1、2013支氣管哮喘控制的中國專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組o國內(nèi)外支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)防治指南均指出，哮喘管理目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的癥狀控制，主張?jiān)谙墓芾碇邪凑障刂扑秸{(diào)整治療方案，并進(jìn)行哮喘長期管理，包括評估、治療和監(jiān)測三個(gè)基本內(nèi)容 。指南強(qiáng)調(diào)，大多數(shù)哮喘患者經(jīng)藥物治療，特別是實(shí)施有效管理后可達(dá)到哮喘控制的治療目標(biāo) 。2009年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)的更新版，是在原來哮喘控制定義的基礎(chǔ)上，提出了哮喘總體控制的概念，提出既要達(dá)到當(dāng)前的控制，又要降低未來的風(fēng)險(xiǎn)。然而多項(xiàng)國內(nèi)外調(diào)研結(jié)果顯示，哮喘的控制率遠(yuǎn)低于指南的目標(biāo)。哮喘控制不佳嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作、學(xué)習(xí)，導(dǎo)

2、致反復(fù)急性發(fā)作、急診就醫(yī)和住院，肺功能損害，治療成本增加，造成社會(huì)生產(chǎn)能力降低和嚴(yán)重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。因此，更新哮喘控制的概念，改進(jìn)現(xiàn)有的哮喘管理模式，強(qiáng)化哮喘控制的治療策略，對提高哮喘的總體控制水平具有重要的意義。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織周內(nèi)有關(guān)專家，參照相關(guān)指南與共識(shí)，特別是近年發(fā)表的有關(guān)哮喘控制的重要文獻(xiàn)，制定了本共識(shí)，供臨床實(shí)踐參考。一、哮喘總體控制定義o “哮喘總體控制”應(yīng)包含兩個(gè)方面：(1)達(dá)到當(dāng)前控制：無或很少有癥狀(每周2次)、不需要或很少需要(每周2次)使用緩解癥狀的藥物(如吸入短效2受體激動(dòng)劑)、肺功能正?；蚪咏?、正?；顒?dòng)不受影響等。(2)降低未來風(fēng)險(xiǎn)：

3、無病情不穩(wěn)定或惡化，無急性發(fā)作，無肺功能的持續(xù)下降，無因長期用藥引起的不良反應(yīng)等 。哮喘總體控制水平包括哮喘控制分級和評估未來風(fēng)險(xiǎn)。哮喘控制分級可依據(jù)患者既往4周中的癥狀和肺功能測定指標(biāo)分為完全控制、部分控制和未控制三級(表1)；評估未來風(fēng)險(xiǎn)包括哮喘急性發(fā)作，病情不穩(wěn)定，肺功能下降和藥物不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)了未來風(fēng)險(xiǎn)與當(dāng)前控制問的關(guān)聯(lián)。二、當(dāng)前控制與未來風(fēng)險(xiǎn)問的關(guān)系o 高血壓、糖尿病等其他慢性病在預(yù)防與降低未來風(fēng)險(xiǎn)方面積累了大量成功的經(jīng)驗(yàn)。哮喘作為一種慢性病，不僅要注重哮喘當(dāng)前的控制狀態(tài)，且要降低未來哮喘的不穩(wěn)定和急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。GOAL研究顯示，第一階段達(dá)到完全控制和部分控制的患者，在第二階段有9

4、0 以上和約80 的時(shí)間均達(dá)到哮喘控制。匯總6項(xiàng)SMART治療策略采用哮喘控制調(diào)查問卷(ACQ)-5評價(jià)哮喘控制的全球多中心臨床研究數(shù)據(jù)顯示，如果患者達(dá)到完全控制或部分控制，日后維持該控制水平的概率約75 ；對達(dá)到完全控制的哮喘，日后惡化為未控制的概率僅約6。o 當(dāng)前控制水平與未來風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系十分復(fù)雜，影響因素也較多，如何全面達(dá)到降低哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)還需要更多設(shè)計(jì)良好的臨床研究來闡明，為臨床實(shí)踐提供更多的依據(jù)。目前已知與未來風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素包括：o 1哮喘急性發(fā)作：一項(xiàng)為期5年的隨訪研究結(jié)果顯示，無急性發(fā)作的哮喘患者無論是吸入糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)治療組還是安慰劑組，肺功能均無明顯下降；而出現(xiàn)1

5、次以上急性發(fā)作的患者中，安慰劑組的第1秒用力呼氣容積(FEV )平均下降了7 ，顯著高于無急性發(fā)作組，提示哮喘急性發(fā)作可使肺功能下降更快 。o 2FEV 水平：FEV 的基線水平可以預(yù)測未來哮喘急性發(fā)作的頻率。哮喘患者FEV 的基線水平越低，其未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作的頻率越高。o 3哮喘當(dāng)前控制水平：GINA的哮喘控制水平分級的臨床指標(biāo)(日問癥狀、活動(dòng)耐量、夜間癥狀、按需用藥的使用)是預(yù)測未來風(fēng)險(xiǎn)最有價(jià)值的指標(biāo)。ACQ-5或哮喘控制測試(ACT)評分與GINA使用的控制水平分級(控制、部分控制、未控制)之間有良好的相關(guān)性。o 4煙草暴露：當(dāng)前吸煙的哮喘患者獲得控制概率降低，是最重要的減少未來風(fēng)險(xiǎn)

6、的可調(diào)控因素。o 5感染：兒童喘息與呼吸道病毒感染有關(guān)，呼吸道合胞病毒感染可能導(dǎo)致難治性哮喘。在成人，曲霉、肺炎支原體和衣原體感染可能起一定作用 。近期大規(guī)模回顧性研究表明，病毒性感冒仍是哮喘急性發(fā)作的首要促發(fā)因素 。o 6大劑量藥物治療：患者需要應(yīng)用的大劑量吸入性激素和(或)長效2受體激動(dòng)劑往往是哮喘控制不佳或出現(xiàn)未來風(fēng)險(xiǎn)的特征 。三、評估與監(jiān)測方法o 正確評估哮喘控制及監(jiān)測哮喘病情對哮喘的防治具有重要的臨床意義 。o 1癥狀評估：臨床常用ACT和ACQ等問卷來評價(jià)癥狀控制水平，具有較好的可操作性和臨床應(yīng)用價(jià)值，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床研究中使用(附錄1、2)。o 2肺功能測定：肺功能測定有

7、助于判斷氣流受限的嚴(yán)重程度及其可逆性和變異性，為確診哮喘和評估哮喘控制程度提供依據(jù)。通常應(yīng)用支氣管舒張劑(如200400ug沙丁胺醇)后FEV1改善率12 ，且FEV 改善的絕對值200 ml作為診斷哮喘的依據(jù)。但多數(shù)哮喘患者不是每次測定均顯示出這種可逆性，特別是正在接受治療的哮喘患者。峰速儀價(jià)格便宜，便于攜帶，適合患者在家每日客觀監(jiān)測氣流受限情況。呼氣峰流量(PEF)晝夜變異率20有助于診斷哮喘和判斷病情加重。然而PEF測定值不能完全替代其他肺功能(如FEV1)指標(biāo)。PEF可能高估亦可能低估氣流受限程度，特別是氣流受限加重時(shí)。o 3氣道炎性指標(biāo)：哮喘的氣道炎癥與急性發(fā)作和復(fù)發(fā)密切相關(guān)?，F(xiàn)有的

8、哮喘控制的評估系統(tǒng)側(cè)重于臨床指標(biāo)，有必要補(bǔ)充氣道炎性指標(biāo)。多種方法如氣道反應(yīng)性測定、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、呼出氣一氧化氮、呼出氣冷凝物檢測等可用于評價(jià)哮喘氣道炎癥，但目前氣道炎癥測定方法不統(tǒng)一，結(jié)果差異大，操作復(fù)雜，可重復(fù)性差，若要廣泛應(yīng)用于臨床，尚需在技術(shù)上進(jìn)一步完善。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，哮喘患者的臨床指標(biāo)與炎性指標(biāo)存在明顯的不一致性，約13的哮喘患者其臨床指標(biāo)的改善快于其炎性指標(biāo)的改善。目前已有很多研究證實(shí)，上述方法不僅能用于評估與監(jiān)測哮喘的當(dāng)前控制，也能預(yù)測未來的風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲益。四、實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制o 哮喘治療與管理目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“哮喘總體控制”。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)應(yīng)遵循GINA和我國支氣管哮喘防治指南

9、提出的“評估治療監(jiān)測”的哮喘治療與管理模式 。o 1準(zhǔn)確評估哮喘的控制水平：按照哮喘控制分級標(biāo)準(zhǔn)評估哮喘的控制狀態(tài)分為完全控制、部分控制和未控制。按照不同的控制水平給予不同的治療級別，以實(shí)現(xiàn)哮喘總體控制目標(biāo)。 o 2起始治療方案是按照病情嚴(yán)重程度(間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù))進(jìn)行分級(1級、2級、3級、4級)，在治療過程中不斷反復(fù)評估哮喘控制水平，根據(jù)控制水平的變化調(diào)整(升級或降級)治療方案。除了間歇狀態(tài)外的哮喘患者，均需給予以吸入激素為主的控制性藥物長期治療，病情較重的患者需給予吸入激素聯(lián)合其他藥物的聯(lián)合治療方案(圖1)。o癥狀明顯未控制的患者應(yīng)從第3級方案開始治療，對未控制且肺

10、功能較差的患者(支氣管舒張劑之后FEV1占預(yù)計(jì)值百分比80)可從4級方案開始治療?！拔胄吞瞧べ|(zhì)激素(ICS)+長效2受體激動(dòng)劑(LABA)”是指南推薦的中、重度哮喘患者起始治療的首選方案。目前常用的ICS+LABA，如布地奈德福莫特羅和氟替卡松沙美特羅，對中、重度哮喘患者的起始維持治療推薦日劑量分別為640/18ug和500/100ug。oGINA指出，如果所選用的聯(lián)合吸入劑含有福莫特羅和布地奈德，則可以同時(shí)作為維持和緩解治療。在成人和青少年的哮喘患者中，已證實(shí)這種療法只需吸入較低劑量的激素便可以減少哮喘的急性發(fā)作和改善病情控制情況(A類證據(jù)) 。另外還指出，使用一個(gè)含有快速且長效的 受體激

11、動(dòng)劑(福莫特羅)+激素(布地奈德)的吸人劑作為維持和緩解治療，能有效地維持高水平的哮喘控制，且能減少需用全身激素治療的急性發(fā)作次數(shù)及住院事件的發(fā)生(A類證據(jù))。為此，指南也推薦了一種新的治療策略“SMART策略”，即“ICSLABA(維持)+ICSLABA(緩解)”。大量的臨床研究證實(shí)，與其他治療方案相比，福莫特羅和布地奈德復(fù)合制劑的SMART治療策略，能使大多數(shù)患者達(dá)到哮喘控制并顯著降低未來風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)哮喘的總體控制 。 o 3監(jiān)測并維持哮喘的控制：在給予相應(yīng)治療方案治療并達(dá)到哮喘控制至少3個(gè)月后才可考慮降級治療。降級治療過程中需密切監(jiān)測哮喘病情，失控時(shí)(部分控制或未控制)應(yīng)再次升級治療，

12、以達(dá)到控制。降級治療是為了確定患者的最低治療級別和最低治療劑量，同時(shí)減少藥物的副作用和醫(yī)療費(fèi)用 。常用的ICS+LABA聯(lián)合制劑如布地奈德福莫特羅和氟替卡松沙美特羅，若起始維持治療推薦日劑量分別是640/18ug(即布地奈德福莫特羅160/4.5g，2吸/次，2次d)和500/100ug，達(dá)到哮喘控制3個(gè)月后，降級維持治療推薦日劑量分別是320/9ug和200/100ug。當(dāng)仍然能達(dá)到哮喘控制至少3個(gè)月以上時(shí)，可考慮單一使用原劑量的ICS繼續(xù)治療；若仍能達(dá)到哮喘控制至少3個(gè)月以上時(shí)，可再減少ICS的劑量，直至最低劑量維持治療，個(gè)別患者也可以停用ICS，但需要繼續(xù)監(jiān)測病情變化，必要時(shí)重新開始治療

13、。五、患者管理在改善哮喘控制中的重要性o 哮喘是一種顯著影響患者個(gè)人、家庭和社會(huì)的慢性疾病，良好的患者管理有助達(dá)到病情的完全控制。由于文化背景和醫(yī)療衛(wèi)生體系的差異，哮喘管理可通過不同方式進(jìn)行，通常包括以下5個(gè)部分” ：o 1患者健康教育：哮喘教育可幫助患者早期識(shí)別哮喘癥狀，減少對治療和疾病的誤解，及時(shí)就醫(yī)。通過教育，醫(yī)務(wù)人員與患者及其家庭成員建立起密切的伙伴關(guān)系，實(shí)現(xiàn)“指導(dǎo)性自我管理”。哮喘教育是個(gè)長期、持續(xù)過程，需要經(jīng)常教育，反復(fù)強(qiáng)化，不斷更新，持之以恒。o 2通過聯(lián)合評價(jià)癥狀和肺功能指標(biāo)，監(jiān)測哮喘的病情：簡易的ACQ5在臨床研究中使用較多。肺功能可以客觀地監(jiān)測哮喘的病情變化及患者的治療反應(yīng)

14、，避免部分患者與醫(yī)務(wù)人員對哮喘癥狀嚴(yán)重度的低估，導(dǎo)致治療不充分。PEF監(jiān)測簡便易行，是最常用的簡易肺功能評估指標(biāo)，在哮喘治療早期，建議患者每天進(jìn)行2次家庭PEF監(jiān)測，待病情控制后可適當(dāng)減少PEF監(jiān)測頻率。將長期規(guī)律的PEF監(jiān)測特別推薦給有住院史的患者或?qū)饬魇芟薷兄患训幕颊?，幫助其識(shí)別早期癥狀，避免致死性哮喘發(fā)作的危險(xiǎn)性。o 3確認(rèn)并避免接觸危險(xiǎn)因素：多種環(huán)境因素可能參與哮喘發(fā)病或誘發(fā)其發(fā)作，包括變應(yīng)原、污染物、食物和藥物等。應(yīng)指導(dǎo)患者和家屬識(shí)別這些危險(xiǎn)因素，充分了解危險(xiǎn)因素對哮喘發(fā)病的不良影響，幫助其采取措施有效避免接觸危險(xiǎn)因素。o 4規(guī)律隨訪，制定長期管理計(jì)劃：患者的藥物治療需要根據(jù)病情

15、的變化及時(shí)調(diào)整，患者的吸入技術(shù)也需要醫(yī)務(wù)人員反復(fù)進(jìn)行強(qiáng)化，這一切均依賴規(guī)律隨訪，醫(yī)患的定期互動(dòng)。復(fù)診時(shí)應(yīng)討論患者的問題，回顧任何與哮喘及起始治療相關(guān)的問題。o 5建立預(yù)防急性發(fā)作的預(yù)案：急性發(fā)作的預(yù)防有賴于患者、醫(yī)務(wù)人員的共同努力。首先應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行長期的病情監(jiān)測，維持充分的藥物治療。其次是指導(dǎo)患者早期識(shí)別病情加重。這里尤其要強(qiáng)調(diào)肺功能的重要性，因?yàn)榉喂δ苤笜?biāo)(常用PEF)的下降早于不適癥狀的出現(xiàn)，提示患者盡早就醫(yī)。鼓勵(lì)急性加重的患者盡快到通?？床〉尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就診。有哮喘死亡高危因素的患者需及時(shí)護(hù)理，密切監(jiān)護(hù)。對緩解后的患者應(yīng)教育其接受規(guī)律的、充分的維持治療，避免危險(xiǎn)因素，防止再次發(fā)作。六、未來

16、研究方向o 盡管目前已有大量的臨床試驗(yàn)表明，以ICSLABA為核心藥物的治療方案可以獲得較好的臨床控制并預(yù)防未來風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)實(shí)的控制水平遠(yuǎn)低于預(yù)期，其中涉及到多種原因，常見的有患者對治療的依從性差、治療不充分，以及哮喘存在異質(zhì)性及哮喘發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明等。因此，迫切需要開展持續(xù)和深入的基礎(chǔ)與臨床研究，更好地控制哮喘。其中氣道重構(gòu)及一系列針對相關(guān)治療靶點(diǎn)的研究正在進(jìn)行中 此外對中性粒細(xì)胞型哮喘、個(gè)體化治療策略和支氣管熱成形術(shù)的深入研究有望為哮喘控制帶來新的轉(zhuǎn)機(jī)。o附錄1 哮喘控制測試(ACT)o1在既往4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)候哮喘防礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)?o1分：所有時(shí)問；2分：大多數(shù)時(shí)

17、候；3分：有些時(shí)候；4分：很少時(shí)候；5分：無。o2在既往4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難?o1分：每天不止1次；2分：每天1次；3分：每周3至6次；4分：每月1至2次；5分：無。o3在既往4周內(nèi)，因哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛)您有多少次在夜間醒來或早上比平時(shí)早醒?o1分：每周4晚或更多；2分：每周2至3晚；3分：每周1晚；4分：每月1至2晚；5分：無。o4在既往4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療(比如沙丁胺醇)?o1分：每天3次以上；2分：每天1至2次；3分：每周2至3次；4分：每周1次或更少；5分：無。o5您如何評估既往4周內(nèi)您的哮喘控制情況?o1分：未控制；2分：控制很差；3分：有所控制；4分：控制很好；5分：完全控制。o25分(滿分)為完全控制，2024分為良好控制，20分為未控制。o附錄2 哮喘控制調(diào)查問卷(ACQ5)o1平均來講，在既往1周內(nèi)，患者有多少次因哮喘而在夜問醒來?o0分：從來沒有；1分：幾乎沒有；2分：少數(shù)幾次；3分：有幾次；4分：許多次；5分：絕大多數(shù)時(shí)候；6分：因哮喘而無法入睡。o2平均來講，在既往1周內(nèi)，當(dāng)患者早上醒來時(shí)，哮喘癥狀有多嚴(yán)重?o0分：無癥狀；1分：很輕微的癥狀；2分：輕微的癥狀；3分：中等程度的癥狀；4分：較嚴(yán)重的癥狀；5分：嚴(yán)重的癥狀；6分：很嚴(yán)重的癥狀。o3總的來講，在既