1、迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。C 1. 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法 的要求，全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；同一收費項目只允許在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個實驗室開展簡要說明：我院檢驗科自醫(yī)院創(chuàng)立之初由化驗室發(fā)展成為一個集臨床實驗診斷、科研、教學(xué)于一體的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式的綜合實驗室， 是江蘇大學(xué)

2、、徐州醫(yī)學(xué)院臨床實驗診斷學(xué)碩士生培養(yǎng)點，江蘇省臨床重點專科（ 2011 年）、連云港市一類臨床重點專科（ 2012 年）、市一類優(yōu)秀臨床重點學(xué)科（ 2003-2010 年）。科室下設(shè)臨床化學(xué)實驗室、臨床免疫實驗室、臨床微生物實驗室、臨床血液遺傳實驗室、門急診臨床檢驗實驗室和中心實驗室?？剖椰F(xiàn)有工作人員54 人，科主任為省知名專家吳惠毅教授、主任技師。資料目錄：編號目錄頁號備注1 衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法（ 2006 年）2 江蘇省醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范（ 2013 年）3 江蘇省臨床重點?？莆募?2011 年）4 “十二五”市重點專科文件（ 2011 年）5 市一類臨床重點學(xué)科文件（

3、 2011 年）6市一類優(yōu)秀臨床重點學(xué)科 （連衛(wèi)科 201118 號）7科主任任命文件（連一醫(yī)委（ 2010）13 號）迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。C 2 . 臨床實驗室的布局與流程設(shè)計達(dá)到省內(nèi)先進(jìn)水平簡要說明：隨著醫(yī)院的發(fā)展、 新大樓的啟用及原門診樓的改造即將完成， 檢驗科均按照生物安全的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)

4、格設(shè)計，確保流程的合理。目前檢驗科急診檢驗室實行 24 小時值班制度， 確保急診病人的需求； 門診檢驗室面積 300 余平方米，改造完成的檢驗科生化、免疫、發(fā)光、微生物、中心實驗室等面積約為 2000 平方米，能完全滿足臨床醫(yī)療的需要。資料目錄：編號目錄頁號備注1 見現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要

5、。C3.開展檢驗項目的專業(yè)包括體液血液學(xué)、臨床化學(xué)、 臨床免疫學(xué)、臨床微生物學(xué)、分子生物學(xué)等，滿足臨床需要C4.檢驗項目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷C5.檢驗項目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種，不少于500 項C6. 對本院臨床診療臨時需要， 而不能提供的特殊檢驗項目， 可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)， 或多院聯(lián)合開展服務(wù)， 或委托其他醫(yī)學(xué)檢驗所， 但應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證和法律義務(wù)條款。簡要說明：檢驗科現(xiàn)已常規(guī)開展臨床體液、血液專業(yè)、臨床化學(xué)檢驗專業(yè)、臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)、臨床微生物學(xué)專業(yè)、 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)等符合國家有關(guān)規(guī)定的檢測項目數(shù) 500 余項，年總檢測項次數(shù)（

6、以報告項目計算項目次數(shù)） 1200 萬次 , 另外每年新開展的檢驗項目 1-2 項。檢驗項目覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1 檢驗項目一覽表2 近三年開展的新項目一覽表迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。B1.每年都有為臨床推出新項目簡要說明：檢驗科每年新開展的檢驗項目至

7、少1 項。資料目錄：編號目錄頁號備注1 近三年開展的新項目一覽表迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。B2 . 微生物檢驗項目對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持簡要說明：微生物檢驗項目包括細(xì)菌培養(yǎng)、 藥敏鑒定對院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。資料目錄：編號目錄頁號備注1 細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏鑒定報告2 細(xì)菌

8、耐藥結(jié)果分析統(tǒng)計迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。A1. 以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期 ( 至少每季 ) 向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。簡要說明：細(xì)菌室每季度以書面或網(wǎng)絡(luò)形式向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況。資料目錄：編號目錄頁號備注1 每季度向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況表2 通過網(wǎng)絡(luò)形式向臨床科室通報細(xì)菌耐藥迎接省衛(wèi)生

9、廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.1臨床檢驗項目滿足臨床需要。A2.至少每半年一次向臨床征求對項目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗項目滿足臨床需求簡要說明：檢驗科每年兩次與臨床醫(yī)生進(jìn)行面對面溝通， 多次通過電話交流， 征求臨床對項目設(shè)置合理性意見及對新項目的要求。 在院報或院內(nèi)網(wǎng)宣傳介紹新項目開展情況。資料目錄：編號目錄頁號備注1 向臨床

10、征求對項目設(shè)置合理性意見持續(xù)改進(jìn)記錄表迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.2能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。C1. 能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。C2. 急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。C3. 明確急診檢驗報告時間，臨檢項目30 分鐘出報告，生化、免疫項目2小時出

11、報告。簡要說明：檢驗科實行 24 小時值班制度， 為臨床提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。 急診檢驗室開展包括心肌損傷標(biāo)志物、腎功能、電解質(zhì)、血凝、血氣分析、血尿便常規(guī)、血淀粉酶等檢驗項目， 急診項目設(shè)置涵蓋所有檢驗危急值項目。急診標(biāo)本明確采血、急診檢驗報告時間，急診臨檢項目30 分鐘內(nèi)出報告，急診生化免疫項目2小時內(nèi)出報告。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1 檢驗科急診值班制度2 檢驗科夜班管理辦法（ 2011 年）3 檢驗科 24 小時值班、排班表（ 2010-2012）4 急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見表連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗檢查“危急值”報告5制度（ 2013 年）迎接省衛(wèi)生廳三級

12、綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.2能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。B1 檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查B2 急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告。簡要說明：檢驗科急診檢驗室開展包括心肌損傷標(biāo)志物、腎功能、電解質(zhì)、血凝、血氣分析、血淀粉酶、血尿便常規(guī)、腦脊液、胸腹水及其他體液常規(guī)等檢驗項目，急診臨檢項目 30 分鐘內(nèi)出報告，急診生化免

13、疫項目2 小時內(nèi)出報告。資料目錄：編號目錄頁號備注1 急診檢驗項目一覽表2 急診檢驗項目報告時間督查改進(jìn)表迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度4.16.1.2能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。A1 開展急性心肌梗死標(biāo)志物、凝血和感染等指標(biāo)的測定。A2 臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。簡要說明：檢驗科急診檢驗室開展包括心肌損傷標(biāo)志物、腎功能、電解

14、質(zhì)、血凝、血氣分析、血尿便常規(guī)、血淀粉酶等急診檢驗項目。資料目錄：編號目錄頁號備注1 急診檢驗項目一覽表2 臨床對檢驗科滿意度調(diào)查表迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41613 實施危急值報告制度。C 1有危急值報告制度與報告流程。C 2根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。簡要說明：檢驗科實行危急值登記報告制度，檢驗人員熟悉報告流程，根

15、據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。資料目錄：編號目錄頁號備注連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗檢查“危急值”報告1制度（ 2013 年）2 檢驗科危急值登記報告制度3 危急值報告流程4 檢驗科就危急值與臨床討論及征求臨床意見記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41613 實施危急值報告制度。B 1. 檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。簡要說

16、明：檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍， 與臨床值班人員聯(lián)系并報告， 做好詳細(xì)登記。資料目錄：編號目錄頁號備注1 危急值登記報告制度培訓(xùn)課件及記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41613 實施危急值報告制度。A 1. 有完整的危急值報告登記資料。簡要說明：檢驗科有完整的危急值報告登記資料， 檢驗科會同醫(yī)務(wù)處進(jìn)行危急值檢查記錄。資料目錄：編 號

17、目錄頁 號備 注1危急值登記記錄本（急診化驗室）見現(xiàn)場2 檢驗科危急值登記督查記錄3 醫(yī)務(wù)處進(jìn)行危急值檢查記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41614 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。C 1檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。C 2檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。C 3檢驗收費經(jīng)過物價

18、部門核準(zhǔn)。簡要說明：檢驗科常規(guī)開展的項目均符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍， 不存在已明確淘汰的項目。儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。檢驗收費經(jīng)過物價部門核準(zhǔn) , 不存在違規(guī)收費情況。資料目錄：編號目錄頁號備注1 檢驗項目一覽表2儀器試劑三證見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要， 能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41614 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要

19、求。C 4. 能開展分子診斷項目并獲得臨床基因擴(kuò)增檢測實驗室準(zhǔn)入合格證， 并具有一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲備。C 5. 相關(guān)人員知曉履職要求。簡要說明：檢驗科分別于 2003 年、2008 年、2013 年通過衛(wèi)生部和省臨檢中心基因擴(kuò)增實驗室驗收與復(fù)評，檢驗人員具有上崗資格，具備開展分子診斷項目的技術(shù)。資料目錄：編號目錄頁號備注1 衛(wèi)生部基因擴(kuò)增實驗室驗收合格證2 省臨檢中心基因擴(kuò)增實驗室復(fù)評合格證 （2008、2013）3 臨床基因擴(kuò)增檢測實驗室工作人員一覽表4基因擴(kuò)增操作人員上崗證見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、

20、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41614 檢驗項目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。B 1 主管部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題及時改進(jìn)。B 2 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。簡要說明：所有試劑均為中標(biāo)品種或儀器專用配套試劑。 檢驗科每年對加樣器進(jìn)行校正并進(jìn)行記錄。常規(guī)項目均有室內(nèi)

21、質(zhì)控及室間質(zhì)量評價， 以保證方法的精密度和準(zhǔn)確度。 項目建立本實驗室參考值范圍。儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1儀器校準(zhǔn)記錄見附件2加樣器校準(zhǔn)記錄見附件3 設(shè)備處對開展項目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督記錄4方法學(xué)驗證見附件5 檢驗科儀器設(shè)備、試劑管理自查表迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41614 檢驗項目、設(shè)備、試

22、劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。A 1儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。A 2項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。簡要說明：檢驗科檢驗收費經(jīng)過物價部門核準(zhǔn)， 嚴(yán)格按照收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。項目收費規(guī)范，無違規(guī)收費。資料目錄：編 號1儀器、試劑三證目錄頁 號備 注見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41615 有新項目審

23、批及實施流程。C1 有新項目審批及實施流程。C2. 新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟： （ 1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。 （ 3）評估新項目開展的意義。（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。 （ 5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（ 6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。簡要說明：檢驗新項目開展均在衛(wèi)生部規(guī)定的范圍之內(nèi)，并建立完善的標(biāo)準(zhǔn)操作手冊。新項目開展前，有與臨床溝通記錄，包括詳細(xì)的論證（收集相關(guān)的檢驗資料，評估新項目開展的意義， 評估開展該檢驗項目所需人力、 設(shè)備及空間資源； 核定該項目開展所需儀器、試

24、劑；收費代碼； LIS 支持等）。新項目實施后進(jìn)行跟蹤，與相關(guān)臨床醫(yī)生溝通交流，聽取反饋意見。項目收費符合規(guī)范，無違規(guī)收費。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1新項目審批及實施流程見附件2 近三年開展新項目一覽表3近三年開展新項目資料見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41615 有新項目審批及實施流程。B1.有新項目實施后的跟蹤， 聽取臨床

25、對新項目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項目管理。B2. 有職能部門監(jiān)管記錄。簡要說明：新項目實施后進(jìn)行跟蹤，與相關(guān)臨床醫(yī)生溝通交流，聽取反饋意見，改進(jìn)項目管理，有職能部門監(jiān)管記錄。資料目錄：編號目錄頁號備注1 新項目實施后評價記錄2 主管部門監(jiān)管記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4.16.1臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)實施 “危急值報告”制度41615 有新項目審批及實施流程。A 新項目開展符合規(guī)范，審批資料完

26、整，為提高診療質(zhì)量提供支持。簡要說明：新項目實施后進(jìn)行跟蹤，與相關(guān)臨床醫(yī)生溝通交流，聽取反饋意見，改進(jìn)項目管理。資料目錄：編號目錄頁號備注1 新項目實施后評價記錄2 主管部門監(jiān)管記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41621 有實驗室安全管理制度和流程。C 1 檢驗科主任為實驗室安全責(zé)任人。C 2 有實驗室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。C 3 保存完整的安全記錄。C 4 開展安全制

27、度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。簡要說明：檢驗科有嚴(yán)格的實驗室安全管理， 科主任為實驗室安全責(zé)任人， 各實驗室主管為實驗室安全聯(lián)系人， 負(fù)責(zé)各個場所的安全。 制定實驗室安全管理制度和流程，有完整的安全記錄。 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)， 實驗室人取得培訓(xùn)證書， 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。有完整的各項安全相關(guān)活動記錄。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1江蘇省臨床實驗室生物安全管理規(guī)范（試行）（蘇衛(wèi)醫(yī)201033 號）2江蘇省病原微生物實驗室生物安全管理規(guī)定（試行）蘇衛(wèi)科教 20073 號3成立院實驗室生物安全管理委員會文件4院實驗室生物安全管理委員會會議記錄見附件5檢驗科生物

28、安全手冊見附件6 生物安全培訓(xùn)、考核制度7 生物安全培訓(xùn)計劃表8生物安全培訓(xùn)課件見附件9 實驗室生物安全培訓(xùn)記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄10實驗室生物安全培訓(xùn)測試見附件11 臨床實驗室生物安全員基本信息表12生物安全培訓(xùn)證書見附件13實驗室安全相關(guān)記錄表見現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41621 有實驗室安全管理制度和流程。B 1 各實驗室設(shè)置安全員 , 負(fù)責(zé)各個場所的安全。B 2 保存完整的各項安全相關(guān)活動記

29、錄。簡要說明：檢驗科有嚴(yán)格的實驗室安全管理， 科主任為實驗室安全責(zé)任人， 各實驗室主管為實驗室安全聯(lián)系人， 負(fù)責(zé)各個場所的安全。 制定實驗室安全管理制度和流程，有完整的安全記錄。 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)， 實驗室人取得培訓(xùn)證書， 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。有完整的各項安全相關(guān)活動記錄。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1實驗室生物安全會議記錄見附件2實驗室人員準(zhǔn)入制度見附件4 檢驗科安全負(fù)責(zé)人任命文件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照

30、實施并記錄41621 有實驗室安全管理制度和流程。A 嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實驗室安全，各項記錄完整。簡要說明：檢驗科有嚴(yán)格的實驗室安全管理， 科主任為實驗室安全責(zé)任人， 各實驗室主管為實驗室安全聯(lián)系人， 負(fù)責(zé)各個場所的安全。 制定實驗室安全管理制度和流程，有完整的各項安全相關(guān)活動記錄。資料目錄：編號目錄頁號備注1 科室對各個組的安全檢查記錄2安全會議記錄見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄

31、41622 實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。C1 實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。C2.合理設(shè)計工作流程以避免交叉污染簡要說明：檢驗科進(jìn)行生物安全分區(qū)并按照生物安全流程要求合理安排工作流程，避免交叉污染。每個實驗室入口均有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志、責(zé)任人及聯(lián)系電話。資料目錄：編號目錄頁號備注1 現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41622 實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作

32、流程以避免交叉污染。B1. 進(jìn)入所有檢測實驗區(qū)域需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進(jìn)入B2.有職能部門監(jiān)督檢查簡要說明：檢驗科進(jìn)入所有檢測實驗區(qū)域需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進(jìn)入。資料目錄：編號目錄頁號備注1 現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41622 實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。A1 結(jié)核培養(yǎng)鑒定檢測實驗室應(yīng)至少達(dá)到2+實驗室標(biāo)準(zhǔn)。A2 無違規(guī)情況。簡要說明：結(jié)核培養(yǎng)鑒定檢測實驗室達(dá)到2+實驗室標(biāo)準(zhǔn)。

33、無違規(guī)情況。資料目錄：編號目錄頁號備注1 現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41623 實驗室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。C 1 根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個人防護(hù)。C 2 配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。C 3 設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識，對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。C 4 如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人

34、員的安全性。C 5 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。簡要說明：檢驗科進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 進(jìn)入所有檢測實驗區(qū)域需通過相關(guān)門禁識別裝置后方可進(jìn)入。 實驗室配備洗眼器、 沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材。 實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。 對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。資料目錄：編號目錄頁號備注1 相關(guān)人員培訓(xùn)課件及記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41623 實驗室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。B 1 根據(jù)實驗等級設(shè)置個人防護(hù)，

35、能執(zhí)行。B 2 實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。B 3 各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。簡要說明：實驗室配備洗眼器、 沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材。 實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。消毒設(shè)備有定期檢查維護(hù)記錄。資料目錄：編號目錄頁號備注1 消毒設(shè)備檢查維護(hù)記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41623 實驗室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。A 1. 實驗室安全防護(hù)到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。A 2. 有實驗室工作人員健康檔案（包

36、括免疫接種狀態(tài)）管理簡要說明：實驗室安全防護(hù)到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1實驗室工作人員健康檔案見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41624 有消防安全保障。C 1 建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。C 2 設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。C 3 指定專門人員負(fù)責(zé)實驗室的消防安全。C 4、定期檢查滅火器的有效期C 5. 保持安全通道暢通簡要說明：檢驗科建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。設(shè)置專

37、門的儲藏室、儲藏柜?？剖野踩珪h指定各部門主管負(fù)責(zé)各實驗室的消防安全并定期檢查滅火器有效期。資料目錄：編號目錄頁號備注1 易燃、易爆物品的儲存使用制度2 科室文件任命消防安全管理員3 滅火器檢查記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41624 有消防安全保障。B 1 、定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患B 2. 對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改簡要說明：檢驗科指定主管每季度檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。資料目錄：編號目

38、錄頁號備注1 檢查各種電器，電路記錄2 消防安全檢查迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41624 有消防安全保障。A 有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。簡要說明：檢驗科對實驗室工作人員及實習(xí)進(jìn)修同學(xué)進(jìn)行消防安全知識與基本技能培訓(xùn)，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。資料目錄：編號目錄頁號備注1 消防安全知識與基本技能培訓(xùn)記錄2消防安全知識與基本技能培訓(xùn)視頻見附件3消防安全演練見附件迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄

39、第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄4162.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。C1 制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。C2 相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。簡要說明：檢驗科制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。資料目錄：編號目錄頁號備注1 傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案2 傳染病職業(yè)暴露培訓(xùn)課件及培訓(xùn)記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)

40、改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄4162.5實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。B 對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。簡要說明：檢驗科對實驗室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。資料目錄：編號目錄頁號備注1 職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演習(xí)記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄4162.5實驗室制訂各種傳染病

41、職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。A 有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。簡要說明：檢驗科有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄， 有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。資料目錄：編號目錄頁號備注1 職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄2 職業(yè)暴露案例分析及改進(jìn)措施迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41626 實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。C 1 制

42、訂針對不同情況的消毒措施并實施。C 2 定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。C 3 有標(biāo)本溢灑處理流程。C 4 相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。簡要說明：實驗室制訂針對不同情況的消毒措施， 指定專門人員定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，有標(biāo)本溢灑處理流程。資料目錄：編號目錄頁號備注1 消毒隔離制度2 標(biāo)本溢灑處理流程3消毒用品的有效性檢查記錄見現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41626 實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各

43、種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。B 1 . 保留各種消毒記錄，記錄完整。B 2 定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。B 3 主管部門定期檢查、分析、反饋、整改。簡要說明：實驗室制訂針對不同情況的消毒措施， 保留各種消毒記錄， 記錄完整，定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測并記錄，感染管理科定期檢查、分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)消毒管理。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1消毒用品的有效性檢查記錄見現(xiàn)場2消毒液配制及消毒記錄見現(xiàn)場3 感染科督查及整改記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安

44、全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41626 實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。A 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。簡要說明：感染管理科定期檢查、 分析、反饋，檢驗科針對檢查情況有持續(xù)改進(jìn)消毒管理。資料目錄：編號目錄頁號備注1 感染科督查及整改記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41627 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。C 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄

45、物、廢水的處理流程并落實。簡要說明：實驗室實行廢棄物與生活垃圾嚴(yán)格分開， 處理垃圾均有登記。 廢水的直接排放至下水管線至污水處理廠統(tǒng)一消毒處理。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1實驗室廢棄物與生活垃圾處理登記記錄見現(xiàn)場迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41627 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。B 1. 有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。B 2. 職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施簡要說明：各實驗室主管是各實驗室生物安全的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)定期檢查。資料目錄：編 號目錄頁 號備 注1科室生物安全會議記錄見附件2 定期檢查記錄3 感染科監(jiān)管記錄迎接省衛(wèi)生廳三級綜合醫(yī)院評審材料目錄第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)與評審要點：資料部門：檢驗科4162 有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實施并記錄41627 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。A 實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污