1、胃旁路術(shù)胃旁路術(shù)對(duì)對(duì)2型糖尿病的治療作用型糖尿病的治療作用上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院普外科上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院普外科李李 楨楨 2010-11目的目的 認(rèn)識(shí)一個(gè)現(xiàn)象認(rèn)識(shí)一個(gè)現(xiàn)象：外科手術(shù)可以治療糖尿病；：外科手術(shù)可以治療糖尿?。?了解一個(gè)機(jī)理了解一個(gè)機(jī)理：手術(shù)對(duì)糖尿病的治療作用與手：手術(shù)對(duì)糖尿病的治療作用與手術(shù)后腸道激素的變化和胰島術(shù)后腸道激素的變化和胰島細(xì)胞新生有關(guān)；細(xì)胞新生有關(guān)； 增加一份信心增加一份信心：糖尿病外科手術(shù)治療方面我們：糖尿病外科手術(shù)治療方面我們已經(jīng)做了很多工作，有能力把好這項(xiàng)工作做得已經(jīng)做了很多工作，有能力把好這項(xiàng)工作做得更好；更好； 達(dá)到一個(gè)目的達(dá)到一個(gè)目的：把糖尿病手術(shù)治療開

2、展得更好：把糖尿病手術(shù)治療開展得更好回答幾個(gè)問題回答幾個(gè)問題 手術(shù)是如何做的？手術(shù)是如何做的？ 為什么手術(shù)能治療糖尿病？為什么手術(shù)能治療糖尿??？ 手術(shù)適應(yīng)征是什么？手術(shù)適應(yīng)征是什么？ 手術(shù)效果怎么樣？手術(shù)效果怎么樣？ 手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？ 手術(shù)費(fèi)用如何？手術(shù)費(fèi)用如何？學(xué)術(shù)成果學(xué)術(shù)成果 外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士 World Journal of GastroenterologyWorld Journal of Gastroenterology 、 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志中華實(shí)驗(yàn)外科雜志、中華普通外科雜志中華普通外科雜志等發(fā)表學(xué)術(shù)論文等發(fā)表學(xué)術(shù)論文4343篇；篇； 主持科

3、研項(xiàng)目主持科研項(xiàng)目5 5項(xiàng)，參加項(xiàng)，參加5 5項(xiàng)，項(xiàng)，8 8項(xiàng)獲省部級(jí)或廳項(xiàng)獲省部級(jí)或廳局級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；參加局級(jí)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)；參加973973項(xiàng)目項(xiàng)目1 1項(xiàng)、國(guó)家自項(xiàng)、國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目然科學(xué)基金項(xiàng)目1 1項(xiàng)；項(xiàng)； 專著專著2 2部部 國(guó)家專利國(guó)家專利2 2項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容 胃旁路術(shù)與胃旁路術(shù)與2 2型糖尿病型糖尿病 胃旁路術(shù)對(duì)胃旁路術(shù)對(duì)2 2型糖尿病的治療作用型糖尿病的治療作用 胃旁路術(shù)對(duì)胃旁路術(shù)對(duì)2 2型糖尿病治療作用的機(jī)理型糖尿病治療作用的機(jī)理 風(fēng)險(xiǎn)與收益風(fēng)險(xiǎn)與收益 目前國(guó)內(nèi)狀況目前國(guó)內(nèi)狀況 問題與展望問題與展望一、胃旁路術(shù)與2型糖尿病型糖尿病占糖尿病總數(shù)的型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%

4、-“90%-“糖脂病糖脂病” 2 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理：型糖尿病發(fā)病機(jī)理： 胰島素抵抗胰島素抵抗 細(xì)胞衰竭細(xì)胞衰竭2型糖尿病治療方法 飲食控制飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療藥物治療 胰島細(xì)胞移植胰島細(xì)胞移植 干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞移植治療 外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療-胃旁路術(shù)胃旁路術(shù) 減重手術(shù)與糖尿病 減重手術(shù)減重手術(shù) 減重手術(shù)對(duì)減重手術(shù)對(duì)2 2型糖尿病治療的作用型糖尿病治療的作用減減重重手手術(shù)術(shù)手手術(shù)術(shù)方方式式胃旁路術(shù)治療糖尿病手術(shù)示意圖胃旁路術(shù)治療糖尿病手術(shù)示意圖二、胃旁路術(shù)(GBP)對(duì)糖尿病的治療作用 胃旁路術(shù)可使胃旁路術(shù)可使80%-100%80%-100%肥胖伴肥胖伴2 2型糖尿病型糖

5、尿病患者手患者手術(shù)后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長(zhǎng)期處于正常術(shù)后血糖、胰島素、糖化血紅蛋白長(zhǎng)期處于正常水平；水平； 能阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿??；能阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿??； 降低肥胖癥患者因糖尿病所致的死亡率降低肥胖癥患者因糖尿病所致的死亡率 19921992年年，288288例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪例有糖尿病或糖耐量異常肥胖患者，隨訪1 11111年，年，術(shù)后術(shù)后258258例糖尿病治愈（例糖尿病治愈（89.6%89.6%），），2020例明顯改善（例明顯改善（6.9%6.9%），總有），總有效率（效率（96.5%)96.5%)；空腹胰島素和糖化血紅蛋白處于正常水平；空腹胰島素

6、和糖化血紅蛋白處于正常水平20042004年年，136136篇，篇，22 09422 094例患者的資料，例患者的資料， 76.8%76.8% 2 2型糖尿病恢復(fù)正型糖尿病恢復(fù)正常，常，86%86%顯著改善顯著改善; 61.7%; 61.7%高血壓消失，高血壓消失，78.5%78.5%顯著改善顯著改善;70%;70%高膽高膽固醇血癥降低固醇血癥降低;85.7%;85.7%睡眠呼吸暫停消失。睡眠呼吸暫停消失。20042004年年，232232例接受減重手術(shù)，例接受減重手術(shù)，5050例有糖尿病，例有糖尿病，165165例有血脂紊亂；例有血脂紊亂；術(shù)后糖尿病治愈率術(shù)后糖尿病治愈率97%97%，88%

7、88%血脂恢復(fù)正常。血脂恢復(fù)正常。2008年年，糖尿病外科，糖尿病外科-diabetes surgery 有效性及安全性已得到肯定：病例數(shù)少 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)同樣得到證實(shí)GBPGBP對(duì)對(duì)非肥胖糖尿病非肥胖糖尿病患者的作用患者的作用20082008，3939例例T2DMT2DM，BMI35kg/mBMI35kg/m2 2 ，隨訪，隨訪7 7個(gè)月，個(gè)月，86.9%86.9%治愈，治愈，13.1%13.1%明顯改善，有效率明顯改善，有效率100%100%，所有患者均不再需要胰島，所有患者均不再需要胰島素治療，同時(shí)血脂和血壓得到了有效控制。素治療，同時(shí)血脂和血壓得到了有效控制。 2009， 6969例例T2D

8、MT2DM ,BMI,BMI為為212129kg/m29kg/m2 2， 隨訪隨訪21.721.7個(gè)月，個(gè)月，95.7%95.7%患者獲得了滿意的血糖控制，患者獲得了滿意的血糖控制，91.3%91.3%患者高血壓患者高血壓得到控制，得到控制，87.5%87.5%患者微蛋白尿消失?；颊呶⒌鞍啄蛳?。國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi) 長(zhǎng)海醫(yī)院長(zhǎng)海醫(yī)院20082008年報(bào)道年報(bào)道7 7例例T2DMT2DM ，胃大部分切除畢，胃大部分切除畢式吻式吻合，術(shù)后合，術(shù)后7 7例糖尿病全部治愈或全部改善。例糖尿病全部治愈或全部改善。 -李磊李磊, ,李際輝李際輝, ,鄭成竹鄭成竹, ,等等. .胃癌胃癌Billroth Billro

9、th 式胃切除術(shù)對(duì)合并式胃切除術(shù)對(duì)合并2 2型糖尿病患者的治療價(jià)值型糖尿病患者的治療價(jià)值J.J.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(10):,2008,8(10): 951-953.951-953. 李楨，等李楨，等. 2010. 2010年報(bào)道年報(bào)道3535例例T2DM, Roux-en-YT2DM, Roux-en-Y或畢或畢式式胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并胃腸重建，術(shù)后血糖、糖化血紅蛋白全部明顯改善，并且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。且脂質(zhì)代謝紊亂狀態(tài)亦明顯改善。 -李楨，張紅亞，李保東，等李楨，張紅亞，李保東，等. Roux-en-Y. Roux-en-Y

10、胃腸重建改善非肥胖胃腸重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代謝，糖尿病胃癌患者糖脂代謝，中華普通外科雜志中華普通外科雜志，2010,25(1):2010,25(1):4-84-8 李楨，等李楨，等.Roux-en-Y.Roux-en-Y胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，胃旁路術(shù)改善非肥胖糖尿病患者糖脂代謝，中華中華普通外科雜志普通外科雜志，2011,26(6):2011,26(6):（待見刊）（待見刊）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（GK大鼠）大鼠） 李楨李楨, , 張紅亞張紅亞, , 李東飛李東飛, , 等等. . 胃旁路術(shù)對(duì)糖尿病胃旁路術(shù)對(duì)糖尿病大鼠糖脂代謝的影響大鼠糖脂代謝的影響J. J. 中華實(shí)驗(yàn)外

11、科雜志中華實(shí)驗(yàn)外科雜志, 2010, , 2010, 27(6)27(6)：771-773771-773 李楨李楨, , 李東飛李東飛, , 張紅亞張紅亞, , 等等. Roux-en-Y. Roux-en-Y胃旁路胃旁路術(shù)改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代謝術(shù)改善非肥胖型糖尿病大鼠糖脂代謝J. J. 第四軍第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 30(23): 2272-2275., 2009, 30(23): 2272-2275. 結(jié)論結(jié)論 胃旁路術(shù)可改善胃旁路術(shù)可改善2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的糖代謝糖代謝和和脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝 20082008年年3 3月新西蘭惠靈頓月新西蘭惠靈頓-國(guó)

12、際糖尿病聯(lián)盟國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 20082008年年1010月意大利羅馬歐洲糖尿病會(huì)議月意大利羅馬歐洲糖尿病會(huì)議 “糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病糖尿病是手術(shù)能夠治愈的胃腸道疾病”三、胃旁路術(shù)對(duì)三、胃旁路術(shù)對(duì)T2DM治療作用的機(jī)理治療作用的機(jī)理 攝入的熱量減少攝入的熱量減少 大量病例證明，旁路術(shù)后后期大部患者的攝食量已恢復(fù)到術(shù)前，大量病例證明，旁路術(shù)后后期大部患者的攝食量已恢復(fù)到術(shù)前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形術(shù)可顯著降低攝食量，但胃但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形術(shù)可顯著降低攝食量，但胃成形術(shù)對(duì)肥胖合并糖尿病病人糖代謝的改善作用只有成形術(shù)對(duì)肥胖合并糖尿病病人糖代謝的改善作用只有40%

13、40%左右左右, ,并且并且對(duì)此類患者的高血糖和高胰島素血癥的長(zhǎng)期控制作用并不理想。對(duì)此類患者的高血糖和高胰島素血癥的長(zhǎng)期控制作用并不理想。 體重下降體重下降 胃旁路術(shù)后患者血糖和胰島素恢復(fù)正常遠(yuǎn)早于體重下降，一般胃旁路術(shù)后患者血糖和胰島素恢復(fù)正常遠(yuǎn)早于體重下降，一般手術(shù)后數(shù)周血糖即有明顯改善，術(shù)后手術(shù)后數(shù)周血糖即有明顯改善，術(shù)后1-31-3個(gè)月絕大多數(shù)病人血糖即個(gè)月絕大多數(shù)病人血糖即可恢復(fù)正常。可恢復(fù)正常。胃旁路術(shù)對(duì)T2DM治療作用的機(jī)理 腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：腸腸- -胰島軸胰島軸(enteroinsular axis(enteroinsular axis） 前腸學(xué)說：抗腸

14、促胰島素前腸學(xué)說：抗腸促胰島素 后腸學(xué)說：腸促胰島素后腸學(xué)說：腸促胰島素 a a： 抑胃肽抑胃肽(glucose-dependent insulinotropic peptide(glucose-dependent insulinotropic peptide，GIP)GIP) b b： 胰高血糖素樣肽胰高血糖素樣肽-1-1 (glucagon-like peptide 1 ,GLP-1 (glucagon-like peptide 1 ,GLP-1） c: c: 多肽多肽YY(PYY)YY(PYY)升高升高: : 有厭食效應(yīng)，能減少攝入，增加糖耐量有厭食效應(yīng)，能減少攝入，增加糖耐量 瘦素水平

15、降低瘦素水平降低： 瘦素可抑制基礎(chǔ)胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放瘦素可抑制基礎(chǔ)胰島素與葡萄糖刺激的胰島素釋放機(jī)機(jī) 理理GIP的主要作用的主要作用GIPGIP主要由十二指腸的主要由十二指腸的K K細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌: : a. a.促進(jìn)促進(jìn)細(xì)胞分泌和增生細(xì)胞分泌和增生 b.b.促進(jìn)促進(jìn)GLP-1GLP-1分泌，分泌，GIPGIP能以劑量依賴方式刺激能以劑量依賴方式刺激 GLP-1GLP-1分泌分泌 c. c. 緩解胰島素的清除緩解胰島素的清除 （GBPGBP術(shù)后術(shù)后GIPGIP水平的下降只發(fā)生在水平的下降只發(fā)生在2 2型糖尿病人而型糖尿病人而 對(duì)非糖尿病病人無影響對(duì)非糖尿病病人無影響 ）GLP-1

16、GLP-1的主要作用的主要作用GLP-1GLP-1則主要由小腸特別是回腸的則主要由小腸特別是回腸的L L細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌: : a.a.具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用具有血糖依賴性的腸促胰島素分泌作用 b.b.可使胰島可使胰島細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加細(xì)胞內(nèi)胰島素基因表達(dá)增加從而加 速胰島素速胰島素( (原原) )的合成的合成 c. c. 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 d. d. 增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性 e. e. 抑制抑制細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 f. f. 促進(jìn)促進(jìn)B B細(xì)胞和胰島再生細(xì)胞和胰島再生 g.g.作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲作用于中樞神

17、經(jīng)系統(tǒng)，抑制食欲 機(jī)理機(jī)理 GBPGBP術(shù)后術(shù)后GLP-1GLP-1水平持續(xù)升高水平持續(xù)升高, ,可達(dá)可達(dá)1 1年甚至年甚至2020年年 : :人類嚙齒動(dòng)物人類嚙齒動(dòng)物 GBPGBP術(shù)后術(shù)后GLP-1GLP-1水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體水平持續(xù)升高并不依賴于手術(shù)后體重減輕重減輕 GLP-1GLP-1在體內(nèi)被二肽基肽酶在體內(nèi)被二肽基肽酶-IV-IV（DPPIV)DPPIV)分解分解 GLP-1GLP-1類似物類似物exendin-4exendin-4（長(zhǎng)效制劑）及（長(zhǎng)效制劑）及DPPIVDPPIV抑抑制劑于近期已被應(yīng)用于臨床作為制劑于近期已被應(yīng)用于臨床作為2 2型糖尿病治療型糖尿病治療 高胰

18、島素低血糖血癥高胰島素低血糖血癥-胰島細(xì)胞增生癥胰島細(xì)胞增生癥 ？ activity-in-diabetes-mellitus-patients.aspx?page=2報(bào)道的網(wǎng)址報(bào)道的網(wǎng)址（國(guó)外）（國(guó)外）http:/=264553 =53584/zhen_li/yu_bai=2008&redirect=yes&terms=Roux-en-Y+gastric+bypass+promotes+expression+of+PDX-1+and+regeneration

19、+of+%CE%B2-cells+in+Goto-Kakizaki+rats 機(jī)理機(jī)理 胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胰腺PDX-1 PDX-1 表達(dá)；表達(dá)； 胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠胃旁路手術(shù)可促進(jìn)糖尿病大鼠細(xì)胞再生和新生細(xì)胞再生和新生； 細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對(duì)糖尿病治細(xì)胞再生和新生可能是胃旁路手術(shù)對(duì)糖尿病治療作用的機(jī)制之一。療作用的機(jī)制之一。機(jī)理總結(jié)機(jī)理總結(jié) 胃旁路術(shù)對(duì)胃旁路術(shù)對(duì)2 2型糖尿病的治療作用可能與型糖尿病的治療作用可能與腸道激素的變化有關(guān)腸道激素的變化有關(guān) 胃旁路術(shù)后胃旁路術(shù)后2 2型糖尿病的改善可能與手術(shù)型糖尿病的改善可能與手術(shù)后胰島后胰

20、島細(xì)胞再生和新生有關(guān)細(xì)胞再生和新生有關(guān)四、風(fēng)險(xiǎn)與收益四、風(fēng)險(xiǎn)與收益 2 2 型糖尿病發(fā)病后型糖尿病發(fā)病后1010年內(nèi)，有年內(nèi)，有30%30%40%40%的患者至的患者至少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥；少會(huì)發(fā)生一種并發(fā)癥； 手術(shù)可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。手術(shù)可治療或改善糖尿病及其伴發(fā)的并發(fā)癥。 Morino Morino 等報(bào)道等報(bào)道1387113871例患者例患者RYGBRYGB后后60d60d內(nèi)的死亡率內(nèi)的死亡率為為0.25%0.25%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為10%10%20%20%，但其，但其中中95%95%可治愈和不留后遺癥?？芍斡筒涣艉筮z癥。 NguyenNguye

21、n等比較等比較1635716357例腹腔鏡例腹腔鏡RYGBRYGB手術(shù)和手術(shù)和60656065例開例開腹腹RYGBRYGB手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.4%7.4%和和13%13%。 HanHan等報(bào)道等報(bào)道835835例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進(jìn)行了例腹腔鏡胃空腸轉(zhuǎn)流手術(shù)，進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理，無吻合口漏和死亡患者。Dimick JB, Welch HG, Birkmeyer JD. Surgical mortality as an indicator of hospital quality: the problem with

22、 small sample size J. JAMA, 2004, 292 (7): 847-851.Morino M, Toppino M, Forestieri P, et al. Mortality after bariatric surgery: analysis of 13871 morbidly obese patients from a national registry J. Ann Surg, 2007, 246 (6): 1002-1007. Nguyen NT, Hinojosa M, Fayad C, et al. Use and outcomes of laparos

23、copic versus open gastric bypass at academic medical centers J. J Am Coll Surg, 2007, 205 (2): 248-255.五、目前國(guó)內(nèi)開展?fàn)顩r五、目前國(guó)內(nèi)開展?fàn)顩r北京武警總醫(yī)院（北京武警總醫(yī)院（2004）第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院成都軍區(qū)總醫(yī)院成都軍區(qū)總醫(yī)院廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院廣州軍區(qū)陸軍總醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院第八屆全國(guó)糖尿病手術(shù)治療資料第八屆全國(guó)糖尿病手術(shù)治療資料手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 能夠耐受手術(shù)和麻醉能夠耐受手術(shù)和麻醉 2型

24、糖尿病，病史小于型糖尿病，病史小于15年年 胰島有一定功能：胰島素、胰島有一定功能：胰島素、C-肽、肽、OGTT 沒有嚴(yán)重并發(fā)癥沒有嚴(yán)重并發(fā)癥 患者及其家屬接受手術(shù)患者及其家屬接受手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)切口延期愈合手術(shù)切口延期愈合 傾倒綜合癥傾倒綜合癥 胃癱胃癱 吻合口漏吻合口漏 出血出血 感染感染 腸粘連腸粘連 死亡死亡手術(shù)費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用 開腹手術(shù)開腹手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)六、問題與展望六、問題與展望問題問題 機(jī)理仍不十分清楚，尤其腸機(jī)理仍不十分清楚，尤其腸- -胰島素軸所涉及的幾種激素胰島素軸所涉及的幾種激素的作用及機(jī)理有待進(jìn)一步明確。的作用及機(jī)理有待進(jìn)一步明確。 旁路手術(shù)腸道切斷的位置以及重建吻合口的位置該如何旁路手術(shù)腸道切斷的位置以及重建吻合口的位置該如何選擇選擇? ? 弄清這個(gè)問題不僅有助于手術(shù)效果和效率的提高弄清這個(gè)問題不僅有助于手術(shù)