1、編號：(X) XXX 年 月 日信息安全等級保護測評機構(gòu)申請表單位名稱：單位地址：申請日期：國家信息安全等級保護工作協(xié)調(diào)小組辦公室制填表說明：（封皮背面）1、申請表編號“（ X） XXX 年 月 日”由受理申請 單位填寫，其中（X）是各地行政區(qū)劃簡稱，XXX是申請表編 號。2、申請表各項內(nèi)容應如實填寫，文字表述明確。3、申請表簽字蓋章方為有效。應由申請單位法定代表 人簽字；委托代表人簽字的，應出具有效的委托書。4、申請表中“單位類型”應按照單位營業(yè)執(zhí)照填寫。5、如所填內(nèi)容超出表格時，可添加附頁。6、申請單位人員基本情況表每人填寫一份。7、申請表一式二份。申請單位基本情況表單位名稱單位地址法定代

2、表人手機辦公電話單位負責人手機辦公電話單位聯(lián)系人手機辦公電話電子郵箱注冊資本單位類型員工總數(shù)管理人員數(shù)技術人員數(shù)測評機構(gòu)應當具備的基本條件（請在符合的條件序號前內(nèi)打“ 2”） 1、在中國境內(nèi)注冊成立（港澳臺地區(qū)除外）； 2、由中國公民投資、中國法人投資或國家投資的企事業(yè)單位（港澳臺地區(qū)除外）； 3、產(chǎn)權(quán)關系明晰，注冊資金100萬元以上； 4、從事信息系統(tǒng)檢測評估相關工作兩年以上； 5、工作人員僅限于中華人民共和國境內(nèi)的中國公民，且無犯罪記錄； 6、具有滿足等級測評工作的專業(yè)技術人員和管理人員，測評技術人員不少于10人； 7、具備必要的辦公環(huán)境、設備、設施，使用的技術裝備、設施應當符合信 息安全

3、等級保護管理辦法對信息安全產(chǎn)品的要求； 8、具有完備的保密管理、項目管理、質(zhì)量管理、人員管理和培訓教育等安全 管理制度； 9、對國家安全、社會秩序、公共利益不構(gòu)成威脅。（按營業(yè)執(zhí)照填寫）（近年來從事信息系統(tǒng)檢測評估相關工作的業(yè)績，需要列舉已完成項目的范 例）設備設施配備情況厶4Bi 需保安全保密管理等制度情況、m 二S殳 申m 訕W W質(zhì) 0評 兌測 咅S 內(nèi)管 強密 為全況 安情（技術人才數(shù)量、層次、培訓、承擔重大課題、項目情況）（請在提供的材料序號前內(nèi)打“"”） 1、營業(yè)執(zhí)照復印件 2、法定代表人及股東身份證復印件 3、申請單位人員基本情況表（每人填寫一份） 4、股權(quán)（資本）結(jié)構(gòu)

4、說明 5、申請單位組織結(jié)構(gòu)表 6、相關資質(zhì)能力證書復印件我單位知悉信息安全等級保護測評機構(gòu)的責任義務，現(xiàn)申請 成為信息安全等級保護測評機構(gòu)，自愿服從并接受相關安全保密、 測評規(guī)范管理，并保證所提交的有關材料均真實有效。如有虛假, 本單位愿承擔一切后果及相關法律責任。其他特別聲明事項：法定代表人：（簽字） 申請單位：（蓋章） 年 月 日申請單位人員基本情況表名 姓別 性籍 國地 生 出歷 學 高 最碼 號 卡 綠扁 由扁 由務 職耒 由 子 電業(yè)務能力和專長直系親屬涉外關系教冃冃景（從大專填與）時間院校名稱專業(yè)方向見證人培訓經(jīng)歷時間培訓機構(gòu)名稱培訓項目證書名稱工作經(jīng)歷時間單位名稱職務職稱見證人所

5、提供附件7V 眄 “ ) 頸件書桁 亠心 印 證 、 軒復歷證 用證學認 附份高關 供身最相 井刀 、 、 、 在 12 3 請 口個人鄭重聲明管職實律 鍥等作真法 釵密工均嗽 擊安Mrm果 、申 關 人 全 后 E 価站和MJ 各¥:月 月 出求所成 簽蓋 驢業(yè) 服 范核此 個單年 瞳以意規(guī)審由 關 評 愿 準 的 擔 、yl. az * 1 浚求關本將 序要相于人 力的照關本 家面按受 , 國 方 若 接 段 十疋等哺愿劇 沛力并自有 人 匕匕 Ik n 厶冃 ，丿 女 本 術 范 本 ， 。 技規(guī)。效任 評理責有責安全保證承諾書等級測評工作是等級保護工作的重要組成部分，直接關 系信息系統(tǒng)安全，作為從事信息安全等級測評工作的機構(gòu)， 本單位及其人員知悉測評機構(gòu)的責任義務和工作規(guī)范，愿意 服從并接受各項安全保密管理，并承諾按照有關標準規(guī)范開 展等級測評工作，保證測評工作的客觀、公正、安全，如有 虛假或有違反測評管理規(guī)范的行為，本單位將承擔由此造成 的一切后果及相關的法律責任。法定代表人簽字：單位蓋章 :年