1、細(xì)菌性痢疾流行病學(xué)個案調(diào)查表 國標(biāo)碼口口口口口口 病例編碼口口口口1. 一般情況1.1姓名;若為14歲以下兒童，其家長姓名是1.2性別 （1）男（2） 女口1.3年齡（歲、月）口1.4職業(yè) （1）幼托兒童（2）散居兀童 （3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及 保姆（6）餐欽食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11） 農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退休人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳 口口1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上 （7）不詳口1.6現(xiàn)住址戶口地1.7工作（學(xué)習(xí)）單位

2、1.8聯(lián)系人聯(lián)系電話（辦公室） （住宅） （手機(jī)）2. 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時口口口口口口口口2.2發(fā)病地點2.3首診時間年月日時口口口口口口口口2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報告時間年月日時口口口口口口口口2.7住院時間年月日時口口口口口口口口2.8出院時間年月日時口口口口口口口口3臨床資料3.1臨床癥狀3.1.1腹瀉（1）有（2）無口每天最多腹瀉次數(shù) 口口3.1.2糞便性狀（1）水樣（2）黏液血便（3）膿血便 （4）其他口3.1.3里急后重(1)有(2)無口3.1.4惡心(1)有(2)無口3.1.5嘔吐(1)有(2)無口3.1.6發(fā)熱(1)有(2)無口最高體溫口口口3.2診斷依

3、據(jù)3.2.1診斷依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）臨床+病原學(xué)口3.2.2檢驗結(jié)果（請將檢驗結(jié)果填寫于下表）日期鏡 檢 培 養(yǎng)紅細(xì)胞 白細(xì)胞 志賀福氏鮑氏宋內(nèi)3.2.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡口4.流行病學(xué)調(diào)查（病前1周內(nèi)）4.1接觸過同樣病人 （1）有（2）無 口4.1.1接觸時間年 月 日 時口口口口口口口4.1.2接觸地點4.1.3接觸方式4.1.3.1 同吃口4.1.3.2 同住口4.1.3.3 護(hù)理口4.1.3.4 其他 口4.2飲食情況4.2.1飲生水口4.2.2水源類型(1)有無(1)有無(1)有無(1)有無(1)有無（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其

4、他口423吃生冷食品（1）有 （2）無 口4.2.4生冷食品名稱,購買地點425熟食冷吃（1）有 （2）無口426熟食名稱,購買地點427其他可疑食品名稱 , 購買地點428在外就餐史（1）有 （2）無 口4.2.9就餐地點（1）排檔（2）個體餐館（3）賓館餐廳（4）其他口就餐地點名稱4.2.10同餐人數(shù)口口口4.2.11同餐日期年_月_日時口口口口口口口口4.2.12同餐者發(fā)病（1）有（2）無 口同餐發(fā)病人數(shù)4.2.13飯前洗手（1）洗不洗口4.2.14便后洗手（1）洗不洗口5.控制措施5.1病人隔離（1）是否口5.2隔離地點（1）住院（:2）家庭 （3）其他口5.3家庭隔離期間的消毒與治療5.3.1病人的飲食用具（1）分開（2）未分開口5.3.2飲食用具消毒方法（1）煮沸（2）清洗（3）使用的消毒液名稱口5.3.3排泄物（1）未處理（2）處理 處理方法口5.3.4治療倩況（1）連續(xù)服藥（2）間歇服藥 （3）未服