1、    犬大腦中動脈栓塞時動脈與靜脈溶栓治療的對比研究        【摘要】目的對比性探討尿激酶在犬大腦中動脈急性栓塞時動脈與靜脈溶栓治療的療效。方法建立犬自體血栓大腦中動脈栓塞(MCAO)模型，血管造影證實(shí)大腦中動脈（MCA）完全阻塞后3小時，經(jīng)MCA注射尿激酶或靜脈滴注尿激酶，監(jiān)測各時相點(diǎn)的靜脈凝血象變化，治療后96小時進(jìn)行病理學(xué)評定。結(jié)果動脈溶栓組的平均MCA系統(tǒng)殘留血栓重量極顯著低于對照組和靜脈溶栓組，動脈溶栓組的腦梗死容積亦小于其他兩組。結(jié)論犬急性缺血性腦卒中超早

2、期選擇性動脈溶栓治療療效可靠?！娟P(guān)鍵詞】腦缺血血栓溶解療法尿激酶疾病模型，動物 A compared study on efficacy of cerebral arterial and intra venous thrombolysis with urkinase for acute middle cerebral artery occlusion in dogsHE Mingli, WU Wenxiao, ZHOU Peijian.Department of Neurology, Dachuan Prefectural Hospital, Dachuan 635000【Abstract】O

3、bjectiveTo study the efficacy of cerebral arterial thombolysis and intravenous thombolysis with urokinase (UK) for acute cerebral ischemia. MethodsTo set up the model of middle cerebral artery occlusion (MCAO) with self-thombolus of dogs. UK was injected intra-arterially or intravenously when fully

4、MCAO was confirmed by selected artery angiograph with intubating inta-arteria femoralis. To determined the dynamic changes of coagulative apparents at different times. Last, the ischemic cerebral tissues were assessed 96 hours after thombolysis. ResultsThe mean MCA remaining thombolus weight in the

5、intra-arterial thombolysis group was significantly decreased in comparison with the control group (t=19.75, P<0.001) and in the intravenous group (t=16.72, P<0.001), respectively and the cerebral infarction volumes in the intra-arterial thombolysis group were significantly reduced than that of

6、 another two groups. ConclusionsThe cerebral arterial thrombolysis with UK has high efficacy of thombolysis. So it can be considered to be one of the best ways to treat acute ischemic stroke.【Key words】Cerebral ischemiaThrombolytic therapyUrokinaseDisease models, animal 近年來，當(dāng)急性腦梗死超早期靜脈溶栓療法取得滿意療效1后，人

7、們又將注意力轉(zhuǎn)向超早期選擇性動脈溶栓治療的研究領(lǐng)域。國內(nèi)已有多位作者對此進(jìn)行了初步臨床觀察，認(rèn)為動脈溶栓療效顯著2，3。然而，這些研究缺乏對比，無實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。我們獨(dú)創(chuàng)犬自體血栓大腦中動脈栓塞(middle cerebral artery occlusion, MCAO)模型，對尿激酶經(jīng)犬大腦中動脈（MCA）灌注與靜脈滴注兩種方法的影像學(xué)、組織學(xué)和凝血指標(biāo)變化進(jìn)行對比研究，為優(yōu)選溶栓劑的給藥途徑提供實(shí)驗(yàn)性理論依據(jù)。材料與方法1.動物來源與分組: 選擇四川健康犬36只，雌雄不限，體重1215 kg，隨機(jī)分為對照組(A組),動脈溶栓組(B組)和靜脈溶栓組(C組)，每組12只。2.MCAO模型的建立

8、: 自體血栓制備: 取實(shí)驗(yàn)犬頭臂靜脈血2 ml，置入平底離心管中加凝血酶50 U，快速混勻后，隨即吸入內(nèi)徑為0.8 mm、尖端外徑磨至能插入導(dǎo)管口、內(nèi)腔壁被液體石蠟潤滑后的玻璃試管中，自吸入口血液上升3 cm時，蠟封下端口，垂直保持于4。血塊完全凝固收縮后，自試管上端加滿生理鹽水，用盛有生理鹽水的注射器將血栓輕輕推出，使管內(nèi)保留1 cm的血栓，外置部分切去，4保存?zhèn)溆?。制造模型的方? 1戊巴比妥鈉(1030 mg/kg體重)靜脈麻醉。將犬仰臥固定于X線造影臺上，頸部備皮。消毒鋪巾后，行右頸總動脈穿刺插管(“小紅管”系列, 導(dǎo)管外徑1.2 mm,內(nèi)徑0.9 mm, 管長30 cm,內(nèi)腔容積42

9、 cm3)，在X線屏幕側(cè)斜位監(jiān)視下，將導(dǎo)管置入MCA水平段4。行MCA造影，以明確血管正常特征。將備好的血栓用生理鹽水注入右MCA。10分鐘后，造影證實(shí)右MCA完全栓塞。3.治療方法: MCAO后3小時，A組用生理鹽水50 ml，均分5次，每6分鐘1次彈丸樣注入右MCA；B組將尿激酶(1 000 U/kg體重)稀釋于生理鹽水50 ml中，按A組方法注入右MCA；C組將尿激酶(5 000 U/kg體重)稀釋于生理鹽水100 ml中，經(jīng)頭臂靜脈滴入，30分鐘滴完。4.凝血指標(biāo)檢查：各組于實(shí)驗(yàn)前和治療后24、48、72和96小時檢查出血時間、凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)。5.影像學(xué)評定： 溶栓

10、治療后96小時按前法行右MCA造影。對比分析每例 MCAO前、MCAO后10分鐘和治療后96小時的3次MCA造影片(動脈期)，評定血管再通情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全再通：MCA主干及其二、三級分支動脈無中斷及狹窄；（2）部分再通：MCA主干和（或）部分二、三級分支動脈中斷和（或）狹窄；（3）完全不通：MCA主干中斷，阻斷以下二、三級分支不顯影。6.腦組織處理：最后一次血管造影后，切斷雙側(cè)頸內(nèi)動、靜脈，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動脈低壓灌注生理鹽水500 ml，斷離頭顱，迅速分離出全腦，剝離右MCA主干及表層二、三級分支動脈，剖管觀察，并收取稱量全部殘留血栓。右大腦半球自額極向枕極作連續(xù)冠狀切片(片厚5 mm)

11、，將所有腦片置于鹽酸2，3，5-三苯基四氮唑(TTC)染液中染色(37)15分鐘。進(jìn)行觀察測量。蒼白區(qū)為梗死區(qū)5。按公式V=h×S1+S2+S3+.+Sn×0.75計算梗死灶體積(式中h為片厚，Sn為各切片截面積，0.75為斜坡校正系數(shù))。蒼白區(qū)內(nèi)若有條紋狀及點(diǎn)片狀紅染區(qū)，應(yīng)按具體形狀計數(shù)面積，并在總體積中減除。7.統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。結(jié)果一、血管再通情況血管大體標(biāo)本造影顯示，完全再通與部分再通的MCA主干和其二、三級血管均有多少不等的“蠶食狀”微血栓，以C組為多。完全不通的MCA主干內(nèi)均有完全阻塞血管的柱狀血栓，其遠(yuǎn)端分

12、布有少許殘余自溶的血液和少許血栓。造影顯示的血管再通情況見表1。表1MCA造影血管再通率比較（犬?dāng)?shù)，%）組別完全再通不完全再通完全不通A組0(0)3(25)9(75)B組6(50)4(33)2(16)C組3(25)5(41)4(33)注：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，各組間P均>0.05；每組12只犬二、平均MCA系統(tǒng)殘留血栓重量變化A、B、C三組的平均MCA系統(tǒng)殘留血栓重量分別為（530±64） mg、（134±21） mg和（367±28） mg，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，B組極顯著少于A組(t=19.75，P<0.01)和C組(t=16.72，P<0.001)，C組極

13、顯著少于A組(t=8.03, P<0.001)。三、腦梗死容積變化全組MCA完全阻塞16例，均見MCA分布腦區(qū)整塊梗死。完全再通與部分再通的20例均見MCA分布腦區(qū)有多少、大小不等的點(diǎn)片狀、條索狀梗死灶，集中分布在紋狀體區(qū)和皮層，C組尤為明顯。全組伴顱內(nèi)出血9例，均發(fā)生在大塊梗死腦區(qū)，其中A組4例，B組2例，C組3例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，三組間差異均無顯著意義(P>0.05)。A、B、C三組平均腦梗死容積分別為（135±27）cm3、（36±7）cm3和（63±15）cm3。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，B組極顯著低于A組(t=12.11, P<0.001)和C組(t

14、=5.29, P<0.001)，C組極顯著高于A組(t=7.89，P<0.001)。四、凝血指標(biāo)變化A、B、C三組凝血酶原時間和血小板計數(shù)值，各時相無顯著變化，表明尿激酶對凝血酶原時間和血小板功能及生成影響小。對出凝血時間的影響，三組中以C組最顯著，高峰期位于給藥后24小時。討論根據(jù)腦缺血治療時間窗理論，人類腦缺血發(fā)作6小時內(nèi)及時解除栓塞，恢復(fù)缺血區(qū)血供，或同時應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑，則缺血半暗帶內(nèi)的可逆性缺血組織可以逆轉(zhuǎn)6。目前，臨床上主要應(yīng)用尿激酶、組織纖溶酶原激活劑(t-PA)7及降纖酶等藥物，采用靜脈滴注1、頸動脈注射和選擇性動脈給藥2，3，療效報道不一，且易出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重副作

15、用，限制了其廣泛應(yīng)用。因此，如何提高溶栓療效，降低藥物副作用，仍是當(dāng)今溶栓治療研究的重大課題。本研究建立犬自體血栓MCAO模型，分3組對MCA內(nèi)注射生理鹽水、注射尿激酶和靜脈滴注尿激酶的療效及副作用進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，雖各組血管再通相應(yīng)數(shù)據(jù)間無顯著差異，但動脈溶栓組有顯著高于靜脈溶栓組的趨勢，靜脈溶栓組的平均MCA系統(tǒng)殘留血栓重量顯著少于對照組，動脈溶栓組極顯著少于對照組和靜脈溶栓組。同時，動脈溶栓組腦梗死容積亦顯著小于對照組和靜脈溶栓組。結(jié)果表明，動脈溶栓和靜脈溶栓的療效均顯著，尤以前者為佳。此結(jié)論支持多位學(xué)者的結(jié)論1-3，8。MCA解剖觀察證實(shí)，血管造影顯示完全再通與部分再通的MCA主干，特

16、別是其二、三級血管有數(shù)量不等、阻塞各異的血栓殘留，說明一次性給藥的作用有不同程度的不徹底性，尤以靜脈溶栓組突出。鑒于完全阻塞的MCA遠(yuǎn)端的二、三級血管內(nèi)的殘留血栓少見，排除了造影時注入血栓破碎后先阻塞MCA分支再阻塞MCA主干，造成多重栓塞的可能性。腦組織TTC染色發(fā)現(xiàn)，除完全不通形成大塊梗死外，其余犬腦的右MCA分布區(qū)均有大小、數(shù)量不等的多發(fā)性梗死灶，以靜脈溶栓組更甚，這可能與一次性靜脈給藥后藥物與血栓接觸時間短和藥物局部濃度低有關(guān)。然而，一次性溶栓治療的阻塞血管血栓殘留，導(dǎo)致多發(fā)性腦梗死的事實(shí)不僅發(fā)生在靜脈溶栓組，也發(fā)生在動脈溶栓組，說明這兩種方法均非理想，值得深入研究。本研究三組間腦出血

17、發(fā)生率無顯著差異,顱內(nèi)出血部位均位于梗死壞死區(qū),提示腦梗死，特別是巨大腦梗死并發(fā)顱內(nèi)出血與腦梗死本身有關(guān)，而與溶栓劑似無顯著關(guān)系，這與Lyden等9和Toni等10等的觀點(diǎn)一致。然而，尿激酶以其殊異性激活纖維蛋白溶酶原的作用，在溶解血栓的同時也有干擾全身凝血機(jī)制的副作用,并能在梗死壞死區(qū)的出血中起部分促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓組的出凝血時間于治療24小時顯著延長，正是這一副作用的表現(xiàn)，值得注意。作者單位：四川達(dá)川地區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科635000參考文獻(xiàn)1The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA S

18、troke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 1995, 333: 1581-1587.2單沙林，鄭加生，張紅，等.動脈溶栓治療急性腦梗死臨床觀察.中國神經(jīng)精神疾病雜志,1998,24:142-145.3徐泉，夏嘵，陳謀森，等.超選擇性動脈內(nèi)灌注尿激酶治療急性缺血性腦卒中臨床觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1997,10:177-179.4凌鋒，李鐵林，劉樹山,主編. 介入神經(jīng)放射學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1991.66-68.5Bederson JB, Pitts LH, Germano SM, et al. Evaluation of 2,3,4-triphenyltetrazolium chloride as a stain for detection and quautification of eperimental cerebral infarction in rats. Stroke,1986,17:1304-1308.6