1、2017年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理1. 在職職工及用人單位按月應繳納多少職工醫(yī)療保險費？類別有單位人員靈活就業(yè)人員職工醫(yī)療保險單位個人10%(每年公布的社會保險繳費基數(shù))8%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實際工資）醫(yī)療救助每人每月5元（所有參保人員，包括退休/退職人員）2. 個人帳戶如何劃撥？劃撥時間：在職人員按月繳費到賬后劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預劃撥個人帳戶劃撥比例未退休(職)35周歲及以下的職工，本人繳費基數(shù)的2.9%36-45周歲的職工，本人繳費基數(shù)的3.4%46周歲-退休（職）前的職工，本人繳費基數(shù)的4.2%退休

2、(職)社會化發(fā)放的退休（職）人員，按劃撥上月的本人符合規(guī)定的基本養(yǎng)老金（生活費）或基本退休費的5%劃入建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月的本人符合規(guī)定的基本養(yǎng)老金（生活費）或基本退休費的6%劃入70周歲及以下全年劃撥個人賬戶不滿540元按540元劃撥，71周歲以上的全年劃撥個人賬戶不滿600元按600元劃撥3.個人賬戶如何使用？個人賬戶1.支付藥品和診療項目等醫(yī)療費用2.結余金額超出1500元以上部分支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險費用支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險費用購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險3.本金和利息可以結轉使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇門診待遇享受整體

3、原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費用按相關政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。1.普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金對參保人員在一個自然年度內(nèi)，超過起付標準但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。具體標準見下表：人員類別起付標準（元）最高限額（元）支付比例首診機構轉診機構在職1500350070%50%退休4500建國前參加革命工作的老工人5500如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務機構、公立一級醫(yī)療機構就診，直接刷卡享受。轉診：由首診醫(yī)療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。?？崎T診：三院傳染科、

4、一二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（?？崎T診）就診，直接享受，無需轉診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉診制度的限制。哪些門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌？答：（1）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；（2）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機構轉診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉診機構發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。2. 門

5、診慢性病藥費補助參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內(nèi)有效，次年重新計算。如何辦理享受門診慢性病藥費補助？參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料）,至社會保障服務中心1樓5-6號窗口進行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡打印準入表并簽字確認，根據(jù)指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學體檢, 體檢時接受人臉識別系統(tǒng)監(jiān)督。體檢結果經(jīng)醫(yī)學專家認定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費

6、補助。關于門診慢性病高血壓（、期）、糖尿病6個月病史要求的特別提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管?？疲ǜ哐獕海?nèi)分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)就診至少6個月，期間應遵醫(yī)囑做相關的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細記錄慢性病治療過程。門診慢性病種支付比例支付限額（元/年）社區(qū)其他定點單位未退休（退職） 退休（退職）1.高血壓（、期）75%70%80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種240029008.

7、兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）120015003. 門診特定診療項目補助在定點醫(yī)療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。診療項目支付比例體外沖擊波碎石醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%高壓氧治療經(jīng)血管介入診療X線計算機體層(CT)掃描醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查4. 門診特定病種補助門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。門診特定病種支付比例最高限額定點單位使用范圍重癥精神?。ň穹至寻Y、偏執(zhí)性精

8、神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙90%200元/月102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進三院白內(nèi)障（超聲乳化加人工晶體植入術）3000元/次設有眼科并具備手術條件的定點醫(yī)院丙型肝炎3200元/月三院如何辦理享受門診特定病種補助？重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、常州市居民醫(yī)療保險證或社會保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或者武進三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡到三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按

9、規(guī)定享受補助。5. 門診大病補助一個年度內(nèi)，在選定的定點醫(yī)療機構，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。門診大病病種起付線支付比例最高限額（元）1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費800元/年在職90%， 退休95%， 建國前參加革命工作的老工人96%2.器官移植后抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費術后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬3.惡性腫瘤放、化療費4.血友病藥費80005.再生障礙性貧血藥費15000如何辦理享受門診大病補助？患以上病種的參保人員，經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構確診需要在門診進行治療的，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領取并按規(guī)定填寫常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基

10、本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表，定點醫(yī)療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，參保人員在選定定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇一個結算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標準后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會保障卡刷卡就醫(yī)。險種起付標準支付比例（*退休人員為標準的80%）次數(shù)醫(yī)院等級三級二級一級基本醫(yī)療保險第一次*1000700500在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%第二次*600500400第三次*240200160第四次起及以后0醫(yī)療救助醫(yī)保范圍內(nèi)費用累計15萬元95%（建國前參加革命

11、工作老工人98%） 情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。四、職工醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。 五、目前職工基本醫(yī)療保險其它待遇政策（一）靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費用補助待遇參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費用前12個月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費用待遇，具體見下表。 支付標準產(chǎn)前檢查1000元住院分娩期間的費用一、二級醫(yī)療機構符合規(guī)定的費用基金全額承擔三級醫(yī)療機構

12、符合規(guī)定的費用4200元以內(nèi)，基金全額承擔，以上部分基金承擔90%生育流引產(chǎn)符合規(guī)定的費用基金全額承擔（異地：在定額范圍內(nèi)按實報銷）（二）“大病保險”待遇大病保險主要保障參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費用， 補償范圍起付標準（元）基金支付比例最高限額結算方式符合甲、乙類醫(yī)療費用特殊醫(yī)用材料單價4萬以內(nèi)床位費最高限價以內(nèi)200002萬-5萬 50%無超過起付標準即時刷卡享受5萬-10萬 60%10萬以上 70%未按分級診療規(guī)定辦理轉院手續(xù)而發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費用，按上述標準的50%納入大病保險保障范圍。（三）“特藥補助”待遇

13、保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質的責任醫(yī)師審批認定后，按規(guī)定使用特藥時，可享受醫(yī)保補償。疾病特藥醫(yī)院基金支付比例HER2陽性乳腺癌赫賽汀常州一院、二院、四院、溧陽人民醫(yī)院按省統(tǒng)一醫(yī)保結算價格（低于省統(tǒng)一結算價的按實際價格），基金支付75%慢性髓性白血病格列衛(wèi)、達希納、格尼可、昕維常州一院、二院、三院、武進人民醫(yī)院胃腸道間質瘤格列衛(wèi)常州一院、二院、四院如何辦理享受特藥補助？參保人員持身份證、社會保障卡、相關病歷資料到選定的定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦申請，經(jīng)責任醫(yī)師填寫江蘇省醫(yī)療保險特藥使用申請表、醫(yī)保辦確認蓋章后，到市社保中心一樓5-6號窗口辦理江蘇省醫(yī)療保險特藥待遇證。參保人員持證及特藥

14、責任醫(yī)師開具的處方到特藥定點零售藥店（醫(yī)藥商場）購藥。（四）職工醫(yī)保困難群眾救助職工醫(yī)保救助對象按照普通門診統(tǒng)籌首診轉診制度，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付規(guī)定的醫(yī)療費用，在按基本醫(yī)療保險規(guī)定結付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標準給予醫(yī)療救助。人群機構支付比例最高限額結算方式困難群眾救助門診市本級基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策涉及的市內(nèi)定點醫(yī)療機構享受職工醫(yī)保待遇后，按80%救助500直接刷卡結算大病門診/住院市本級基本醫(yī)療保險市內(nèi)定點住院醫(yī)療機構起付線費用全額救助后再按80%給予救助5萬元（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇 患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站

15、核準不能享受血站免費用血，或者超出免費用血額度的，按照自付40%的比例將規(guī)定的用血項目納入醫(yī)保范圍。如何辦理手續(xù)？患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認后，攜帶病歷、身份證復印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)。六、市外就醫(yī)（一）市外轉院轉診1.市外轉院轉診如何辦理？辦理市外轉院轉診手續(xù)應先向我市具有市外轉院權限的三級醫(yī)療機構申請，經(jīng)審批同意后再到市社保中心一樓備案。2.市外轉院轉診如何報銷？參保人員至辦理市外轉院轉診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進行報銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標準的基礎上降低10個百分點。（二）

16、異地就醫(yī)1什么人可以申請異地就醫(yī)？ 單位中長期（6個月以上）駐外工作的在職參保人員及長期在外地居?。?個月以上）退休（退職）參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。 2如何申請異地就醫(yī)？申請辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請，退休（退職）人員由本人提出申請，到市社保中心一樓辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或居住證（3）社會保障卡；（4）在職人員需提供單位派駐異地工作的證明；（5）代辦需同時提供代辦人身份證，并填寫常州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記表（一式兩份），選擇實際居住地3家醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診。3如何申請省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時刷卡結算？參保人員申請時憑上款資料

17、并填寫常州市基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算登記表，提交至市醫(yī)保經(jīng)辦機構，市醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后將相關信息上傳至醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算平臺；參保人員憑常州市基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算登記表和本人身份證，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理領取就醫(yī)地醫(yī)療保險卡或社會保障卡手續(xù)（省社會保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡）；參保人員持卡到就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結算定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)刷卡就醫(yī)。4異地就醫(yī)有哪些注意事項?異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個月，即6個月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、住院、門診大病除外）不予報銷補助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其

18、社會保障卡在本市醫(yī)保定點單位的使用功能予以自動封鎖（常州大市范圍內(nèi)除外）。5長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結算嗎？ 在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院等已開通常州醫(yī)保的定點單位，可以直接刷卡就醫(yī)。6辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費如何處理？ 已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費可以在常州社保中心醫(yī)療費用報銷窗口審核報銷，也可以在上海黃浦區(qū)醫(yī)療保險事務中心報銷，地址：上海市黃浦區(qū)魯班路390號，電話7辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費如何報銷？ 請于工作日至社保中心等候審核，報銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）社會保障卡；（3）有效發(fā)票原件；（4）醫(yī)療費用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄；（6）參保人員本人銀聯(lián)借記卡。8異地就醫(yī)人員如何申請門診特定病、門診大病？已辦理異地就醫(yī)人員可以持具有相關疾病的有效病歷資