1、市人民醫(yī)院臨床路徑管理工作方案試行一、臨床路徑概念臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化診療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為根底，以規(guī)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診療全流程，重點關注診療過程中診療行為的規(guī)性和時間順序性、各科室間的協(xié)同性、以與診療的結果，其容更簡潔、操作性更強，是加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重要手段。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是每位醫(yī)師基于個人對疾病的診療經(jīng)驗積累而形成的診療路徑，不同的醫(yī)師對疾病診療的業(yè)務水平存在差異、

2、診療經(jīng)驗不同，因而形成不同的診療路徑。不同治療組、不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用不同治療方案，難以保證患者獲得最優(yōu)的診療方案。采用臨床路徑管理，可以防止傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑中不同醫(yī)生個人因素出現(xiàn)的不同治療方案，防止了隨意性，提高了診療費用與預后的可評估性。二、實施臨床路徑管理目的一規(guī)醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療服務質(zhì)量和患者滿意度。二提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。三表達循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務全過程中的指導作用，保障醫(yī)療安全。四優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。五為探索醫(yī)療服務付費制度改革奠定根底。三、 建立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，

3、 實施臨床路徑管理的科室，成立臨床路徑實施小組1 1 .臨床路徑管理委員會。如下：組長：副組長：成員：工作職責：1 1制訂臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；2 2協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3 3確定實施臨床路徑的病種；組織細化具體實施臨床路徑，審核臨床路徑文本。4 4組織臨床路徑相關的培訓工作；5 5審核臨床路徑的評價結果，制定改良措施；2 2 .臨床路徑指導評價小組。如下：組長：副組長：成員：臨床路徑指導評價小組工作職能：一開展臨床路徑管理工作的醫(yī)療機構應當成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組。醫(yī)療機構可根據(jù)實際情況指定本機構醫(yī)療質(zhì)

4、量管理委員會負責指導評價小組的工作。實施臨床路徑管理的臨床科室應當成立臨床路徑實施小組 以下簡稱實施小組。二管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責：1 1、制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度；2 2、確定實施臨床路徑的病種，組織細化具體實施臨床路徑，審核臨床路徑文本；3 3、組織本醫(yī)療機構開展臨床路徑管理工作，協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；4 4、組織臨床路徑相關培訓工作；5 5、審核臨床路徑評價結果，制訂改良措施。三指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。

5、指導評價小組履行以下職責：1 1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進展技術指導；2 2、制訂臨床路徑評價指標和評價程序；3 3、對臨床路徑的實施過程和效果進展評價、分析；4 4、根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理改良措失。四實施小組由臨床科室主任任組長，該臨床科室的醫(yī)療、護理人員任成員。實施小組履行以下職責：1 1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。2 2、負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像與財務等部門制訂臨床路徑文本。3 3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4 4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，弁根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進展合

6、理調(diào)整。5 5、實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：1 1負責實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；2 2牽頭臨床路徑文本的起草工作；3 3指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異，加強與患者的溝通；4 4根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變異、 退出原因以與醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議， 弁向科室實施小組報告。四、臨床路徑管理各級醫(yī)務人員職責一主任/副主任醫(yī)師職責1 1、負責確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2 2、負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理；3 3、負責指導下

7、級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施；4 4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要否相符，弁對路徑的完成情況進展評價；5 5、對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時與時進展判斷，確定解決方案；6 6、每月對變異情況進展匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導評價小組；7 7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。二主治醫(yī)師職責1 1、每天巡查病床時，進展患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預期進度;2 2、檢查臨床路徑表單有關項目的執(zhí)行情況，分析弁處理變異;3 3、負責指導下級醫(yī)生實施臨床路徑。三住院醫(yī)師職責1 1、在患者入院時與時為其提供臨床路徑管理告知和指導，弁詳細進展解釋和說

8、明，使患者了解臨床路徑的容和意義，了解住院期間診療、護理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異與相應處理情況進展說明；2 2、每日查房時進展患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預期進度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，與時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；3 3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應在下達醫(yī)囑后通知責任值班護士弁說明原因，同時，與時向患者進展解釋。四護士長職責1 1、每周護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況，弁對臨床路徑護理項目實施情況進展點評；2 2、對護理相關變異進展判斷，弁確定解決方案；3 3、組織病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓。五責任護士職責1 1、按時認真完成臨床路徑表

9、單中護理項目，包括根底護理和衛(wèi)生教育等；2 2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查弁標記臨床路徑表單中規(guī)定項目的實施情況；3 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應提醒有關醫(yī)生以便與時處理和糾正，對異常情況或嚴重的變異應告知護士長；4 4、協(xié)助值班護士與時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情況，弁向患者進展解釋，必要時開展患者教育，防止發(fā)生誤解。五、實施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程一經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患者進展臨床路徑的準入評估。二符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院

10、期間可能實施的診療服務計劃，弁將評估結果和實施方案通知相關護理組。三護理組對每一例進入臨床路徑管理患者作入院介紹時，應詳細介紹其住院期間的診療服務計劃含術前考前須知以與患者需要給予配合的容。四經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況與患者病情變化情況，對當日發(fā)生的變異情況進展分析、處理，弁做好記錄。五醫(yī)師版臨床路徑表單中的診療項目完成后，執(zhí)行負責人應當在相應的簽名欄簽名。實施臨床路徑流程圖六、臨床路徑的準入標準進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：一依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。二擬納入病例能夠以第一診斷進展臨床路徑管理，該病例所存在的合弁癥與第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾

11、病診斷臨床路徑管理的實施。三能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。七、臨床路徑實施中“變異概念與處理臨床路徑的變異是指患者在承受診療服務過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑承受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：一記錄與分析醫(yī)務人員應當與時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應當真實、準確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因弁制訂處理措施。二報告經(jīng)治醫(yī)師應當與時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，弁與科室相關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。三討論對于較普通的變異，可以組織科討論，找出變異原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決變異方法。對

12、于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關專家進展重點討論。八、臨床路徑退出條件進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應當退出臨床路徑:一在實施臨床路徑過程中，患者出現(xiàn)了嚴重弁發(fā)癥，需要改變原治療方案的。二在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療方案的。三在實施臨床路徑過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。四其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。科室疾病名稱數(shù)量呼吸科自發(fā)性氣胸5 5慢性阻塞性肺疾病肺血栓栓塞癥支氣管擴支氣管哮喘神經(jīng)科短暫性腦缺血4 4腦出血癲癇重癥肌無力心血管科急性左心衰4 4急性 STST 段抬高心肌堵塞病態(tài)竇房結綜合征持續(xù)性心動過速消化科肝硬化腹水4 4胃與1 1-Z卜旨腸潰瘍輕癥急性胰腺炎反流性食管炎血液與腫瘤科特發(fā)性血小板減少性紫瘢1 1腎病與分泌科終末期腎病3 3I I 型糖尿病n n 型糖尿病兒科輪狀病母腸炎3 3支原體肺炎麻診合弁肺炎肓科股骨頸骨折5 5股骨干骨折脛骨平臺骨折踝關節(jié)骨折腰椎間盤突出婦產(chǎn)科卵