1、條形碼團(tuán)險(xiǎn)被保險(xiǎn)人告知聲明書投保團(tuán)體名稱： 投保書印刷號(hào)：個(gè)人信息告知姓名性別男 女婚姻未婚 已婚 其他_國(guó)籍中國(guó)大陸 港澳臺(tái)人士 外籍人士出生日期年月日職業(yè) 職業(yè)代碼證件類型身份證 護(hù)照 其他_號(hào)碼一般情況告知1. 您目前年收入_萬(wàn)元，主要來(lái)源為:薪資 營(yíng)業(yè)收入 房屋出租 證券投資 銀行利息 其他_2. 目前您醫(yī)療費(fèi)用支付方式 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 自費(fèi) 其他_3. 您目前是否有正在生效的商業(yè)人身險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)、重大疾病險(xiǎn)、意外險(xiǎn)或壽險(xiǎn)）產(chǎn)品？ 是 否 （如“是”，請(qǐng)?jiān)谙聶谠敿?xì)說(shuō)明）公司_險(xiǎn)種_保額/檔次_起止時(shí)間_ 公司_險(xiǎn)種_保額/檔次_起止時(shí)間_ 公司_險(xiǎn)種_保額/檔次_起止時(shí)間_

2、公司_險(xiǎn)種_保額/檔次_起止時(shí)間_4. 過(guò)去三年內(nèi)，有無(wú)因人身險(xiǎn)事宜被商業(yè)保險(xiǎn)公司拒保、延期、加費(fèi)、免責(zé)的投保經(jīng)歷或向保險(xiǎn)公司提出過(guò)理賠申請(qǐng)？ 是 否時(shí)間_事由_ _結(jié)果_時(shí)間_事由_ _結(jié)果_健康狀況告知身高_(dá)厘米(cm體重_千克(Kg5. 是 否您是否目前或曾經(jīng)有吸煙習(xí)慣？ 如是，請(qǐng)回答目前（是 否）吸煙 每日吸煙量_支吸煙持續(xù)時(shí)間_年6. 是 否您是否目前或曾經(jīng)有飲酒習(xí)慣？ 如是，請(qǐng)回答目前（是 否）飲酒種類 量 ml/周時(shí)間 年7. 是 否您在過(guò)去五年內(nèi)有無(wú)進(jìn)行危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或不良嗜好？15.是 否您在最近三個(gè)月中是否有發(fā)熱、疼痛、大小便異?；蛘咂渌贿m癥狀？8. 是 否您過(guò)去五年內(nèi)是否曾住

3、院檢查或治療（包括療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)）？16.是 否您是否接受過(guò)HIV（艾滋病）病毒檢測(cè)并為陽(yáng)性？9. 是 否您過(guò)去五年內(nèi)是否做過(guò)手術(shù)（包括門診手術(shù)）？17.是 否您是否有其他以上未提及的疾病、殘疾及器官缺失或功能不全？10.是 否您過(guò)去五年內(nèi)是否接受過(guò)心理或藥物成癮性治療? 11.是 否您在過(guò)去三年內(nèi)是否因疾病而持續(xù)治療超過(guò)2周？18.是 否(2周歲以下兒童回答 出生體重_公斤是否有新生兒窒息、產(chǎn)傷、先天性疾病、發(fā)育遲緩等？12.是 否最近一年內(nèi)您是否參加身體檢查并發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常？ 13.是 否您目前或過(guò)去三月內(nèi)是否使用過(guò)藥物？ 19.是 否(女性回答是否懷孕？ 如您目前懷孕，請(qǐng)告知懷孕_月14.是 否您過(guò)去三個(gè)月內(nèi)是否有過(guò)醫(yī)院門診檢查或治療？在719問(wèn)題中如有回答“是”的，請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明并詳細(xì)告知針對(duì)問(wèn)題疾病、體檢、診斷結(jié)果、藥品、癥狀、嗜好、殘疾或其他治療、不適或其他情況證明機(jī)構(gòu)或醫(yī)生目前情況或結(jié)果能否提供相關(guān)證明開始時(shí)間結(jié)束時(shí)間有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有 無(wú)有