1、心因性疾病及心因性消化病一李建生心因性疾病及心因性消化病山西省太原市中心醫(yī)院消化科李建生李永勝一、心因性疾病提出的背景在消化系統(tǒng)疾病中，有一種疾病其患者數(shù)約占消化科日常門診量的60%左右， 這就是"功能性消化不良” (Functional Dyspepsia , FD)。FD經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者20 余年的研究，在1 理論上雖然也有不少進(jìn)展，在臨床個體化治療中給予促進(jìn)動力、抑酸等治 療，但總體病因不明、機(jī)理不清，進(jìn)而導(dǎo)致療效較差，尤其是對一些病情較重的患 者更是束手無策。我們在治療FD的過程中發(fā)現(xiàn)部分患者同時合并有失眠和神經(jīng)衰 弱等現(xiàn)象，于是就加用了一種治療神經(jīng)衰弱有效的藥物“氟哌嚏噸美利

2、曲辛”輔助 治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其不僅對神經(jīng)衰弱有效，而且能很好的改善和消除FD的癥狀;此 后，我們對伴有心煩、易怒等情感異常的FD患者也給予治療，同樣有十分高的療 效;最后，我們對不伴有失眠和情感異常的FD患者也給予治0%左右。由于上述的經(jīng)驗，我們把“氟哌嚏噸美利曲辛”的使用范圍療，療效 也能達(dá)到8擴(kuò)展至胃食管反流病和功能性腹痛等功能性疾病，以及消化性潰瘍和以間接膽 紅素增高為主的黃疸等器質(zhì)性疾病，使用療效同樣神奇。那么"氟哌嚏噸美利曲辛”是如何起作用的呢,這的確引發(fā)了我們的很多思 考。該藥物從藥理學(xué)角度講是用于治療輕中度焦慮、抑郁的;而焦慮、抑郁多數(shù)為 心理現(xiàn)象，心理現(xiàn)象的本質(zhì)乂源于心

3、理活動，因此，我們認(rèn)為該藥物的治療機(jī)理是 通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)來改變心理活動的。那么該藥能夠改善消化系統(tǒng)癥狀其機(jī)理就有 兩種解釋:其一，消化系統(tǒng)癥狀是焦慮、抑郁引發(fā)的。這是難以讓人理解的，因為 精神癥狀不是病因，它不可能引起其它癥狀，另外很多沒有焦慮、抑郁的FD患者 使用該藥物后癥狀也得以改善，說明它是通過神經(jīng)遞質(zhì)來改善心理活動，進(jìn)而達(dá)到 臨床效果的;其二，消化系統(tǒng)癥狀其實也和精神癥狀一樣也是一種心理現(xiàn)象，這也 就能夠解釋為什么該藥物能夠治療不伴有精神癥狀的FD患者了。綜上所述，如果多數(shù)FD的癥狀是心理現(xiàn)象，那么就必須誕生一種嶄新的理論 體系，該體系就是"廣義醫(yī)學(xué)心理學(xué)” (Genera

4、l Medical Psychology)體系。"醫(yī) 學(xué)心理學(xué)”是通過情緒、認(rèn)知和行為等心理現(xiàn)象來研究心理活動的科學(xué)，其主要由 精神心理學(xué)家來研究。而“廣義醫(yī)學(xué)心理學(xué)”認(rèn)為身體各系統(tǒng)的部分臨床癥狀及現(xiàn) 象也為心理現(xiàn)象，如:腹瀉、便意感、胸憋、氣短、高血壓和高血糖等，其主要由 非精神心理學(xué)家來研究?！皬V義醫(yī)學(xué)心理學(xué)”體2 系建立后，“心理”再也不是“精神”的同義語了?！靶睦怼笔谴竽X與意 識有關(guān)的機(jī)能，心理活動始于心理因素的推動，心理因素必然成為部分精神疾病和 身體疾病的一類重要的病因，這就必然導(dǎo)致心因性相關(guān)學(xué)科疾病體系的建立，如： 心因性消化病(The Digestive Disord

5、erCaused By Psychological Factors)。自1818年德國精神病學(xué)家Heinroth在關(guān)于失眠的論文中提出了 “心身概 念”之后，到1948年美國精神病學(xué)家Dunbar在心身診斷和治療綱要一書 中，對心身概念進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，并隨著心身關(guān)系的深入研究和不斷實踐，美國 心身醫(yī)學(xué)研究所于1980年將這3 類疾病正式命名為心身疾病(Psychosomatic Diseases),其至今仍為醫(yī)學(xué) 界的主流概念。但是，我們認(rèn)為“心身疾病”應(yīng)當(dāng)成為歷史了，為什么這么說呢， 首先，我們要看“心身疾病”的概念:心身疾病是指心理、社會因素在疾病的發(fā) 生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)

6、性4 疾病和軀體功能性障礙。那么山心理因素引起的精神疾病乂該如何命名呢， 顯然其不夠全面。不過我們認(rèn)為心身疾病的提出表明心理為一類病因，其揭示了心 身疾病存在的普遍性和1認(rèn)識的重要性是有歷史意義的。但是，它也存在著很多問題，如在原有心理學(xué) 指導(dǎo)下，精神科醫(yī)生將“精神”與“心理”混為一談，非精神科醫(yī)生認(rèn)為心理是精 神科的事，致使醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變成為一個不能讓人理解的口號。因此，必須建立 “廣義醫(yī)學(xué)心理學(xué)”體系，以推進(jìn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而使其成為一次醫(yī)學(xué)革命。二、心因性疾病心因性疾病(The Disorder Caused By Psychological Factors)是指心理因素 在疾病的發(fā)生

7、、發(fā)展過程中起重要作用的一類身體或精神疾病，它不僅包含了心理 因素導(dǎo)致的身體功能性疾病和器質(zhì)性疾病，也包含了心理因素導(dǎo)致的精神功能性疾 病和精神器質(zhì)性疾病。其實，人們很早就發(fā)現(xiàn)心理因素與身體健康之間有著千絲萬 屢的聯(lián)系。心理與精神的關(guān)系是否明確是認(rèn)識心因性疾病的基礎(chǔ)，即心理是大腦與意識有 關(guān)的機(jī)能，部分精神癥狀是心理的一部分反映，而且比較容易鑒別。心理活動的物 質(zhì)基礎(chǔ)是大腦，心理失衡可以主要以精神或身體不適表現(xiàn)出來，但大多數(shù)情況是兼 而有之?！靶囊蛐约膊　备拍畹奶岢鍪轻t(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的里程碑。傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模 式對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了很大的促進(jìn)作用，但它也存在著很多的誤導(dǎo)，直接影響人類的 健康和生存

8、質(zhì)量。因此，只有建立“生物一心理”醫(yī)學(xué)模式才能將醫(yī)學(xué)的發(fā)展引向 更加成熟而完善的境界。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)匀淮嬖谥碚撈款i。1977年，美國紐約州羅徹斯特大學(xué)精神 病學(xué)和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（0（L（Engel）在科學(xué)雜志上發(fā)表的題為需要新的醫(yī) 學(xué)模式一一5 對生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)一文中提出“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式至今已有35 年了，仍有許多的醫(yī)生還不知道何謂“醫(yī)學(xué)模式”，更談不上醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變了。 這是什么原因呢，首先是學(xué)術(shù)界，“心理”與“精神”的概念認(rèn)識不清，把二者混 為一談;其次是理論界，“廣義醫(yī)學(xué)心理學(xué)”體系難以建立。人們怎么也不會將腹 脹、胸憋、高血壓和高血糖理解為心理現(xiàn)象，其實這僅僅是觀念問

9、題，理解起來十 分容易，只要理論聯(lián)系實踐、關(guān)注患者病痛、明確存在問題、學(xué)習(xí)相關(guān)書籍（如:精 神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等），便可得出結(jié)論;最后是客觀檢查的誤導(dǎo)和傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)思 維方式（即證據(jù)結(jié)合推理）的束縛。心因性疾病是建立在“生物一心理”醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上的。傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué) 模式下的病因主要有生物因素、物理因素、化學(xué)因素和遺傳因素;而“生物一心 理”醫(yī)學(xué)模式下的病因除上述四種因素外，還包括心理因素（如生活事件、天氣變 化等）?！靶囊蛐约膊　备拍畹奶岢雒鞔_了心理因素為“生物一心理”醫(yī)學(xué)模式下的重 要病因;揭示了許多精神疾病也為心因性疾病，便于心因性疾病發(fā)病機(jī)理的研究;改 變了現(xiàn)有“抗焦慮、抑郁及精神分

10、裂癥”藥品的說明書，最終推進(jìn)了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn) 變。對于心因性疾病大部分可以找到相應(yīng)的心理因素（或稱為心理應(yīng)激源）作為病因 或誘因；可以有或無明確的病理生理過程;可以有或無異常的檢查結(jié)果，而異常的檢 查結(jié)果卻不一定有臨床意義，或者說它不是引起臨床癥狀的原因；可以具有某種人 性特征作為易感因素;可以伴有或無情緒、認(rèn)知和行為異常;發(fā)病可以是單系統(tǒng)也可以是多系統(tǒng);可以發(fā)生于運動系統(tǒng)，也可以發(fā)生于感覺系統(tǒng)，但多見于植物神經(jīng)支 配的系統(tǒng)和器官。"心因性疾病”的存在形式可以歸納為:1、心理因素引發(fā)的身體功能性疾 病;2、心理因素引發(fā)的身體器質(zhì)性疾病;3、心因性疾病伴發(fā)器質(zhì)性疾病;4、心因性 疾病加重

11、器質(zhì)性疾病;5、心因性疾病山器質(zhì)性疾病而引發(fā)。各種形式之間乂可以相 互影響和轉(zhuǎn)化。但是，臨床醫(yī)生必須有推斷心理因素為因或果的能力。人們在現(xiàn)實生活中需要承受的壓力越來越大，人們在面對形形色色的壓力的同 時會作出各種各樣的反應(yīng)，人們作出的這些反應(yīng)其本質(zhì)歸根結(jié)蒂就是心理因素的產(chǎn) 物。一部分心理因素將演變?yōu)樾睦硎Ш?，這種心理失衡最終將導(dǎo)致疾病的發(fā)生。其 發(fā)病機(jī)制大體上可歸納為:各種心理因素作為應(yīng)激源作用于“心因性疾病”易感者 或已患者，刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列心理反應(yīng)，各種心理反應(yīng)乂分別作用于“邊緣系 統(tǒng)”和“下丘腦一垂體一腎上腺軸”。影響到“邊2緣系統(tǒng)”則引起精神現(xiàn)象;影響到“下丘腦-垂體-腎上腺素軸”等

12、則引發(fā)很多 身體現(xiàn)象，而后者像精神現(xiàn)象一樣也為心理現(xiàn)象。上述各環(huán)節(jié)乂通過5-輕色胺、 去屮腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)為中介物形成完整的中介程序來相互影響。精神 現(xiàn)象主要表現(xiàn)為:焦慮（陽性情感）和抑郁（陰性情感）；身體現(xiàn)象則主要表現(xiàn)為:頭 痛、胸憋、氣短、腹脹、腹痛、高血壓和高血糖等。在植物神經(jīng)系統(tǒng)，則主要表現(xiàn) 為興奮與抑制。以胃腸為例:交感神經(jīng)興奮時，胃的緊張性下降，出現(xiàn)動力障礙和 感覺過敬癥狀（如上腹飽脹、曖氣等），最終導(dǎo)致功能性消化不良;而在腸道恰恰相 反，交感神經(jīng)興奮時，腸道肌肉緊張性上升，出現(xiàn)動力增強癥狀（如排便感等），最 終引起腸易激綜合征。同時，交感神經(jīng)興奮也可引起“升糖激素”分泌

13、增加，最終 導(dǎo)致“糖尿病”、“屮狀腺功能亢進(jìn)癥”和“高血壓”的出現(xiàn)與加重。三、心因性消化病面對疾病譜的變化，特別是“心因性疾病”的迅猛增加，必須加強對“心因性 疾病”的重視和研究，盡快適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。II詢，在消化領(lǐng)域由于“心因性 疾病”的概念在大多數(shù)消化科醫(yī)師中尚未建立，對于屬于“心因性疾病”范疇的絕 大多數(shù)功能性胃腸病和部分器質(zhì)性消化病，山于“動力性疾病和功能性疾病”思維 模式的禁錮，以及單純“生物”醫(yī)學(xué)模式的束縛，為臨床診治工作帶來了許多困 難。同時，為數(shù)不多的具備了 “心因性疾病”觀念的消化科醫(yī)師，在對上述疾病的 診治工作中合理應(yīng)用“神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物”，取得了 “神奇”的療效，進(jìn)而

14、推動了 消化系統(tǒng)疾病治療觀念的改變，并為“心因性消化病”這一嶄新理論的提出奠定了 實踐基礎(chǔ)?！靶囊蛐韵　背ń^大多數(shù)功能性消化病外還應(yīng)該包括部分器質(zhì)性消化 病，如:功能性消化不良、胃食管反流病、功能性腹痛、消化性潰瘍和黃疸(主要指 間接膽紅素增高)等。近30年來，我們對“胃功能性心因性疾病”的認(rèn)識大致可以分為“胃神經(jīng)官 能癥、非潰瘍性消化不良(NUD)和功能性消化不良(FD)”三個階段。FD是指具有上 腹痛、上腹脹、早飽、曖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等上腹不適癥狀，經(jīng)檢查排除 引起這些癥狀的器質(zhì)6 性疾病的一組臨床綜合征。就其表面癥狀而言大致同動力障礙和敬感性增 高有關(guān)，如果深究其本質(zhì)就會

15、發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致絕大多數(shù)FD發(fā)病的真實病因是心理因素， 但由于醫(yī)患的觀念還受傳統(tǒng)的的“生物”醫(yī)學(xué)模式的影響，常常將其忽略。如果醫(yī) 生僅僅著眼于表面癥狀，一味片面使用促進(jìn)胃動力藥物和抑制胃酸藥物，療效極其 有限，而且容易陷入人云亦云的地步;有些少數(shù)認(rèn)真、負(fù)責(zé)的消化科醫(yī)師可能也會 發(fā)現(xiàn)其病因同心理因素有關(guān)，必要時也會使用“抗焦慮、抑郁藥物”，但由于“本 位主義”的存在或者仍缺乏對“心因性疾病”的必要了解，沒有意識到心理因素為 消化系統(tǒng)疾病的病因，加之藥品說明書明確注明該類藥品為抗焦慮、抑郁以及抗精 神分裂癥藥物的局限，故很少堅持使用或不敢堅持使用這類藥物，其實這些消化系 統(tǒng)疾病不是精神問題的后果，而是心理

16、因素的后果。他們常常按照傳統(tǒng)的“生物” 醫(yī)學(xué)模式，對疾病的診斷仍然片面追求“一定的臨床表現(xiàn)、一定的客觀證據(jù)、一定 的病理基礎(chǔ)和一定的治療效果”四方面的依據(jù)，可是我們在實際臨床工作中卻發(fā)現(xiàn): 有許多用“生物”醫(yī)學(xué)模式難以解釋的癥狀和體征、難以找到令人滿意的客觀證 據(jù)、到LI前為止還尚未找到其病理基礎(chǔ)者，使用神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整藥物后往往可以取得 意想不到的療效。另外，對一些“器質(zhì)性”癥狀和體征，以及有明確病理學(xué)證據(jù) 者，如果對其針對性治療仍無效，也可以使用“神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整藥物”，有時會取得 “神奇”的療效。因此，在診治疾病時，既要分辨有無身體疾病，也要充分考慮有無心理因素的 影響，這就要求我們按棄傳統(tǒng)的“

17、生物”醫(yī)學(xué)模式，接受現(xiàn)代的“生物一心理”醫(yī) 學(xué)模式理論。如同其他新生事物在開始階段會受到懷疑和責(zé)難一樣，由于受傳統(tǒng)“生物”醫(yī)學(xué)模式的教育、微生物等致病作用的認(rèn)識及治療的有效性、循證醫(yī)學(xué)在 臨床中的誤導(dǎo)、醫(yī)療市場化的驅(qū)使、病人對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可、以及心理治療效果有 限”等諸多因素的影響，II前國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對'心3因性疾病以及心因性消化病”還不能完全理解，這就要求我們繼續(xù)加強認(rèn)識和 研究力度。四、總結(jié)“心因性疾病”是以各專業(yè)學(xué)科為載體，并且廣泛存在的，各科醫(yī)師必須關(guān)注 心理因素的致病作用；消化系統(tǒng)大多受植物神經(jīng)支配，故“心因性疾病”更多，但 在臨床實踐中很少得到重視，作為一個消化科醫(yī)師，是“神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)藥物”的有 效性改變了我們對疾病本質(zhì)的認(rèn)識。它反證了 “心因性疾病”存在的普遍性，同時 也引發(fā)了我們新的思維；“心因性疾病”廣泛存在于各非精神專業(yè)學(xué)科，但由于“精神”與“心理”的概念不清，以及各專業(yè)學(xué)科誤導(dǎo)性客觀檢查的廣泛應(yīng)用，使 得“心因性疾病”的診治難度加大，從而導(dǎo)致對“心因性疾病”的深層次認(rèn)識得不 到發(fā)展;在醫(yī)學(xué)模式改變的今天，作為精神科和非精神科學(xué)者必須在