1、新鮮Pilon骨折的手術(shù)治療              作者：冼偉，蔣衛(wèi)平，韋冰丹，阮慧光，甘坤寧   摘要：目的  探討Pilon骨折的手術(shù)治療方法。方法  對23 例新鮮有移位的Pilon骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對開放骨折期閉合創(chuàng)面或期行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。結(jié)果  23 例隨訪520個月，平均13個月。解剖復(fù)位20 例，3 例向內(nèi)成角畸形5°20°，4 例出現(xiàn)骨不連，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨折感染。按踝關(guān)節(jié)Mazu

2、r功能評定，優(yōu)18 例，良3 例，可2 例。結(jié)論  切開復(fù)位內(nèi)固定治療新鮮有移位的Pilon骨折能獲得較滿意的骨折復(fù)位和臨床療效。   關(guān)鍵詞：Pilon骨折；脛骨下端骨折；治療   Pilon骨折是指涉及踝關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端壓縮或爆裂骨折，由于骨折復(fù)位、固定困難，臨床治療較為棘手。自2000年起采用切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療新鮮有移位的Pilon骨折23 例，療效滿意，現(xiàn)將治療及隨訪結(jié)果報告如下。   1  臨床資料   1.1  一般資料  本組共23 例，男15 例，女8 例

3、；年齡1756 歲，平均32 歲。致傷原因：墜落傷6 例，交通事故傷14 例，重物砸傷3 例。閉合損傷13 例，開放損傷10 例。受傷至手術(shù)時間為17 d。   1.2  分類  按Ruedi和Allgower1分類方法，型：裂紋骨折，關(guān)節(jié)面無明顯移位，本組無此型骨折；型：關(guān)節(jié)面骨折明顯移位，無粉碎，本組有16 例；型：關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，并有明顯移位，本組有7 例。傷口按Gustilo2分類，類3 例，類5 例，a類1 例，b類1 例。23 例均合并有腓骨骨折。   1.3  手術(shù)方法  手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行。

4、開放性骨折按常規(guī)進(jìn)行徹底清創(chuàng)，采用切開復(fù)位，先取腓側(cè)縱切口，顯露腓骨骨折端，直視下復(fù)位骨折，以1/3管狀鋼板或克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，恢復(fù)小腿正常長度。根據(jù)骨折情況，取脛骨下段前內(nèi)或內(nèi)側(cè)切口，在內(nèi)踝上方充分暴露脛骨下段骨折及踝關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，直視下進(jìn)行骨折整復(fù)。先將較大的骨折塊復(fù)位并用克氏針臨時固定，直視下將關(guān)節(jié)面復(fù)位，或用骨鑿插入將移位的關(guān)節(jié)面連同部分松質(zhì)骨一起向下整體撬拔整復(fù)，也可以在術(shù)中將克氏針臨時穿過跟骨予跟骨牽引，恢復(fù)脛骨的長度，骨折間接復(fù)位后，再將關(guān)節(jié)面復(fù)位。經(jīng)X線透視證實骨折對位滿意后，取自身髂骨松質(zhì)骨充分填塞撬拔后留下的空腔，并用克氏針或螺釘將骨塊固定。選用合適的三葉形鋼板(先行預(yù)

5、彎塑形)或解剖型鋼板固定脛骨內(nèi)側(cè)，可起到支撐脛骨的作用，最后用松質(zhì)骨拉力螺釘固定脛骨下段。骨折近端一般至少需固定3枚螺釘。復(fù)位固定過程中常規(guī)要C臂X線機(jī)透視，以證實關(guān)節(jié)面平整及內(nèi)固定未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。閉合骨折根據(jù)皮膚軟組織損傷及腫脹程度決定是否期閉合傷口或期縫合。開放骨折進(jìn)行徹底清創(chuàng)，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，將壞死皮膚、軟組織切除，類傷口或部分類傷口期閉合；損傷污染嚴(yán)重或有皮膚、軟組織缺損的類傷口和類傷口則開放創(chuàng)面或用鄰近肌肉組織覆蓋，期行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)或植皮術(shù)。術(shù)后給予抬高患肢。如固定牢固，術(shù)后可不用外固定，3 d后即開始行主、被動踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。13 例閉合骨折中有4 例脛骨內(nèi)側(cè)皮膚挫傷有壞死傾向，切除

6、無血運皮瓣后減張縫合脛前切口；其余9 例均能直接閉合切口。10 例開放骨折經(jīng)徹底清創(chuàng)后均有不同程度皮膚、軟組織壞死或缺損，3 例行減張縫合，4 例行鄰近轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面，2 例行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，1 例行創(chuàng)面植皮術(shù)。6 例行三葉形鋼板固定，17 例行解剖型鋼板固定。23 例中有10 例對骨缺損進(jìn)行了植骨，19 例對腓骨骨折進(jìn)行了內(nèi)固定。   1.4  結(jié)果  本組23 例患者，隨訪520個月，平均13個月。術(shù)后23 d復(fù)查X片，23 例中達(dá)解剖復(fù)位20 例。有3 例向內(nèi)成角5°20°，其中2 例因骨折端粉碎嚴(yán)重，術(shù)后6個月重新

7、切開復(fù)位，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨感染。19 例術(shù)后410個月骨折完全愈合，平均7個月。有4 例出現(xiàn)骨不連，經(jīng)重新手術(shù)植骨后愈合。參照Mazur3制定的踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：8792分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可：6586分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：小于65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。本組23 例中，優(yōu)18 例，良3 例，可2 例。    2  討   論   2.1&#

8、160; 損傷機(jī)制  Pilon骨折，是指脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的壓縮性或爆裂性骨折。Bartlrtt等(1999)認(rèn)為，Pilon骨折的特征是：a)涉及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，有不同程度的嵌插；b)呈粉碎、不穩(wěn)定性，有關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)面不平；c)可涉及內(nèi)、外、后踝骨折；d)7585可伴有腓骨骨折4。Pilon骨折有兩種不同的損傷機(jī)制：a)跌傷或扭傷造成脛骨遠(yuǎn)端低能量旋轉(zhuǎn)而骨折；b)墜落傷或交通傷使距骨對脛骨遠(yuǎn)端施以軸向擠壓力，致使關(guān)節(jié)面及干骺端形成高能量爆裂骨折。據(jù)文獻(xiàn)報道，Pilon骨折占下肢骨折的1105。Ruedi6報道，用手術(shù)方法治療75 例Pilon骨折，優(yōu)良率為75

9、，但50為低能量損傷。Teen和Wiss7報道，型骨折滿意率僅為40，感染率為37。因此，術(shù)前應(yīng)充分了解病情，利用分型方法對骨折及軟組織損傷進(jìn)行全面評估，才能更好地選擇合適的治療方案。本組23 例Pilon骨折采用切開復(fù)位固定的方法而獲得了滿意的效果，優(yōu)良率為90。            2.2  治療方法的選擇  目前的觀點是非手術(shù)治療(石膏固定與跟骨牽引)僅適用于無移位的Pilon骨折和無法復(fù)位的粉碎骨折(為融合術(shù)的前期準(zhǔn)備)，對于有移位的Pilon骨折則采用切開復(fù)位固定

10、的方法。Ruedi6提出Pilon骨折內(nèi)固定原則，其步驟主要包括：a)恢復(fù)腓骨的長度；b)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；c)干骺端骨缺損行骨移植術(shù)；d)脛骨內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定8。對腓骨骨折的固定目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線，并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位，同時恢復(fù)腓骨長度后下脛腓關(guān)節(jié)分離可自行復(fù)位。因此，腓骨骨折的整復(fù)非常重要。我們對腓骨骨折均采用1/3管狀鋼板或克氏針內(nèi)固定。脛骨關(guān)節(jié)面的解剖重建意義重大，良好的關(guān)節(jié)面重建可大大減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。由于脛骨干骺端的壓縮或粉碎骨折，往往造成關(guān)節(jié)面的復(fù)位困難。因此，隨著腓骨長度的首先恢復(fù)，在脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位過程中要充分利用距骨的模板作用，將塌陷的關(guān)節(jié)

11、面撬起。關(guān)節(jié)面的復(fù)位從外向內(nèi)，從后向前的順序進(jìn)行。脛骨關(guān)節(jié)面撬拔整復(fù)后留下的空腔或干骺端骨缺損用自體松質(zhì)骨或異體松質(zhì)骨充填，填塞時必須充分、均勻，防止固定后脛距關(guān)節(jié)面發(fā)生再塌陷。應(yīng)根據(jù)軟組織條件、骨折類型及術(shù)中情況選擇不同的固定方式，我們多采用三葉形鋼板或解剖型鋼板固定。對軟組織損傷較大的則用外固定支架和松質(zhì)骨拉力螺釘固定，使解剖復(fù)位后的骨折部成為一個堅固的整體，可抵抗手術(shù)后早期活動作用于骨折端的應(yīng)力，保證在早期功能鍛煉時不發(fā)生骨折移位，并減少植骨后脛骨高度的丟失。在23 例手術(shù)中，有15 例采用May解剖鋼板固定。由于其設(shè)計特點適合于所有類型Pilon骨折固定需要，而且鋼板遠(yuǎn)端品字型松質(zhì)骨拉

12、力螺釘對骨折遠(yuǎn)端能起到堅強(qiáng)的固定作用，因此術(shù)后第2天即可鼓勵患者活動踝關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬及延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。   2.3  并發(fā)癥的預(yù)防  回顧性的臨床研究發(fā)現(xiàn)，骨折類型和周圍軟組織損傷的程度是影響Pilon骨折遠(yuǎn)期療效最重要的兩大因素9。另有研究表明，在晚期并發(fā)癥中，Pilon骨折的骨折不愈合率達(dá)18，延遲愈合率高達(dá)42，Pilon骨折晚期創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為5410。如何預(yù)防這些并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期療效是目前值得研究的問題。a)手術(shù)時機(jī)：對閉合骨折手術(shù)時機(jī)的選擇存在不同意見，有人主張急診手術(shù)，亦有主張傷后12周后手術(shù)為佳。我們認(rèn)為，局部腫脹較輕的Pi

13、lon骨折可于受傷后立即手術(shù)，局部明顯腫脹、皮膚有張力水皰形成和肌肉軟組織挫傷的閉合骨折，在沒有骨筋膜室綜合征的情況下應(yīng)延遲手術(shù)，以免軟組織損傷加重?？上刃信R時外固定，待軟組織損傷愈合，腫脹消退后57 d再行手術(shù)；b)開放骨折：開放骨折經(jīng)徹底清創(chuàng)后均有不同程度的皮膚、軟組織缺損，可采用減張縫合、肌瓣覆蓋創(chuàng)面期植皮術(shù)或帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)閉合傷口；c)成角畸形：Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)端干骺端粉碎骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面產(chǎn)生不同程度的碎裂，往往局部有嚴(yán)重的骨組織丟失。同時由于局部軟組織條件差，常合并嚴(yán)重軟組織損傷。術(shù)中復(fù)位不良、對骨缺損植骨不充分、過早負(fù)重等因素使Pilon骨折不愈合和延遲愈合率非常高。同時

14、由于骨缺損嚴(yán)重，影響骨折愈合，最終導(dǎo)致內(nèi)翻畸形和短縮。本組僅有10 例行一期植骨，其他13 例有3 例出現(xiàn)向內(nèi)成角畸形，采用二期截骨、充分植骨牢固內(nèi)固定治療此類病人，最大限度地恢復(fù)了踝關(guān)節(jié)功能，取得了非常理想效果；d)功能鍛煉：Pilon骨折主要損傷發(fā)生于脛骨下端松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)面，不能早期負(fù)重。但早期功能鍛煉是Pilon骨折取得較好療效的重要輔助方法，術(shù)后23 d應(yīng)立即指導(dǎo)患者行主被動踝關(guān)節(jié)功能活動，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性病變的發(fā)生。    參考文獻(xiàn)：   1   Ruedi TP，Allgower M.Fractur

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