1、1中篇中篇 辨證辨證辨證的方法：辨證的方法： 病因辨證 經絡辨證 氣血津液辨證 臟腑辨證 六經辨證 衛(wèi)氣營血辨證 三焦辨證 3 第五章第五章 八綱辨證八綱辨證 掌握八綱的概念。l 掌握掌握八綱各證的臨床表現和鑒別要點。l 掌握掌握八綱證候間的關系。l 熟悉熟悉八綱辨證的概念、意義和內容。l 熟悉熟悉八綱各證的定義、成因。l 了解了解半表半里證的概念、臨床表現。l 了解各綱證型的證候分析。7 （一）八綱辨證概念（一）八綱辨證概念 八綱：就是表、里、寒、熱、虛、實、八綱：就是表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領。陰、陽八個辨證的綱領。 八綱辨證：醫(yī)生通過對四診所獲得的各種八綱辨證：醫(yī)生通過

2、對四診所獲得的各種病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病情資料，運用八綱進行分析綜合，從而辨別病變病變位置的淺深位置的淺深，病情，病情性質的寒熱性質的寒熱，邪正斗爭邪正斗爭的盛衰的盛衰和病證和病證類別的陰陽類別的陰陽，以作為辨證綱領的，以作為辨證綱領的方法。方法。 n根據病位、病勢、病性及邪正力量 對比情況，八綱可歸納為四對綱領。 即： 表里辨證（病位、病勢） 寒熱辨證（病性） 虛實辨證（邪正力量對比） 陰陽辨證（前三者的綜合）n陰陽為八綱的總綱。（二）八綱辨證意義（二）八綱辨證意義n是中醫(yī)診斷學的主要內容之一。n疾病的臨床表現盡管千變萬化、極其 復雜，但不外乎八綱辨證的八類證候。n運用八

3、綱辨證可起到執(zhí)簡馭繁、高屋 建瓴的作用。（三）八綱辨證源流（三）八綱辨證源流八綱辨證八綱辨證的形成經歷了漫長的年代。 1、春秋戰(zhàn)國時代的黃 帝內經中并無八綱 這一名詞，但其內容 已有論述。2、東漢年代，張仲景在 傷寒雜病論中，已 具體運用八綱進行辨 證論治。 3 3、明代、明代n八綱辨證的概念， 為許多醫(yī)家所接受。n明代醫(yī)家張景岳稱八綱為“二綱六變”，并以二綱統(tǒng)六變： “陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者?！?4、清末祝味菊祝味菊正式提出了八 綱辨證的名稱。n 在其傷寒質疑一書中 n 寫道： “所謂八綱者，陰、陽、 表、里、寒、熱、虛、實

4、是也歸納于八種綱 要，執(zhí)簡馭繁，以應無窮 之變”。5 5、廣州中醫(yī)學院、廣州中醫(yī)學院 編寫的中醫(yī)院校二版 教材中醫(yī)診斷學中醫(yī)診斷學 正式將八綱辨證列為 專章討論。n 八綱辨證的內容得以完 善并在全國普及。15一、表里 辨證 廣義表里與狹義表里廣義表里與狹義表里 ?廣義表里概念具有相對性：軀殼與臟腑 軀殼為表，臟腑為里臟與腑腑為表，臟為里臟腑與經絡 經絡為表，臟腑為里三陽經與三陰經 陽經為表，陰經為里狹義表里則是一個確定的概念：皮毛、肌腠、經絡 為外，為表臟腑、骨髓、氣血 為內，為里表里辨證的作用表里辨證的作用n表里辨證的主要作用有兩個： 一是辨輕重，表證淺而輕，里證深而重； 二是辨進退，表邪入

5、里為病進，里邪出表為病退。n表里辨證適用于外感病， 尤適于傷寒、溫病初期。n 表與里是辨別病位和病勢的兩個綱領。（一）表證（一）表證1、概念：是六淫、疫癘等邪氣經皮毛、肌腠、口鼻 侵入機體，正氣抗邪于肌表所表現的輕淺 證候的概括。2、臨床特點：發(fā)病急 病情輕 病位淺 病程短 感受外邪（見于外感病的初期）3、表證臨床表現表證臨床表現21表證發(fā)熱惡寒發(fā)熱惡寒表證表證脈浮表證 病因：是感受了外來的邪氣。 病機：正氣抗邪于肌表。 外邪侵襲，正氣抗邪，正邪相爭發(fā)熱 衛(wèi)氣受遏，不能溫煦肌膚惡寒 邪氣在表，未傷及于里舌苔薄白 正氣抗邪，脈鼓動于外脈浮5 5、表證辨證要點：、表證辨證要點： （1）感受外邪，為

6、外感初起。7、表證的治療、表證的治療表證的治療原則是解表法。 （即八法中的汗法）n風寒表證疏風散寒麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草）n風熱表證疏風清熱桑菊飲n表虛表證調和營衛(wèi)桂枝湯（桂枝、芍藥、大棗、生姜、甘草） 益氣解表玉屏風散（黃芪、白術、防風） 取微汗取微汗 避風寒避風寒 慎飲食慎飲食（二）里證（二）里證 1 1、概念：泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、概念：泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、 骨髓等受病所致的證候。骨髓等受病所致的證候。 多見于內傷雜病，或外感病中后期。多見于內傷雜病，或外感病中后期。2 2、臨床特點：、臨床特點： 病位深病位深 病情重病情重 病程長病程長（見于外感病的中、（

7、見于外感病的中、 后期，或內傷雜?。┖笃?，或內傷雜?。?、里證的臨床表現里證的臨床表現 n病因復雜、病位廣泛、癥狀繁多。常見： 壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 或痰稀色白、肢冷乏力舌紅苔黃壯熱、面紅舌淡白邊齒痕面白無華舌苔厚膩邊齒痕腹脹大如鼓4、里證的病因病機、里證的病因病機 里證成因有三：里證成因有三： （1 1）病邪由表入里，邪氣漸次入內，）病邪由表入里，邪氣漸次入內， 侵犯臟腑侵犯臟腑 （2 2）外邪直接侵犯內里而發(fā)）外邪直接侵犯內里而發(fā) （外邪直中）（外邪直中） （3 3）七情內傷、飲食勞倦等）七情內傷、飲食勞倦等 直接損傷臟腑氣血直接損傷臟腑氣血5 5、里證的辨證要點、里證的辨證要點

8、 （1 1）病位在里，邪已深入于內。）病位在里，邪已深入于內。6、里證的、里證的治療治療根據里證的寒熱虛實，根據里證的寒熱虛實，分別以溫清補攻治療。分別以溫清補攻治療。 里虛證里虛證補補n里實證里實證攻攻n里寒證里寒證溫溫n里熱證里熱證清清 （三）半表半里證（三）半表半里證1、概念、概念 病邪既不在表，病邪既不在表， 又非完全入里，又非完全入里， 介于表里之間介于表里之間 的證候。的證候。2、半表半里證半表半里證臨床表現臨床表現3、半表半里證病因病機、半表半里證病因病機 （1 1）外邪由表傳內，尚未入于里；）外邪由表傳內，尚未入于里； （2 2）里邪透表，尚未透于表，邪氣居于）里邪透表，尚未透

9、于表，邪氣居于 半表半里之間；半表半里之間； 半表半里證病因病機分析半表半里證病因病機分析 *邪客少陽，正邪分爭寒熱往來寒熱往來； *邪客少陽，經氣不利胸脅苦滿； *膽火內郁，脾胃失運不欲飲食； *膽火上擾，心神不寧心煩； *膽火內擾，胃失和降喜嘔； *膽火上炎，灼傷津液口苦咽干；可見脈弦。 4、半表半里證辨證要點、半表半里證辨證要點（1 1）必見）必見寒熱往來寒熱往來之癥之癥 5 5、半表半里證的治療、半表半里證的治療n和解表里法和解表里法 小柴胡湯小柴胡湯 柴胡、黃芩、柴胡、黃芩、 參、夏、姜、參、夏、姜、 棗、草棗、草（四）表里證的鑒別（四）表里證的鑒別 表表證里里病史病史 新病，病程短

10、新病，病程短 久病，病程長久病，病程長寒熱寒熱 發(fā)熱惡寒同見發(fā)熱惡寒同見 只熱不寒只熱不寒 或只寒不熱或只寒不熱內臟癥候內臟癥候 以頭身疼痛、鼻塞以頭身疼痛、鼻塞 以內臟癥候，如以內臟癥候，如 或噴嚏為常癥或噴嚏為常癥 咳喘、心悸、腹咳喘、心悸、腹 內臟癥候不明顯內臟癥候不明顯 痛、嘔瀉等為主痛、嘔瀉等為主舌象舌象 舌象變化不大舌象變化不大 舌象多見異常舌象多見異常脈象脈象 脈浮脈浮 脈沉或其他脈脈沉或其他脈 小小 結結n八綱辯證概述 八綱和八綱辨證定義、意義和源流一、表里辨證n表里的概念表里的概念n表證的成因、表證的成因、特點及臨床表現、辨證要點特點及臨床表現、辨證要點n里證的里證的成因成因

11、、特點及臨床表現、辨證要點特點及臨床表現、辨證要點n半表半里證的定義、臨床表現半表半里證的定義、臨床表現44一、何謂表證？一、何謂表證？二、表證有何臨床特點？二、表證有何臨床特點？三、里證有哪些臨床特點？三、里證有哪些臨床特點？四、表證、里證的臨床表現？四、表證、里證的臨床表現？五、何謂半表半里證？五、何謂半表半里證？ 其特征表現是什么？其特征表現是什么？八綱辨證 素問 調經論： “陽虛則外寒，陰虛則內熱?！币饬x：意義： 陽虛陽虛 虛寒證虛寒證 （3 3）內傷久病，陽氣耗傷。）內傷久病，陽氣耗傷。3 3、臨床表現：、臨床表現：冷冷清清白滑遲冷冷清清白滑遲 脈緊或遲脈緊或遲寒性收引、凝滯寒性收引

12、、凝滯4、 （2）臟腑功能低下，肌體失去溫煦為主 要臨床表現。 虛寒虛寒宜溫之宜溫之（附子、肉桂等）（附子、肉桂等） 實寒實寒宜散之宜散之（生姜、桂枝等）（生姜、桂枝等） 房室勞傷，劫奪陰津房室勞傷，劫奪陰津 舌紅脈數舌紅脈數 熱迫血疾熱迫血疾 4.4.為主要臨為主要臨 床表現。床表現。的治療原則的治療原則 實熱實熱宜清宜清（白虎湯等）（白虎湯等） 虛熱虛熱宜補宜補（六味地黃丸等）（六味地黃丸等） （三）寒熱證鑒別要點（三）寒熱證鑒別要點 寒 證 熱 證寒熱喜惡 惡寒喜暖 惡熱喜冷 口渴與否 口淡不渴 口渴喜飲 面色赤白 面白或青黑 顏面紅赤 四肢溫涼 手足厥冷 手足煩熱 二 便 小便清長大便

13、溏 小便短赤大便結 舌象 舌淡苔白而潤滑 舌紅苔黃而干燥 脈象 脈遲或緊 脈數或滑 57 小 結二、寒熱辨證 n寒證的定義、成因、臨床表現n熱證的定義、成因、臨床表現n寒證和熱證的鑒別要點5859八綱辨證-寒熱辨證 病例分析n馮某，女，19歲，2003年4月4日就診。n昨日淋雨后，頭痛鼻塞，咽喉干痛，微惡風寒，曾服“百服寧”，效果不顯。今晨就診時，可見身熱，微惡風寒，頭痛，略有汗出，咽喉干痛，舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮數。查體溫38.5，咽紅，扁桃體不腫大。n問：八綱辨證分析此為何證？問：八綱辨證分析此為何證？( (用寒熱辯證分析）用寒熱辯證分析） n表熱證表熱證n惡寒輕，發(fā)熱重惡寒輕，發(fā)熱重風

14、熱之邪在表；風熱之邪在表；n風熱襲于咽喉風熱襲于咽喉咽紅而痛；咽紅而痛；n風性開泄，熱性升散，腠理疏松風性開泄，熱性升散，腠理疏松汗出；汗出；n風熱上擾風熱上擾頭痛。頭痛。n舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數風熱之象。風熱之象。n治療治療銀翹散銀翹散 61八綱辨證-寒熱辨證 n張某，男，22歲，2003年3月1日就診。n三天前不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。n癥見滿面通紅，煩躁不安，舌紅苔黃，脈洪數有力。n用八綱辨證分析，此為何證？ n里證、實證、熱證里實熱證n三天前三天前感受風寒之邪感受風寒之邪發(fā)熱

15、惡寒，鼻流清涕發(fā)熱惡寒，鼻流清涕n現表邪入里化熱，里熱亢盛現表邪入里化熱，里熱亢盛高熱，大汗、高熱，大汗、 口渴；口渴；n熱邪灼肺，耗傷陰津熱邪灼肺，耗傷陰津咳吐黃稠痰；咳吐黃稠痰；n熱邪擾心熱邪擾心煩燥不安；煩燥不安；n滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力為里實熱為里實熱n 證的表現證的表現n治療治療麻杏石甘湯麻杏石甘湯+瀉白散瀉白散八綱辨證-寒熱辨證n n 劉某，男，52歲。n 2002年10月23日就診。n素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數。n請

16、按八綱辨證分析之。 n患者素體陽氣不足，為里虛寒證。n昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。n此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為表熱里寒證n（表里同病，寒熱錯雜） 65馬王堆漢墓帛書： “治病者，取有余而益不足。” 1、定義 （1）邪氣亢盛（有余）， 正氣不虛，邪正斗爭劇烈。 （2）病理產物停聚2、成因 （1）感受外邪（六淫、癘氣）； （2）內生病邪：內臟功能失調，痰 飲、水濕、瘀血、膿液、宿食、 結石、蟲積、滯氣等蓄積。4、臨床表現、臨床表現n由于感邪性質、病理產物及病位不同臨床表現多樣。 壯熱，腹脹痛拒按， 胸悶煩躁，甚則神昏譫語， 呼吸氣粗，痰涎壅盛， 大便秘

17、結或腹瀉、里急后重， 小便不利或淋漓澀痛， 舌質蒼老，舌苔厚膩， 脈實有力。1、定義：正氣虛弱（矛盾主要方面），邪氣 不盛，邪正交爭不劇烈。 正氣：陰、陽、氣、血、精、津液 等。 虛損程度：不足-虧虛-虛弱-虛衰-亡脫2、成因：（1）先天不足； （2）后天失調和疾病耗損。3、特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛。、特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛。 70神疲乏力，自汗懶言，聲低氣怯，動則氣急，納少不化，舌質淡胖，脈虛無力。 乏力氣短自汗出，乏力氣短自汗出， 納少聲低脈無力。納少聲低脈無力。 4、臨床表現、臨床表現7172頭暈目眩，失眠心悸，面色蒼白無華或萎黃，手足麻木，口唇指甲淡白，舌質淡，脈

18、細弱無力。73 眩暈失眠舌面紅，眩暈失眠舌面紅， 身熱盜汗脈細數。身熱盜汗脈細數。 萎靡萎靡 8、 小 結三、虛實辨證三、虛實辨證 n虛證的定義、成因、虛證的定義、成因、特點特點及臨床表現及臨床表現; ;n實證的定義、成因、實證的定義、成因、特點特點及臨床表現及臨床表現; ; n虛證和實證的鑒別要點虛證和實證的鑒別要點76三、三、實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？實證與虛證的從哪幾個方面加以鑒別？77n張某，男，22歲，2003年3月1日就診。n三天前不慎受涼后，發(fā)熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。n癥見滿面通紅，煩燥不安，舌紅苔

19、黃，脈洪數有力。n用八綱辨證分析，此為何證？ 八綱辨證八綱辨證 - 虛實辨證虛實辨證 病例分析病例分析n里證、實證、熱證里實熱證n三天前感受風寒之邪發(fā)熱惡寒，鼻流清涕n現表邪入里化熱，里熱亢盛n 高熱，大汗、口渴；n熱邪灼肺，耗傷陰津咳吐黃稠痰；n熱邪擾心煩燥不安；n滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力n 為里實熱證的表現。n治療麻杏石甘湯+瀉白散n 劉某，男，52歲。n 2002年10月23日就診。n素體虛弱，乏力氣短，食欲不振，肢冷便溏。昨夜起發(fā)熱，體溫39。癥見發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛。食欲不振，腹脹便溏，小便色清，四肢不溫，舌邊尖紅，脈浮數。n請按八綱辨證分析之。 n患者素體陽氣不足

20、，為里虛寒證。n昨夜起發(fā)熱，微惡風寒，頭痛咳嗽，咽喉腫痛，為外有風熱表證。n此為舊病，又新感風熱之邪外有風熱表證，故為表熱里寒證n表里同病，寒熱錯雜 82四、陰陽辨證內經陰陽應象大論：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！?陽陽上上部部體體表表背背部部外外側側心心肺肺氣氣衛(wèi)衛(wèi)氣氣心心陽陽陰陰下下部部內內臟臟腹腹部部內內側側肝肝腎腎血血營營氣氣心心陰陰陽溫熱的上升的明亮的興奮的輕浮的運動的功能的亢進的陰寒冷的下降的晦暗的抑制的沉降的靜止的物質的衰退的 陰邪致病，病變較慢；陰邪致病，病變較慢； 里證、寒證、虛證。里證、寒證、虛證。87陰陽辨證的含義有二：陰陽辨證的含義有二： 一是辨證的最高綱領，分別概括

21、 其他六綱；是辨別疾病類別的一對綱領 二是陰陽辨證有自己特定的內容。 88（一）陰陽辨證是辨證的（一）陰陽辨證是辨證的總綱總綱 陰證、陽證的概念：陰證、陽證的概念： 凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱凡見興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱證、實證；以及癥狀表現于外的、向上的、容易發(fā)現證、實證；以及癥狀表現于外的、向上的、容易發(fā)現的；病邪性質為陽邪致病，病情變化較快的等等，一的；病邪性質為陽邪致病，病情變化較快的等等，一般都可歸屬為陽證。般都可歸屬為陽證。 凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證；以及癥狀表現于內的、向下的、不易發(fā)

22、證、虛證；以及癥狀表現于內的、向下的、不易發(fā)現的；病邪性質為陰邪致病，病情變化較慢等，可歸現的；病邪性質為陰邪致病，病情變化較慢等，可歸屬為陰證。屬為陰證。89陰證、陽證的臨床表現陰證、陽證的臨床表現（二）陰陽辨證的（二）陰陽辨證的特定內容特定內容911 1陰盛證（實寒證）陰盛證（實寒證） 基本概念：指寒邪（陰邪）侵襲人體而致的實 寒證候。 臨床表現：惡寒喜暖，面色蒼白，四肢欠溫或 冷痛，腹痛拒按，腸鳴腹瀉，或痰 鳴喘嗽，口淡多涎，小便清長，舌 苔白厚膩，脈遲或緊而有力。 922 2陽盛證（實熱證）陽盛證（實熱證）基本概念：指陽熱之邪侵襲人體，由表入里所 致的實熱證。臨床表現：壯熱喜冷，口渴飲

23、冷，面紅目赤， 鼻煽，煩躁或神昏譫語，腹脹滿痛 拒按，大便秘結，小便短赤，或出 血，舌紅苔黃而干，脈洪滑數實。9394 脈微欲絕脈微欲絕95 嚴重燒傷。嚴重燒傷。 96 脈細數疾脈細數疾 97 汗之冷熱及稀粘；汗之冷熱及稀粘； 四肢（皮膚）溫涼；四肢（皮膚）溫涼； 口渴喜惡；口渴喜惡； 舌象；舌象； 脈象脈象。 98n吳某，女，37歲，2001年12月19日就診。n患者以咳嗽，口舌生瘡而來診。n癥見咳嗽痰粘，胸中煩熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，腹痛綿綿，喜溫喜按，大便溏瀉，舌質紅苔黃，脈滑數。n請按八綱辨證分析。 八綱辨證八綱辨證 - 陰陽辨證陰陽辨證 病例分析病例分析99n咳嗽，口舌生瘡，胸中煩熱

24、等為上焦有火（實火）n又兼腹痛綿綿喜暖喜按，大便溏瀉等為下部有寒（虛寒）n故總體為上熱下寒證n（上實下虛、寒熱錯雜、虛實夾雜） 100n李某，女，71歲，2002年4月24日就診。n三年來，大便稀溏，日行3-4次，常伴有下腹冷痛，喜溫喜按，平素怕冷，四肢不溫，自汗，納谷不香；n癥見神疲乏力，聲低懶言，舌淡胖，脈遲無力。n請用八綱辨證分析此為何證。 101n里虛寒證。n病人年事已高，陽氣不足，虛寒內生。n脾腎陽虛，水濕不化，則大便稀溏。n陽虛，溫煦機體的功能失常，故見腹冷痛、怕冷等癥。n脾陽虛，運化無力，則納谷不香。n衛(wèi)陽虛，固攝無力，則自汗。n神疲懶言，舌淡脈遲無力，均為陽氣虛表現。 n 奚某

25、，男，41歲，2001年1月8日診。n三月前，運動后汗出受風，當夜發(fā)熱惡寒，頭痛，口干，有汗，輕微咳嗽，舌邊尖紅苔白，脈浮數。自行煎服生姜湯發(fā)汗。n次日上午病勢反重，發(fā)熱T39不退，大汗，口渴咽痛，舌絳苔黃干，脈洪數有力，給與清熱解毒中藥，三天后病勢減。n但低熱不退，夜間尤甚，盜汗，干咳少痰，頭暈心悸，失眠，舌紅絳而干，無苔，脈細數。n請用八綱辨證分析此為何證。103n病因為汗后當風。n開始為風熱表證風熱表證，誤用生姜湯發(fā)汗，表邪入里化熱，轉為里實熱證里實熱證。n用清熱解毒，藥證相符，病情減輕。n但由于熱勢較重，已傷陰津，故低熱不退，轉為里虛熱證里虛熱證（陰虛證）。 104n韋某，女，3歲，2

26、001年8月15日診。n患兒腹瀉三天，瀉下無度，質稀如水，色黃混濁，精神萎靡，皮膚干燥，目眶凹陷，啼哭無淚，無尿，口渴引飲，齒干唇紅，舌紅無津。n請用八綱辨證分析此為何證。105n亡陰證。亡陰證。n由于瀉下無度，暴瀉傷陰，陰津極度枯竭而為本證，病情危重。n腹瀉過多，津傷液脫，故見皮膚干燥、目眶凹陷、無淚等癥。n陰虛火旺，則口渴、齒干唇紅，舌紅無津等。 106107n八綱辨證，并不意味著把各種證候截然劃分為八個區(qū)域。這八個方面的病理本質是相互聯(lián)系、密不可分的。n疾病的變化紛繁復雜，經常會出現表里、寒熱、虛實錯雜的情況。n 在一定條件下還可向各自對立面轉化。在疾病危重階段還會出現與疾病本質相反的假

27、象。 108n八綱證候間的關系主要可歸納為四個方面： n 證候相兼n 證候錯雜n 證候真假n 證候轉化 一、證候相兼 n廣義指各種證候相兼存在。n狹義指在疾病某一階段，出現八綱兩個以上的證候，但其病位無論在表在里，病情性質上沒有寒與熱、虛與實等相反證候的存在。 如實熱證、虛熱證等。n一般所說的證候相兼多為狹義的證候相兼。臨床上常見的相兼證候：6種n表實寒證惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、鼻塞流 涕、咳嗽氣喘、舌苔薄白、脈 浮緊。n表實熱證發(fā)熱惡寒、咽喉腫痛、咳嗽痰 黃、舌尖紅苔薄白、脈浮數。n里實寒證惡寒、肢冷、腹部冷痛拒按、 舌苔白厚、脈沉弦緊。n里實熱證壯熱、大汗、口渴、心煩、脈 洪大。n里虛寒證痰稀

28、色白、肢冷乏力、脈弱或遲。n里虛熱證顴紅，微熱或潮熱，五心煩 熱，口干咽燥，盜汗，舌質紅 絳瘦薄、或有裂紋、苔剝或無 苔，脈細數112表 里 虛 實 寒 熱113n表虛寒證、表里虛寒證 里虛寒證n表虛熱證、表里虛熱證 里虛熱證114二、證候錯雜 n指疾病在某一階段，表里、寒熱、虛實性質相反的證候同時表現于同一病人。n臨床上常見的證候錯雜： 表里同病 寒熱錯雜（臨床辯證應對其進行綜合分析） 虛實夾雜 有有四種四種情況：情況：115表 里 虛 實 寒 熱、表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾、表里同病而寒熱虛實性質并無矛盾 如：如：表里實寒證表里實寒證 表里實熱證表里實熱證116表 里 虛 實 寒 熱、

29、表里同病且寒熱性質相同，但虛實相反 如：表實寒里虛寒證 表實熱里虛熱證117表 里 虛 實 寒 熱、表里同病且虛實性質相同，但寒熱相反 如：表實寒里實熱證“寒包火”證 表實熱里實寒證-不太常見118表 里 虛 實 寒 熱、表里同病且寒熱、虛實相反證候同時存在 如：表實寒里虛熱證 表實熱里虛寒證119n此外，還可表現為不同臟腑的寒熱虛實錯雜，如：n心肺實熱、兼脾腎虛寒 （上熱下寒證）（上實下虛證）n脾胃虛寒、兼膀胱濕熱 （上寒下熱證）（上虛下實證） -屬于里證的寒熱虛實錯雜屬于里證的寒熱虛實錯雜120三、證候真假 概念：概念：n某些疾病在病情的危重階段，可以出現一些與疾病本質相反的“假象”，以掩

30、蓋病情的真象。n所謂“真真”是指與疾病的內在本質相符的證候；n所謂“假假”是指與疾病本質所反映的常規(guī)證候不相符的某些表現。121臨床常見的證候真假 真熱假寒（“熱極似寒”）n寒熱真假 真寒假熱（“寒極似熱”） 真實假虛（“大實有羸狀”）n虛實真假 真虛假實（“至虛有盛候”）122證候真假真熱假寒證概念：概念：內有真熱,而外見某些假寒表現的證候。機理：機理：邪熱內盛，陽氣郁閉于內而不能外達 （熱極肢厥證、陽盛格陰證）臨床表現：臨床表現： 假寒假寒四肢涼甚至厥冷，惡寒寒戰(zhàn)，神識 昏沉，面色紫暗，脈沉遲 真熱真熱身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭 息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅 苔黃而干，脈搏有力等 1

31、23證候真假真寒假熱證概念概念：內有真寒,而外見某些假熱表現的證候。機理：機理：陽氣虛衰，陰寒內盛，逼迫虛陽浮游于上、格越 于外（虛陽浮越證、戴陽證、陰盛格陽證）臨床表現：臨床表現： 假熱假熱自覺發(fā)熱自覺發(fā)熱，欲脫衣揭被（反欲蓋衣被）， 面面色浮紅紅如妝，神志躁躁擾不寧（但疲乏無 力），口渴口渴（不欲飲），咽痛咽痛（不紅 腫），脈浮大或數脈浮大或數（按之無力）等。 真寒真寒胸腹無灼熱，下肢必厥冷，小便清長或尿 少浮腫，下利清谷，舌淡，苔白等。124證候真假寒熱真假的鑒別 從從病程病程上、上、發(fā)生部位發(fā)生部位和和持續(xù)時間持續(xù)時間上區(qū)別。上區(qū)別。 病程上病程上：真象多貫穿疾?。赫嫦蠖嘭灤┘膊∪^程

32、全過程；假象多在疾病的；假象多在疾病的極期極期出現。出現。 部位上部位上：表現于：表現于內部內部、中心中心的癥狀為準、為真；的癥狀為準、為真； 肢末肢末、外部外部的癥狀是現象，可能為假象。的癥狀是現象，可能為假象。 真像多表現在：真像多表現在：胸腹、二便、舌象、脈象等方面；胸腹、二便、舌象、脈象等方面； 假象多表現在：假象多表現在：四肢、皮膚、面色等方面。四肢、皮膚、面色等方面。 故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關鍵，胸腹灼熱者故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關鍵，胸腹灼熱者 為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。 持續(xù)時間上持續(xù)時間上：真象具有：真象具有持續(xù)性持續(xù)性；假

33、象有；假象有短暫性短暫性。 證候真假證候真假 真實假虛證真實假虛證n概念：概念：本質為實證，反見某些虛羸現象。本質為實證，反見某些虛羸現象。n機理：機理：因熱結胃腸，痰食壅積，濕熱內蘊，瘀因熱結胃腸，痰食壅積，濕熱內蘊，瘀血停蓄等，血停蓄等，邪氣大積大聚阻滯經脈，而致氣血邪氣大積大聚阻滯經脈，而致氣血不能暢達不能暢達。（。（“大實有羸狀大實有羸狀”）n臨床表現：臨床表現： 神情默默神情默默但但語時聲高息粗語時聲高息粗 倦怠懶言倦怠懶言但但動之覺舒動之覺舒 身體羸瘦身體羸瘦但但腹部硬滿拒按腹部硬滿拒按 脈象沉細脈象沉細但但按之有力按之有力 大便下利大便下利但但得瀉反快得瀉反快（不像虛證瀉后更加神

34、疲乏力）（不像虛證瀉后更加神疲乏力）證候真假證候真假 真虛假實證真虛假實證n概念：概念：本質為虛證，反見某些盛實現象。本質為虛證，反見某些盛實現象。n機理：機理：臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，氣機臟腑虛衰，氣血不足，運化無力，氣機 不暢。不暢。 （“至虛有盛候至虛有盛候”）n臨床表現：臨床表現： 腹部脹滿腹部脹滿時有緩解，或腹軟內無腫塊而喜按時有緩解，或腹軟內無腫塊而喜按 呼吸喘促呼吸喘促但但氣短息弱氣短息弱 大便閉塞大便閉塞但但糞便不結、腹部不甚硬滿糞便不結、腹部不甚硬滿 小便不利小便不利但但無澀痛、舌紅口渴等癥無澀痛、舌紅口渴等癥 并有并有神疲乏力，氣短懶言，面色萎黃或淡白，脈神疲乏力，氣

35、短懶言，面色萎黃或淡白，脈 虛弱，舌淡胖嫩等真虛之癥。虛弱，舌淡胖嫩等真虛之癥。證候真假證候真假 虛實真假的鑒別要點1 1、脈象：脈象：有力無力；有力無力； 有神無神；有神無神；沉取之象沉取之象2 2、舌象：舌象：舌質老嫩與淡暗、舌苔的厚薄舌質老嫩與淡暗、舌苔的厚薄3 3、言語呼吸：言語呼吸：高亢粗壯與低怯微弱高亢粗壯與低怯微弱4 4、脹痛的程度、久暫、是否拒按脹痛的程度、久暫、是否拒按 5 5、體質強弱；病程新久；治療經過體質強弱；病程新久；治療經過128四、證候轉化 n八綱中八綱中相互對立相互對立的證候之間，在的證候之間，在一定條件一定條件下，下，可向其對立面轉化?？上蚱鋵α⒚孓D化。n常見

36、的證候轉化類型：常見的證候轉化類型： 表里出入表里出入 寒熱轉化寒熱轉化 虛實轉化虛實轉化129證候轉化證候轉化表里出入表里出入 n表證入里（由表入里）表證入里（由表入里）-病情加重病情加重 概念：先有表證，然后出現里證，表證隨之消失，概念：先有表證，然后出現里證，表證隨之消失， 如：如：先有惡寒發(fā)熱，脈浮等表證，繼而惡先有惡寒發(fā)熱，脈浮等表證，繼而惡 寒消失，而見但發(fā)熱不惡寒，舌紅苔黃脈寒消失，而見但發(fā)熱不惡寒，舌紅苔黃脈 數等癥，提示表邪入里化熱而成為里熱證。數等癥，提示表邪入里化熱而成為里熱證。n里邪出表（由里出表）里邪出表（由里出表） -病情減輕病情減輕 概念：指在里之邪，向外透達而出

37、。概念：指在里之邪，向外透達而出。 如：如：高熱煩渴之里熱證，隨汗出熱退身涼。高熱煩渴之里熱證，隨汗出熱退身涼。130證候轉化證候轉化寒熱轉化寒熱轉化n寒證化熱寒證化熱 - - 陽氣旺盛陽氣旺盛 或過服溫燥或過服溫燥 指原有寒證，后出現熱證，寒證隨之消失。指原有寒證，后出現熱證，寒證隨之消失。 如：如：外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛，外感寒邪未及時發(fā)散，而機體陽氣偏盛， 寒邪入里化熱，形成里熱證。寒邪入里化熱，形成里熱證。n熱證轉寒熱證轉寒 - - 陽氣衰憊陽氣衰憊 指原有熱證，后出現寒證，熱證隨之消失。指原有熱證，后出現寒證，熱證隨之消失。 如：如：里熱證大汗，陽隨津脫，可形成虛寒證，里

38、熱證大汗，陽隨津脫，可形成虛寒證， 甚至亡陽證。甚至亡陽證。131證候轉化證候轉化 虛實轉化虛實轉化n實證轉虛實證轉虛 - - 是病情轉變的一般規(guī)律是病情轉變的一般規(guī)律 先為實證，由于邪盛傷正太過，或久病、失治、先為實證，由于邪盛傷正太過，或久病、失治、 誤治，正氣損傷，而轉為虛證。誤治，正氣損傷，而轉為虛證。 如：如：邪熱亢盛之實證，由于病久耗傷氣津而致氣邪熱亢盛之實證，由于病久耗傷氣津而致氣 陰兩傷之虛證。陰兩傷之虛證。132n虛證轉實虛證轉實- - 虛實夾雜虛實夾雜 病情較為復雜病情較為復雜n在原有虛證的基礎上轉化為以實證為主要矛在原有虛證的基礎上轉化為以實證為主要矛盾或主要矛盾方面的證

39、候。盾或主要矛盾方面的證候。n病機：病機：因虛致實因虛致實 并非病勢向愈，提示病情發(fā)展且病情并非病勢向愈，提示病情發(fā)展且病情 復雜。常是證候的虛實夾雜。復雜。常是證候的虛實夾雜。 如：如：心陽氣虛，心悸氣短，脈弱或澀，病情心陽氣虛，心悸氣短，脈弱或澀，病情 發(fā)展，進一步可見心胸刺痛，唇舌紫暗發(fā)展，進一步可見心胸刺痛，唇舌紫暗 脈結代等，此為心血瘀阻證。脈結代等，此為心血瘀阻證。 n虛證轉實的幾種情況虛證轉實的幾種情況 素有虛證，因新感外邪、外傷、傷食等，素有虛證，因新感外邪、外傷、傷食等， 以致當前以實證為主，虛證暫不明顯；以致當前以實證為主，虛證暫不明顯； 本為虛證，因正氣不足，氣化失常，病

40、理本為虛證，因正氣不足，氣化失常，病理 產物停積體內而表現以實證為主。產物停積體內而表現以實證為主。n實為虛實夾雜，以實為主。實為虛實夾雜，以實為主。一、表里辨證 *表證和里證的定義、成因、特點 及臨床表現； *鑒別要點。二、寒熱辨證 *寒證和熱證的定義、成因、特點 及臨床表現； *鑒別要點。三、虛實辨證 *虛證和實證的定義、成因、特點 及臨床表現； *鑒別要點。四、陰陽辨證 *陰證和陽證的定義、成因、特點 及臨床表現。 五、八綱證候間的關系五、八綱證候間的關系（一）證候相兼：表實寒證、表實熱證、里實寒證、 里實熱證、里虛寒證、 里虛熱證等（二）證候錯雜： 表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜（三）證

41、候真假： 寒熱真假、虛實真假（四）證候轉化： 表里出入、寒熱轉化虛實轉化136 病案分析 1 1、李某，女，、李某，女，4949歲，歲，20022002年年1111月月8 8日就診。日就診。 胃脘部隱痛伴頭暈乏力年余。胃脘部隱痛伴頭暈乏力年余。 因饑飽失宜，漸感胃脘部隱隱作痛，伴見口淡因饑飽失宜，漸感胃脘部隱隱作痛，伴見口淡 無味，不欲納食，大便稀溏，頭暈乏力，倦怠無味，不欲納食，大便稀溏，頭暈乏力，倦怠 懶言，自汗，易感冒。懶言，自汗，易感冒。n 胃鏡檢查提示：胃鏡檢查提示：“慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎”，服，服“香香 砂六君子丸砂六君子丸”、“保濟丸保濟丸”等藥后癥狀可減輕，等藥后癥狀可

42、減輕， 但時有反復。但時有反復。 近日因過食肥膩之品而出現胃脘部脹痛，惡心近日因過食肥膩之品而出現胃脘部脹痛，惡心 嘔吐，噯氣吐酸，便溏臭穢，舌苔厚膩，脈沉，嘔吐，噯氣吐酸，便溏臭穢，舌苔厚膩，脈沉， 重按無力。重按無力。n請用八綱辨證分析。請用八綱辨證分析。病案分析1n病因為饑飽失宜，損傷脾胃，日久傷正，脾胃病因為饑飽失宜，損傷脾胃，日久傷正，脾胃氣虛（里證氣虛（里證虛證虛證氣虛證）。氣虛證）。n近日再因過食肥膩之品而致宿食內停，此為因近日再因過食肥膩之品而致宿食內停，此為因虛致實。虛致實。n最后診斷為最后診斷為虛實錯雜虛實錯雜證證 （虛中夾實：虛為脾胃氣虛、（虛中夾實：虛為脾胃氣虛、 實為宿食不化）。實為宿食不化）。 病案分析2n楊某，男，57歲，2003年2月19日就