1、整理課件整理課件以肝病就診的以肝病就診的Wilson病的診斷病的診斷 整理課件整理課件Wilson 病病 Wilson病（病（ WD） ：又名肝豆狀核變性：又名肝豆狀核變性 是少數(shù)可以治療的遺傳代謝性疾病之一是少數(shù)可以治療的遺傳代謝性疾病之一 常染色體隱性遺傳，致病基因定位于常染色體隱性遺傳，致病基因定位于13q14.3 ,由于由于ATP7B基因變異致肝細胞內(nèi)銅沉積，并最基因變異致肝細胞內(nèi)銅沉積，并最終溢出到肝外組織如腦、角膜、腎臟以及皮膚終溢出到肝外組織如腦、角膜、腎臟以及皮膚關(guān)節(jié)等部位關(guān)節(jié)等部位 細胞水平銅超載細胞水平銅超載,不可逆性損傷細胞骨架蛋白等不可逆性損傷細胞骨架蛋白等致使細胞凋亡

2、，出現(xiàn)相應臨床癥狀致使細胞凋亡，出現(xiàn)相應臨床癥狀 整理課件整理課件十二指腸十二指腸,空腸空腸Simplified scheme of copper distribution in the bodyPhysiol Rev 87: 10111046, 20072-3mg/dDMT1Ctr1白蛋白整理課件整理課件Model of the proposed pathway and proteinsrelevant to copper metabolism in the human hepatocyteAnnu. Rev. Neurosci. 2007. 30:31737血清游離銅增加24小時尿銅增加銅

3、在全身各器官沉積血銅藍蛋白降低各種臨床表現(xiàn)整理課件整理課件臨床表現(xiàn)（1） 肝臟損害的癥狀： 食欲低下、腹脹、黃疸、腹水、下肢浮腫、出血、食道靜脈曲張 神經(jīng)系統(tǒng)以基底神經(jīng)節(jié)損害體征為主： 舞蹈癥、手足徐動癥、小腦性共濟失調(diào)，面部表情呆滯、瞬目減少、張口流涎、言語吶吃、吞咽困難整理課件整理課件臨床表現(xiàn)（2） 精神癥狀：精神分裂癥、記憶力衰退、智力下降、操作認知功能障礙； 眼：K-F環(huán)，葵花狀白內(nèi)障（少見）； 血液系統(tǒng)：血小板減少和白血球減少、自發(fā)性血管內(nèi)溶血（15%）； 腎： 蛋白尿、糖尿、低血鉀和腎小管酸中毒，腎功能不全 骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)軟化，佝僂病、肌肉無力及萎縮整理課件整理課件

4、整理課件整理課件臨床分期 期（肝銅蓄積期）：出生-5歲，無癥狀 期（肝銅釋放期）：5-10歲 期（急性肝損害期）：肝功異常及癥狀 期（腦銅蓄積期）：各種神經(jīng)精神癥狀 （錐體外系為主） 期（終末期） 未合理治療或治療無緩解肝臟受累首發(fā)常見肝臟受累首發(fā)常見 50%-80%整理課件整理課件上海兒科醫(yī)院上海兒科醫(yī)院19902006年年WD就診原因分析就診原因分析就診原因就診原因例數(shù)例數(shù)n=97構(gòu)成比（構(gòu)成比（%）肝病肝病7274.2 無癥狀無癥狀23 有癥狀有癥狀49精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀1515.5血尿血尿33.1急性溶血急性溶血33.1皮疹皮疹22.1關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛11.0突眼、多汗突眼、多汗11

5、.0中華肝臟病雜志，中華肝臟病雜志，2008男男60例；女例；女37例；年齡：歲例；年齡：歲整理課件整理課件上海兒科醫(yī)院上海兒科醫(yī)院19902006年年WD臨床表現(xiàn)分析臨床表現(xiàn)分析臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)例數(shù)例數(shù)(檢查數(shù)檢查數(shù))構(gòu)成比構(gòu)成比(%)肝臟異常肝臟異常97100精神神經(jīng)異常精神神經(jīng)異常4445.4K-F環(huán)環(huán)+63（95）66.3銅藍蛋白銅藍蛋白 91（94）96.8銅藍蛋白正常銅藍蛋白正常3（94）3.224h尿銅定量尿銅定量100ug25(37)67.624h尿銅定量尿銅定量40ug36(37)97.3中華肝臟病雜志，中華肝臟病雜志，2008整理課件整理課件典型典型WD的診斷的診斷 典型典

6、型三聯(lián)癥三聯(lián)癥：肝病、神經(jīng)系統(tǒng)異常、：肝病、神經(jīng)系統(tǒng)異常、K-F環(huán)陽性環(huán)陽性 實驗室檢查實驗室檢查：血清銅、銅藍蛋白、：血清銅、銅藍蛋白、24h尿銅、肝尿銅、肝功能異常功能異常 B超超：散布不規(guī)則短棒及條索狀強回聲、脾大：散布不規(guī)則短棒及條索狀強回聲、脾大 神經(jīng)電生理神經(jīng)電生理：腦電圖、多種誘發(fā)電位異常：腦電圖、多種誘發(fā)電位異常 骨骨X線檢查線檢查：骨質(zhì)疏松、退行性變、病理性骨折：骨質(zhì)疏松、退行性變、病理性骨折 頭顱頭顱CT：腦室、腦溝擴大，腦實質(zhì)密度改變：腦室、腦溝擴大，腦實質(zhì)密度改變 頭顱頭顱MRI： 灰白質(zhì)損害（灰白質(zhì)損害（T1低信號，低信號，T2高信號）高信號）腦灰質(zhì)、白質(zhì)及局灶性萎縮

7、腦灰質(zhì)、白質(zhì)及局灶性萎縮 基因基因序列檢測序列檢測整理課件整理課件頭顱CT及MRI表現(xiàn)整理課件整理課件診斷的挑戰(zhàn)診斷的挑戰(zhàn) 無癥狀或疾病早期患者（無典型神經(jīng)系統(tǒng)無癥狀或疾病早期患者（無典型神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、不伴角膜表現(xiàn)、不伴角膜K-F環(huán)）環(huán)） 部分血清銅藍蛋白正常者部分血清銅藍蛋白正常者 嬰幼兒嬰幼兒 急性肝功能衰竭時急性肝功能衰竭時整理課件整理課件以肝病癥狀首發(fā)表現(xiàn)以肝病癥狀首發(fā)表現(xiàn)-診斷指標診斷指標 銅代謝指標銅代謝指標 血清銅代謝指標：銅藍蛋白、血清銅、血清非血清銅代謝指標：銅藍蛋白、血清銅、血清非結(jié)合銅、同位素銅結(jié)合試驗結(jié)合銅、同位素銅結(jié)合試驗 尿液銅代謝指標：尿液銅代謝指標：24h尿銅定

8、量、青霉胺激發(fā)尿銅定量、青霉胺激發(fā)24h尿銅、晨尿銅鋅比值尿銅、晨尿銅鋅比值 肝銅檢測：肝銅定量、病理銅染色肝銅檢測：肝銅定量、病理銅染色 基因檢測：基因檢測：ATP7B基因突變基因突變整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-銅藍蛋白銅藍蛋白 主要有肝臟合成的急性相蛋白主要有肝臟合成的急性相蛋白 正常值的年齡區(qū)別正常值的年齡區(qū)別 6月以內(nèi)的小嬰兒生理量很低月以內(nèi)的小嬰兒生理量很低 6月齡之后快速上升月齡之后快速上升 23歲小孩往往比成人水平高，大約歲小孩往往比成人水平高，大約 WD患者一般以為診斷標準患者一般以為診斷標準 Cp是診斷的是診斷的強陽強陽性指標性指標 Chloe M. Mak

9、等以其他銅代謝指標等以其他銅代謝指標 結(jié)合基因檢測，對比濁法銅藍蛋白結(jié)合基因檢測，對比濁法銅藍蛋白 診斷價值重新評估診斷價值重新評估 Cp取值作為診斷指標取值作為診斷指標更合理更合理 整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-銅藍蛋白銅藍蛋白 輕度下降需結(jié)合其他指標輕度下降需結(jié)合其他指標 銅藍蛋白下降銅藍蛋白下降 各種原因所致的嚴重肝病，嚴重營養(yǎng)不良，腸道、腎各種原因所致的嚴重肝病，嚴重營養(yǎng)不良，腸道、腎 臟蛋白丟失臟蛋白丟失 Menkes ?。ú。╔連鎖）連鎖） 3號染色體異常的銅藍蛋白缺陷病號染色體異常的銅藍蛋白缺陷病 Cp正常不排除正常不排除WD 銅藍蛋白增高銅藍蛋白增高 急性炎癥相

10、急性炎癥相 以及高雌激素血癥等以及高雌激素血癥等整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-血清銅血清銅 血清中的銅血清中的銅90%存在于銅存在于銅藍蛋白中，故一般藍蛋白中，故一般WD患患者的血銅由于循環(huán)中銅藍者的血銅由于循環(huán)中銅藍蛋白的下降而下降，使蛋白的下降而下降，使Cp下降的因素都可以致血銅下降的因素都可以致血銅下降下降 血銅血銅12umol/L有意義有意義 血銅間接反應血銅間接反應Cp，意義與，意義與Cp類似，而又受非銅藍蛋類似，而又受非銅藍蛋白結(jié)合的銅水平的影響，白結(jié)合的銅水平的影響，故一般不作為診斷指標故一般不作為診斷指標WD組（百分比）組（百分比）其他肝病組（百其他肝病組（百分

11、比）分比）Cp 25/34(73.5%)5/46(10.9%)血清銅血清銅 25/34(73.5%)4/43(9.3%)Hepatology,2007,47:270-276整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-血清銅血清銅 WD患者伴有急性肝衰竭時患者伴有急性肝衰竭時 肝細胞大量壞死肝細胞大量壞死組織中銅釋放組織中銅釋放 血中非銅血中非銅藍蛋白結(jié)合的銅水平藍蛋白結(jié)合的銅水平 同期銅藍蛋白的合成同期銅藍蛋白的合成 血銅水平可以正常甚至血銅水平可以正常甚至高于正常高于正常 Jassica D. Korman等學者在等學者在急性肝衰竭急性肝衰竭患者中就用患者中就用血清銅檢測血清銅檢測WD組和

12、其他原因肝組和其他原因肝衰竭者，發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著性差異衰竭者，發(fā)現(xiàn)兩者存在顯著性差異(前者前者 )Hepatology,Oct 2008,Vol.48,1167-1174整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-離子銅離子銅 非銅藍蛋白結(jié)合的銅（離子銅）水平升高被推薦非銅藍蛋白結(jié)合的銅（離子銅）水平升高被推薦為診斷指標為診斷指標 該指標尚無直接測定方法該指標尚無直接測定方法 一般采用血銅一般采用血銅-銅藍蛋白所得值為該值銅藍蛋白所得值為該值 離子銅（離子銅（ug/dL）=血銅（血銅（ug/dL）-3*Cp（mg/dl） 正常人該值正常人該值25ug/dL有意義。有意義。 離子銅在急性肝功能

13、衰竭和慢性膽汁淤積以及銅離子銅在急性肝功能衰竭和慢性膽汁淤積以及銅攝入過多者中上升攝入過多者中上升 離子銅水平在離子銅水平在調(diào)整藥物劑量調(diào)整藥物劑量中的價值優(yōu)于診斷中的價值優(yōu)于診斷 治療后治療后25ug/dL預示控制理想預示控制理想 5ug/dL是長期治療后銅耗竭的指標是長期治療后銅耗竭的指標 Hepatology,Jun 2008,47:2089-2111整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-24h尿銅定量尿銅定量 24小時尿銅分泌反映的是血清離子銅水平小時尿銅分泌反映的是血清離子銅水平 收集標本過程中無銅污染、尿液收集完整收集標本過程中無銅污染、尿液收集完整提供有用的提供有用的診斷

14、信息診斷信息 正常人正常人24h尿銅定量尿銅定量100ug有診斷意義有診斷意義 WD雜合子往往在正常和雜合子往往在正常和100ug尿銅尿銅 與食物等因素相關(guān)，與食物等因素相關(guān)， 以以100ug為標準為標準:有有16-23% WD患者（兒童患者（兒童50%）陰）陰性性 英國學者以英國學者以25umol即即1600ug為陽性為陽性 英國學者英國學者31例例WD激發(fā)實驗陽性激發(fā)實驗陽性29例（例（93.5%），且），且24小時尿銅陰性者激發(fā)后都小時尿銅陰性者激發(fā)后都陽性；而對照組陽性；而對照組60例陽性例陽性4例，假陽性率僅例，假陽性率僅6.7% 青霉胺激發(fā)試驗可以提高尿銅的陽性率，青霉胺激發(fā)試驗可

15、以提高尿銅的陽性率，值得推廣值得推廣 Hepatology,1992,15:609- 615 整理課件整理課件整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-晨尿晨尿Cu/Zn比值比值 在在24h尿銅定量基礎(chǔ)上的較為簡便的標本留尿銅定量基礎(chǔ)上的較為簡便的標本留取方法取方法 銅鋅兩者的比值可以修正尿液因稀釋和濃銅鋅兩者的比值可以修正尿液因稀釋和濃縮所帶來的尿銅檢測值的波動縮所帶來的尿銅檢測值的波動 鋅在尿液中的排泄不受肝病種類的影響鋅在尿液中的排泄不受肝病種類的影響 晨尿晨尿Cu/Zn比值與比值與24h尿銅兩者有良好的相尿銅兩者有良好的相關(guān)性關(guān)性整理課件整理課件晨尿晨尿Cu/Zn比值與比值與24h

16、尿銅的相關(guān)性尿銅的相關(guān)性比較比較 （）（）3.002.502.001.501.000.500.00Lg24hLg24h尿尿CuCu1.000.00-1.00-2.00LgLg晨晨尿尿CuZnCuZnR Sq Linear = 0.411整理課件整理課件WD組和非組和非WD組的各項指標對比組的各項指標對比變量變量組別組別中位數(shù)中位數(shù)Z Z值值P P值值晨尿晨尿Cu/ZnCu/Zn比值比值WDWD0.3700.370-6.502-6.5020.0000.000非非WDWD0.0510.05124h24h尿尿Cu/ZnCu/Zn比值比值WDWD0.3940.394-6.020-6.0200.0000

17、.000非非WDWD0.0610.06124h24h尿銅定量尿銅定量WDWD87.187.1-6.208-6.2080.0000.000非非WDWD24.224.224h24h尿鋅尿鋅WDWD398.7398.7-2.10-2.100.8340.834非非WDWD358.9358.9整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-晨尿晨尿Cu/Zn比值比值方法方法Cutoff點點敏感度敏感度(%)特異性特異性(%)晨尿晨尿Cu/Zn比值比值0.190.979.70.1786.492.20.281.895.324h尿尿Cu/Zn比值比值0.190.976.60.1286.485.90.263.69

18、3.724h尿銅定尿銅定量量50.890.993.710050.096.9整理課件整理課件重要銅代謝指標重要銅代謝指標-肝銅肝銅 正常人每克烘干肝細胞含銅量不超過正常人每克烘干肝細胞含銅量不超過50ug WD患者患者250ug，雜合子，雜合子50-250ug，長期膽汁瘀，長期膽汁瘀積，銅中毒者中銅干重可升高積，銅中毒者中銅干重可升高 肝實質(zhì)銅量測定不僅是一個損傷性操作，費用高肝實質(zhì)銅量測定不僅是一個損傷性操作，費用高；而且需要標本量高至少克肝穿標本，即；而且需要標本量高至少克肝穿標本，即1cm以以上標本提供相關(guān)分析上標本提供相關(guān)分析 銅在肝內(nèi)的分布不均勻，波動范圍很大。結(jié)節(jié)性銅在肝內(nèi)的分布不均

19、勻，波動范圍很大。結(jié)節(jié)性硬化患者中，結(jié)節(jié)內(nèi)銅缺失，而結(jié)節(jié)邊緣富含銅硬化患者中，結(jié)節(jié)內(nèi)銅缺失，而結(jié)節(jié)邊緣富含銅，所以采樣誤差大，使得結(jié)果不可信，所以采樣誤差大，使得結(jié)果不可信 早期肝穿病理缺乏特異性改變，銅特異染色只有早期肝穿病理缺乏特異性改變，銅特異染色只有在大量堆積時才陽性，而且很容在大量堆積時才陽性，而且很容易易出現(xiàn)出現(xiàn)假陽性假陽性 整理課件整理課件10X20,光鏡，紅氨酸染色整理課件整理課件幾個重要的銅代謝指標幾個重要的銅代謝指標-10X40,光鏡，紅氨酸染色整理課件整理課件基因診斷 WD基因診斷的陽性率70%-80% ?；螂[性遺傳，ATP7B基因突變 中國人ATP7B基因位點的突變8

20、、13、12號外顯子 ATP7B基因突變位點篩查整理課件整理課件急性肝功能衰竭時急性肝功能衰竭時WD的診斷指標的診斷指標指標指標WD組組n=16非非WD組組n=124P值值敏感度敏感度(%)特異性特異性(%)ROC下下面積面積比濁法比濁法Cp18.722.90.221840.6氧化酶氧化酶Cp22.730.90.0256630.7AKP/TB（4）0.520.10.00194960.98AST/ALT（2.2）7.51.00.00194860.98AKP/TB+AST/ALT100100Hepatology,Oct 2008,Vol.48,1167-1174整理課件整理課件急性肝功能衰竭時急性肝功能衰竭時WD的診斷的診斷 銅藍蛋白不能作為銅藍蛋白不能作為WD的診斷指標的診斷指標 有用的診斷指標有用的診斷指標 堿性磷酸酶和總膽紅素比值堿性磷酸酶和總膽紅素比值4 有一定鑒別診斷意義有一定鑒別診斷意義 血紅蛋白值血紅蛋白值 血清銅血清銅 兩組