)的海報(bào)，請(qǐng)注明：口4）報(bào)紙或傳媒，請(qǐng)注明：口5）親友、同事口6）其他來(lái)源，請(qǐng)注明： D2）過(guò)去六個(gè)月內(nèi)你是否看過(guò)病?1）沒(méi)有2）有（請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題）J D3） 過(guò)去六個(gè)月內(nèi),你看過(guò)兒次?。緿4）看病時(shí)，是否有醫(yī)生或護(hù)士建議你戒煙？（可多選，“1”=是，“0”=

11、否） 1）有醫(yī)生建議過(guò) 2）有護(hù)士建議過(guò)口3）其他醫(yī)護(hù)人員建議過(guò) 口4）沒(méi)有人建議 D5）醫(yī)生是否說(shuō)過(guò)你患有慢性或較嚴(yán)重的疾病，例如高血壓、心臟病、糖尿病、腫瘤等?1）有，請(qǐng)注明患病的時(shí)間長(zhǎng)短：D5a）患有已年或個(gè)月D5b）患有已年或個(gè)月D5c）患有已年或個(gè)月2）沒(méi)有 D6）（如果是女性）你現(xiàn)在是否懷孕？1）有 2）沒(méi)有 3）不肯定/不知道 4）男性，不適用 D7）你喝酒嗎？1）不喝 2）喝（請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題） D8）你多久喝一次含酒精的飲料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每個(gè)月有1-3天喝酒5）我每個(gè)月喝酒少于一次 D9）你是否覺(jué)得應(yīng)該

12、減少喝酒的量？1）是 2）不是 dio）你的家人或朋友是否擔(dān)心或指責(zé)過(guò)你的喝酒習(xí)慣?1）有 2）沒(méi)有為了幫助你更有效地戒煙，我們將會(huì)打電話(huà)給你詢(xún)問(wèn)相關(guān)情況，請(qǐng)?zhí)峁┠愕碾娫?huà)以便聯(lián)絡(luò)。 家庭電話(huà)：手機(jī)號(hào)碼：家庭住址：體重：kg 身高：cm 血壓：mmHg CO：ppm俟牛答字，日期：年月日8省編碼： 醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：電話(huà)：戒煙門(mén)診問(wèn)卷二（一月隨訪）第一部分個(gè)人資料及吸煙刁慣 ai）最近一個(gè)月,你的身體健康悄況如何？1）非常好 2）好 3） 一般 4）差 5）很差A(yù)2）上次輔導(dǎo)后一個(gè)月內(nèi),你的吸煙習(xí)慣有沒(méi)有改變？1）沒(méi)有，上次輔導(dǎo)后一個(gè)月內(nèi)，我的吸煙習(xí)慣沒(méi)有任何改變2）有，我已做出以下改變（可多

13、選，T”=是，“0”=否）： 1）完全沒(méi)有吸過(guò)任何卷煙 口3）跟朋友談過(guò)吸煙的害處 口5）跟家人談過(guò)吸煙的害處 口7）不容許其他人在我身旁吸煙口2）已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量口4）跟配偶談過(guò)吸煙的害處口6）不再和吸煙的朋友交往 8）其他，請(qǐng)注明1）沒(méi)有I跳至B6I跳至B6II跳至B6|第二部分戒煙進(jìn)度 bd這次戒煙你覺(jué)得困難有多大？1）沒(méi)有困難 2）少許困難 3）困難 4）非常困難 B2）開(kāi)始戒煙那天（_年 月日）之后的30天內(nèi)，你吸過(guò)煙嗎（吸過(guò)一支或以上）?（跳至B6）2）有I Ib2n）開(kāi)始戒煙后的30天內(nèi),你有沒(méi)有停止吸煙24小時(shí)或以上?達(dá)1）有 2）沒(méi)有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸煙達(dá)

14、24小時(shí)或以上？ 次B2c）最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？ 天 B2d）開(kāi)始戒煙后的30天內(nèi),你有沒(méi)有連續(xù)吸煙一星期或以上？1）有（跳至B2f）2）沒(méi)有 B2e）在停止吸煙期間，你是否“偷偷地”吸過(guò)2次或以上？1）有，試過(guò)次 2）沒(méi)有 B2f）最近7天內(nèi)你吸過(guò)煙嗎（吸一支或以上）？1）有2）沒(méi)有，你在什么時(shí)候吸的最后一支煙？天前（跳至B4） B3）你打算從什么時(shí)候開(kāi)始戒煙?2）我會(huì)在未來(lái)30天內(nèi)開(kāi)始戒煙4）我會(huì)在6個(gè)月之后開(kāi)始戒煙1）我現(xiàn)在已經(jīng)不再吸煙3）我會(huì)在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始戒煙5）還沒(méi)有決定 B4）在過(guò)去一個(gè)月內(nèi),你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支 2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3）沒(méi)有

15、吸過(guò)（跳至B6）B5）在過(guò)去24小時(shí)內(nèi),你吸了多少支煙？ 支 B6）你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙惜況滿(mǎn)意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙 狀況滿(mǎn)意嗎？）1）非常不滿(mǎn) 2）不滿(mǎn)意 3）無(wú)所謂 4）滿(mǎn)意 5）非常滿(mǎn)意B7）這次戒煙過(guò)程中你是否經(jīng)歷過(guò)以下癥狀？情況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的情況:B7a)渴望吸煙123459B7b)煩躁123459B7c)焦慮123459B7d)難以集中精神123459B7e)身體不舒服123459B7f)很難睡著I23459B7g)其他：123459完全沒(méi)有 經(jīng)歷過(guò)輕微普通嚴(yán)重非常 嚴(yán)重不適用 （未戒過(guò)煙） B8）過(guò)去7天內(nèi),你有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)以上任何一種癥狀

16、?1）沒(méi)有2）有，哪一種？（跳至B8a）B8a）經(jīng)歷過(guò)哪些癥狀？（可多選，是0” =否） 1）渴望吸煙 口2）煩躁口3）焦慮 口4）難以集中精神口5）身體不舒服口6）很難睡著口7）其他，請(qǐng)注明：如果你在開(kāi)始戒煙那天后的一個(gè)月內(nèi)停止吸 煙24小時(shí)或以上，但乂再次吸煙，請(qǐng)回答問(wèn) 題B9如果你在開(kāi)始戒煙那天后一個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再吸 煙，請(qǐng)回答問(wèn)題B10 f f fB9）以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在乂開(kāi)始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大? 請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)原因中圈蚩它們影響程度。毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響B(tài)9a)工作1234B9b)精神壓力1234B9c)身體疲乏1234B9d)難以集中精神1234B9e)朋友壓

17、力1234B9f)習(xí)慣1234B9g)體重增加1234B9h)其他：1234 bio）與去年相比，你現(xiàn)在對(duì)戒煙的問(wèn)題想得比較多，想得比較少，還是同以前一樣？ 1）想得比較多 2）想得比較少 3）同以前一樣 bid過(guò)去一個(gè)月內(nèi),你有沒(méi)有跟其他人談過(guò)吸煙的害處？1）有2）沒(méi)有（跳至B13）B12）在傾談后，他（她）們有沒(méi)有停止吸煙？（可多選，“1”=是，“0”=否） 1）沒(méi)有家人或朋友吸煙（跳至B13）口2）有個(gè)家人停止吸煙口3）有個(gè)朋友停止吸煙口4）沒(méi)有家人或朋友停止吸煙 B12a）你跟家人談過(guò)吸煙的害處后，你估計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙呢？ 1）有 2）沒(méi)有 3）沒(méi)有跟家人談過(guò) B12b）在你跟朋友

18、談過(guò)吸煙的害處后，你估訃他們有沒(méi)有減少吸煙呢？1）有 2）沒(méi)有 3）沒(méi)有跟朋友談過(guò)B13）你對(duì)我們提供的各項(xiàng)戒煙服務(wù)有何評(píng)價(jià)？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)中圈出你的滿(mǎn)意程度：非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意無(wú)意見(jiàn)不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意B13a)戒煙宣傳材料12345B13b)門(mén)診提供的輔導(dǎo)12345B13c)電話(huà)隨訪時(shí)提供的輔導(dǎo)12345 B13d)預(yù)約安排12345B13e)門(mén)診電話(huà)12345B13f)藥物治療請(qǐng)?jiān)谠眠^(guò)的藥物上13 尼古丁貼片12345尼古丁含片12345鹽酸安非他酮12345 B13g）在過(guò)去7天里,是否每天都使用戒煙藥物？1）是 2）不是 B14）我們嘗試在門(mén)診輔導(dǎo)一個(gè)星期后與你電話(huà)聯(lián)系，忖的在于解答問(wèn)題，鼓勵(lì)

19、你繼續(xù)戒 煙和了解你當(dāng)時(shí)的情況。那次通話(huà)對(duì)你的幫助有多大？1）我沒(méi)有收到電話(huà) 2）完全無(wú)幫助 3）有點(diǎn)幫助 4）很大幫助 5）不知道 B15）這次戒煙過(guò)程中，我們哪方面的服務(wù)對(duì)你幫助最大？1）戒煙小冊(cè)子 2）門(mén)診提供的輔導(dǎo)服務(wù) 3）電話(huà)隨訪時(shí)提供的輔導(dǎo)服務(wù)4）尼古丁貼片 5）尼古丁含片6）鹽酸安非他酮 B16）對(duì)于我們提供的以下各方面的服務(wù)，你的感受是：不是十分喜歡喜歡無(wú)意見(jiàn)不喜歡十分不喜歡B16a)填寫(xiě)問(wèn)卷12345B16b)戒煙小冊(cè)子12345B16c)門(mén)診提供的輔導(dǎo)12345B16d)電話(huà)上提供的輔導(dǎo)I2345 B17）你會(huì)不會(huì)向其他人推薦這項(xiàng)戒煙服務(wù)？1）肯定不會(huì)2）可能不會(huì) 3）不肯

20、定 4）可能會(huì) 5）肯定會(huì) B18）你對(duì)我們的戒煙服務(wù)有沒(méi)有其他意見(jiàn)或評(píng)價(jià)？1）沒(méi)有2）有，請(qǐng)注明： B19）最近一個(gè)月內(nèi),你有沒(méi)有做運(yùn)動(dòng)或體育活動(dòng)？1）有2）沒(méi)有（跳至B21）B20）最近一個(gè)月內(nèi),你最常做的是哪些運(yùn)動(dòng)，這個(gè)月內(nèi)共做過(guò)多少次？（每次至少30分鐘）1）球類(lèi)次 2）跑步 次 3）體操次4）游泳次 5）其他（請(qǐng)注明）：, 次 b21）在戒煙或減少吸煙后你的體重有沒(méi)有改變？1）有，增加大約公斤2）有，減少大約公斤3）沒(méi)有改變4）不知道體重：kg 身高：cm 血壓：mm Hgco：PPm日期：年月日省編碼： 醫(yī)院名稱(chēng)：病人姓名：電話(huà)：戒煙門(mén)診問(wèn)卷三（三個(gè)月隨訪）5第一部分個(gè)人資料及吸煙

21、習(xí)慣 ai）最近一個(gè)月,你的身體健康情況如何？1）耳2）好 3） 一般 4）差 5）很差 A2）過(guò)去三個(gè)月內(nèi),你的吸煙習(xí)慣有沒(méi)有改變？D沒(méi)有，上次輔導(dǎo)后三個(gè)月內(nèi),我的吸煙習(xí)慣沒(méi)有任何改變2）有，我已做出以下改變（可多選，“1”=是，“0”=否）： 1）完全沒(méi)有吸過(guò)任何卷煙 口3）跟朋友談過(guò)吸煙的害處 口5）跟家人談過(guò)吸煙的害處 口7）不容許其他人在我身旁吸煙口2）已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量口4）跟配偶談過(guò)吸煙的害處口6）不再和吸煙的朋友交往 8）其他，請(qǐng)注明6第二部分戒煙進(jìn)度 bd這次戒煙你覺(jué)得困難有多大？1）沒(méi)有困難 2）少許困難 3）困難 4）非常困難 B2）開(kāi)始戒煙那天（_年 月日）之后的90天

22、內(nèi)，你吸過(guò)煙嗎（吸過(guò)一支或以上）?1）沒(méi)有（跳至B6）2）有J 至 JkuU B2a）開(kāi)始戒煙后的90天內(nèi)，你有沒(méi)有停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上？1）有 2）沒(méi)有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上？ 次LbB2c）最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？ 天 B2d開(kāi)始戒煙那天之后的90天內(nèi)，你有沒(méi)有連續(xù)吸煙一星期或以上?1）有（跳至B2f） 2）沒(méi)有 B2e）在停止吸煙期間，你有沒(méi)有“偷偷地”吸煙2次或以上？1）有，試過(guò)次 2）沒(méi)有 B2f）最近7天內(nèi)你吸過(guò)煙嗎（吸一支或以上）？1）有2）沒(méi)有，你在什么時(shí)候吸的最后一支煙？ 天前（跳至B4） B3）你打算從什么時(shí)候開(kāi)始戒煙？1）我現(xiàn)在已經(jīng)

23、不再吸煙2）我會(huì)在未來(lái)30天內(nèi)開(kāi)始戒煙3）我會(huì)在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始戒煙4）我會(huì)在6個(gè)月之后開(kāi)始戒煙5）還沒(méi)有決定 B4）在過(guò)去一個(gè)月內(nèi),你平均每天吸多少支煙？1）每天吸 強(qiáng) 2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3）沒(méi)有吸過(guò)B5）過(guò)去24小時(shí)內(nèi)你吸了多少支煙？ 支 B6）你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙情況滿(mǎn)意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙 狀況滿(mǎn)意嗎？）1）非常不滿(mǎn) 2）不滿(mǎn)意 3）無(wú)所謂 4）滿(mǎn)意 5）非常滿(mǎn)意B7）過(guò)去三個(gè)月內(nèi),你曾否經(jīng)歷過(guò)下列癥狀？情況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的悄況:完全沒(méi)有 經(jīng)歷過(guò)輕微普通嚴(yán)重非常 嚴(yán)重不適用 （未戒過(guò)煙）B7a)渴望吸煙123459B7b)煩躁12

24、3459B7c)焦慮123459B7d)難以集中精神123459B7e)身體不舒服123459B7f)很難睡著123459B7g)其他：123459 B8）過(guò)去7天內(nèi),你有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)以上任何一種癥狀?1）2）有，哪一種？B8a）經(jīng)歷過(guò)哪些癥狀？（可多選，“1”=是，“0”=否） 1）渴望吸煙口2）煩躁口3）焦慮 口4）難以集中精神口5）身體不舒服 口6）很難睡著 口7）其他，請(qǐng)注明：如果你在開(kāi)始戒煙那天后的三個(gè)月內(nèi)停止吸 如果你在開(kāi)始戒煙那天后三個(gè)月內(nèi)沒(méi)有再吸 煙24小時(shí)或以上，但又再次吸煙，請(qǐng)回答問(wèn)煙，請(qǐng)回答問(wèn)題B10題B9B9）以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在乂開(kāi)始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大?

25、請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)原因中屋迪它們影響程度。毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響B(tài)9a)工作1234B9b)精神壓力1234B9c)身體疲乏1234B9d)難以集中精神1234B9e)朋友壓力1234B9f)習(xí)慣1234B9g)體重增加1234B9h)其他：1234 bio）過(guò)去三個(gè)月內(nèi),你有沒(méi)有跟其他人談過(guò)吸煙的害處？1）有（跳至Bile）B11）與你傾談后，他（她）們有沒(méi)有停止吸煙？（可多選，T”=是，“0”=否） 1）沒(méi)有家人或朋友吸煙（跳至Bile） 口2）有個(gè)家人停止吸煙口3）有個(gè)朋友停止吸煙口4）沒(méi)有家人或朋友停止吸煙 filla）你跟家人談過(guò)吸煙的害處后，你估計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙？1）有2）

26、沒(méi)有3）沒(méi)有跟家人談過(guò) fillb）你跟朋友談過(guò)吸煙的害處后，你佔(zhàn)計(jì)他們有沒(méi)有減少吸煙？1）有2）沒(méi)有3）沒(méi)有跟朋友談過(guò) Bile）過(guò)去7天,你是否每天都使用戒煙藥物？1）是 2）不是B12）你對(duì)我們提供的各種戒煙藥物是否感到滿(mǎn)意？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)中圈出你的滿(mǎn)意程度:沒(méi)有使用非常滿(mǎn)意滿(mǎn)意無(wú)意見(jiàn)不滿(mǎn)意非常不滿(mǎn)意尼古丁貼劑012345尼古丁含片012345鹽酸安非他酮012345使用過(guò)尼占丁貼劑的請(qǐng)回答B(yǎng)12-B12C B12a）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的建議,使用8周尼古丁貼劑？1）有，共用了星期（跳至B12c） B12b）在使用貼劑的8周內(nèi)，有沒(méi)有（總共）5天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒(méi)有使用？1）

27、有，總共錯(cuò)過(guò)了使用天 2）沒(méi)有B12c）你總共使用過(guò)多少片尼古丁貼劑口 片使用尼古丁含片的請(qǐng)回答B(yǎng)12dB12f B12d）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的建議,服用12周尼古丁含片？1）有 2）沒(méi)有，共用了星期（跳至B12f） B12e）過(guò)去三個(gè)月內(nèi),有沒(méi)有（總共）5天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒(méi)有使用尼古丁含片？1）有，總共錯(cuò)過(guò)了使用天 2）沒(méi)有B12f）你總共使用過(guò)多少片尼古丁含片？ 口片使用鹽酸安非他酮的請(qǐng)回答B(yǎng)12gB12i B12g）過(guò)去三個(gè)月內(nèi)有沒(méi)有根據(jù)醫(yī)生的建議,服用12星期鹽酸安非他酮？1）有共用了星期（跳至B12i） B12h）過(guò)去三個(gè)月內(nèi),有沒(méi)有（總共）5天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而

28、沒(méi)有使用鹽酸安非 他酮？1）有，總共錯(cuò)過(guò)了使用天 2）沒(méi)有B12I）你總共使用過(guò)多少片鹽酸安非他酮？ 口片B13）如果你可以重新選擇使用任何一種戒煙藥物去戒煙，你會(huì)選用哪種？（可多選，T”=是，“0”=否） 1）尼古丁貼劑口2）尼古丁含片口3）鹽酸安非他酮口4）不會(huì)選用任何一種戒煙藥物 B13a）使用戒煙藥物時(shí)是否感到不舒服或有副作用？1）沒(méi)有 2）有（在出現(xiàn)的副作用上畫(huà)圈）皮膚1搔癢2紅斑3開(kāi)裂4過(guò)敏性的反應(yīng)1惡心2嘔吐3腹瀉4便秘消化系統(tǒng)5腸胃氣脹6腹痛7 口干8異常的口水分泌 或味道9打呃10消化不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)1睡眠失調(diào)2頭痛3頭暈心臟1心悸（心慌）2胸部痛楚口腔1瓠痛（腮幫痛2 口腔

29、及喉嚨u 部不適3 口腔疼痛4牙齒問(wèn)題呼吸系統(tǒng)1咳嗽2呼吸困難3鼻炎其他：請(qǐng)注明： B14）你對(duì)我們的戒煙服務(wù)有沒(méi)有其他意見(jiàn)或評(píng)價(jià)？1）沒(méi)有 2）有，請(qǐng)注明： B15）最近一個(gè)月內(nèi),你有沒(méi)有做過(guò)運(yùn)動(dòng)或體育活動(dòng)？1）有2）沒(méi)有（跳至B17）B16）最近一個(gè)月內(nèi),你最常做的是哪些運(yùn)動(dòng)，這個(gè)月內(nèi)共做過(guò)多少次？（每次至少30分鐘）1）球類(lèi)次 2）跑步次 3）體操次4）游泳次 5）其他（請(qǐng)注明）, 次 B17）在戒煙或減少吸煙后你的體重有沒(méi)有改變？1）有，增加大約公斤2）有，減少大約公斤3）沒(méi)有改變4）不知道體重：kg 身高：cm 血壓：mm Hg CO：ppm戻牛答孕：日期：年月日省編碼： 醫(yī)院名稱(chēng)：

30、病人姓名：電話(huà)：戒煙門(mén)診問(wèn)卷四（六個(gè)月隨訪）第一部分個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣 ai）最近一個(gè)月,你的身體健康情況如何？1）耳 好 3） 般 4）差 5）很差2）有，我已做出以下改變（可多選，是,u0n =否）： 1）完全沒(méi)有吸過(guò)任何卷煙口2)已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量口3）跟朋友談過(guò)吸煙的害處口4)跟配偶談過(guò)吸煙的害處口5）跟家人談過(guò)吸煙的害處口6)不再和吸煙的朋友交往口7）不容許其他人在我身旁吸煙口8)其他，請(qǐng)注明 A2）自從參加戒煙門(mén)診后,你的吸煙習(xí)慣有沒(méi)有改變?1）沒(méi)有，我的吸煙習(xí)慣沒(méi)有任何改變 A3）你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙情況滿(mǎn)意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙 狀況滿(mǎn)意嗎？）1）非常不滿(mǎn)

31、 2）不滿(mǎn)意 3）無(wú)所謂 4）滿(mǎn)意 5）非常滿(mǎn)意第二部分戒煙進(jìn)度1 bd這次戒煙你覺(jué)得困難有多大？1）沒(méi)有困難 2）少許困難 3）困難 4）非常困難 B2）在接受輔導(dǎo)的六個(gè)月內(nèi)，你吸過(guò)煙嗎（吸過(guò)一支或以上）？1）沒(méi)有（跳至B4）2）有跳至B4跳至B4 fi2a）在過(guò)去一個(gè)月中，你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3）沒(méi)有吸過(guò)->B2al你什么時(shí)候吸的最后一支煙？ 天前 fi2b）最近7天內(nèi)你吸過(guò)煙嗎（吸一支或以上）？1）有2）沒(méi)有，你在什么時(shí)候吸的最后一支煙？ B2bl） 天前跳至B4 B2c）你打算從什么時(shí)候開(kāi)始朋曲齊選一 I答案）1）過(guò)去天已停止吸煙2

32、）考慮在未來(lái)30天內(nèi)開(kāi)始戒煙3）考慮在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始戒煙，但不是在30天內(nèi)4）不考慮在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始戒煙5）還沒(méi)有決定5 B2d）開(kāi)始戒煙后的六個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上?1）有 2）沒(méi)有（跳至B3）跳至B4B2e）你有多少次停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上？ 匚1次B2f）最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？ 口 天 B2g）開(kāi)始戒煙后的六個(gè)月內(nèi)，你有沒(méi)有連續(xù)吸煙一星期或以上？1）有 2）沒(méi)有B3）以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在乂開(kāi)始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大? 請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)原因中圈蚩它們影響程度。毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響B(tài)3a)工作1234B3b)精神壓力1234B3c)身體疲乏1234B3d)難以集中精神1234B3e)朋友壓力1234B3f)習(xí)慣1234B3g)體重增加1234B3h)煙癮1234B3i)其他：1234B4）過(guò)去六個(gè)月內(nèi),你有沒(méi)有經(jīng)歷下列癥狀？悄況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的情況:完全沒(méi)有 經(jīng)歷過(guò)輕微普通嚴(yán)重非常嚴(yán)重不適用 （未戒過(guò)煙）B4a)渴望吸煙123459B4