1、.心肺復(fù)蘇的相關(guān)問題及解答患者 xxx, 56 歲， 60 公斤，因左股骨骨折住骨科病房，手術(shù)前日，您作為麻醉醫(yī)師常規(guī)訪視病人。 在您向病人了解病情的時候， 患者突然雙手緊抓胸部衣服，頭歪向一側(cè)，呼之不應(yīng)。請回答：1病人可能發(fā)生了何種情況？如何判斷和處理？經(jīng) RABC檢查 , 發(fā)現(xiàn)病人呼吸消失，沒有脈搏，病房醫(yī)護人員帶著急救車和去顫器趕到。2首先選擇的處理是什么？A. 立即人工呼吸和胸外心臟按壓B. 立即電擊去顫C. 立即開放靜脈通道并注射腎上腺素D. 立即氣管插管假如這名病人不是在您訪視過程中突然意識消失， 而是在您進入他的病房時發(fā)現(xiàn)他靜臥床上， 呼之不應(yīng)，并確認呼吸和循環(huán)體征消失。3此情況

2、下（非目擊心跳停止）首選的處理方案是什么？A. 立即人工呼吸和胸外心臟按壓B. 立即電去顫C. 立即靜脈注射腎上腺素.D. 立即氣管插管4. 電去顫為什么重要？電去顫的機制的機制？去顫電極安放的位置和電擊注意事項？去顫器的類型和使用？電擊能量選擇？5. 施人工呼吸？胸外心臟按壓的部位，速度和與呼吸配合的方式？讓我們再回到骨科病房的病人，第一次360 J電去顫未成功，立即恢復(fù) CPR, 建立了靜脈通道，連接心電圖顯示心室纖顫。 請回答：6. 請敘述進一步高級生命支持之主要內(nèi)容？7. 高級生命支持中如何控制氣道和實施呼吸支持？8. 請敘述高級生命支持中常用心肺復(fù)蘇藥物及其應(yīng)用？9. 高級生命支持中

3、要求尋找心跳驟停的原因， 常見原因是什么？10. 簡述室顫或者無脈性室性心動過速的復(fù)蘇流程？11.簡述無脈性電活動（Pulseless electrical activity）和心電活動完全停止（ Asystole ）的復(fù)蘇流程？12 小兒心肺復(fù)蘇的特點？13 心肺復(fù)蘇后處理原則？.問題解答1 病人可能發(fā)生了何種情況？心跳驟停的臨床表現(xiàn)有哪些？答：清醒病人突然意識喪失， 首先應(yīng)考慮病人是否發(fā)生了心跳驟停。心跳驟停的臨床表現(xiàn)見下圖。其中以意識消失、呼吸停止和脈搏消失最重要。 沒有氣體進出的嘆氣樣呼吸應(yīng)視為呼吸停止。 非醫(yī)務(wù)人員甚至不要求檢查脈搏。 醫(yī)務(wù)人員在脈搏觸摸不清楚時 （在 10 秒內(nèi)），

4、應(yīng)立即聽心音或者按心跳驟停處理。麻醉醫(yī)師在術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉或者追管內(nèi)麻醉病人， 在未用大劑量鎮(zhèn)靜劑情況下， 突然意識消失，呼吸停止，應(yīng)立即觸摸脈搏、觀察皮膚粘膜顏色和手術(shù)野出血，檢查心電圖；全身麻醉病人突然心電圖顯示室性心動過速、心室纖顫、室性自主心律或者心電波型消失，應(yīng)立即觸摸脈搏、觀察皮膚粘膜顏色和手術(shù)野出血。指脈波消失， SpO2 和 Et CO2 突然明顯降低甚至為 0，有創(chuàng)動脈監(jiān)測波形消失， BP0/0 可以幫助判斷心跳是否停止。麻醉期間心跳驟停指標以心電圖和脈搏最重要。 不能因為收集所有心跳驟停指針而耽誤搶救時間。 沒有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師往往在心電圖和 SpO2顯示異常時

5、，不作任何體檢，盲目認為是機器故障或者干擾而耽誤診斷。懷疑心跳驟停時應(yīng)按下列流程迅速處理：.CPR 的初期步驟 （BLS)R: 意識消失 ?呼喚和拍肩部呼救！取去顫器A: 呼吸道頭后仰、上抬下頜和前上推下頜B: 呼吸消失？望, 聽 和感覺呼吸消失恢復(fù)體位呼吸存在醫(yī)務(wù)人員B: 人工呼吸 2次非醫(yī)務(wù)人員C: 檢查脈搏急救電話(<10s)C: 胸外心臟按壓人工呼吸胸骨中央或胸骨下半段100 次/min CC/RR: 30:22 首先選擇的處理是什么？答：首先選擇的處理方案是 B， 立即電去顫。這一名患者是在您面前突然發(fā)生的心跳驟停，被稱作：目擊心跳驟停。這類病人心跳驟停的原因多為心室纖顫， 2

6、005 年國際心肺復(fù)蘇指南建議目擊心跳停止的首選措施為電去顫。 如果現(xiàn)場沒有去顫器， 立即實施心肺復(fù)蘇術(shù)（ CPR）。3 非目擊心跳停止首選的處理是什么？答： B為正確答案。對于非目擊心跳停止或者心跳停止已發(fā)生數(shù)分鐘或者現(xiàn)場沒有去顫器時， 2005 年國際心肺復(fù)蘇指南建議在胸外.心臟按壓和人工呼吸實施2 分鐘后再去顫。4 電去顫為什么重要？電去顫的機制的機制？去顫電極安放的位置和電擊注意事項？去顫器的類型和使用？電擊能量選擇？答：成人非外傷性心臟驟停中約 70%為心室纖顫（ VF）。VF 最佳的治療方法是采用非同步電除顫。對于無脈性室性心動過速（ pulseless VT）也需按室顫處理。如果

7、除顫不及時，其可能轉(zhuǎn)化為心電活動停止（ Asystole ），復(fù)蘇難度增加。除顫每延誤 1 分鐘，室顫性心臟驟停的存活率降低 7 10；若延誤超過 12 分鐘，存活率降至 2 5。電去顫的機制：電流通過心臟使全部心肌在同一時間去極化處于不應(yīng)期，心室異位興奮灶的活動受到抑制， 正常竇房結(jié)的沖動得以下傳。理論上通過心肌的電流越大，除顫成功率越高，但是過高的電流將會對心臟功能和形態(tài)學(xué)方面產(chǎn)生損傷。 因此，除顫時要選擇合適的電流。為了保證電流穿過心臟，除顫時正負電極必須安放在正確的位置。一般為胸骨右緣鎖骨下和心尖部。見下圖。為加強電流傳導(dǎo)和避免皮膚燒灼傷， 電擊板下應(yīng)涂導(dǎo)電膠或者用鹽水紗布， 操作者除

8、顫時要用力壓電擊（相當于 5 公斤壓力）。除顫時必須讓所有的人離開病人，操作者不但給予口頭命令同時要檢查， 注意自己的身體也要離開病人。心前區(qū)叩擊（ PrecordialThump）在確認心臟驟停后，除顫器尚.未準備好的情況下，成人可試用心前區(qū)叩擊的方法。自動除顫器的使用（ Use of AED）自動去顫器機器開啟連接電極后可自動分析心律并作出是否需去顫的建議，若需去顫， AED自動選擇一合適能量，并提示操作者讓病人周圍的人全部撤離后按放電按鈕。AED 在院前急救使用廣泛，尤其適合于經(jīng)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員。院內(nèi)急救時，由于 AED除顫的節(jié)奏較慢，影響 CPR 操作，不如手動除顫器使用普及。.手動除

9、顫器的使用手動除顫器根據(jù)其產(chǎn)生的電流形式分為單相波去顫器和雙相波去顫器（見上圖） 。前者僅給予一個正向電流使心肌去極化，后者不但給予一正向電流使心肌去極化，同時給予一負向電流促進心肌復(fù)極。因此，后者去顫所需能量低于前者。2005 年國際復(fù)蘇指南建議單相波去顫器體外除顫360J；雙相波去顫器可選用200J;2000 年國際復(fù)蘇指南曾經(jīng)建議持續(xù)電擊3 次（第一次不成功立即實施第 2、3 次），2005 年新的指南強調(diào)胸外心臟按壓要盡可能不中斷，電擊一次失敗者應(yīng)立即開始或者恢復(fù)胸外心臟按壓。 待 CPR完成 5 個周期（每 30 次胸外心臟按壓 +2 次人工通氣為一個周期）再去顫。5如何實施人工呼吸

10、？胸外心臟按壓的部位，速度和與呼吸配合的方式？答：人工呼吸將含一定量的氧氣送入肺部， 必須建立有效的循環(huán)才能將氧合血送達組織。 心臟停跳后， 建立人工循環(huán)的方法為胸外心臟按壓。胸外心臟按壓部位為胸骨下半部， 操作者手掌下緣在劍突上2 橫指或者手掌上緣齊胸骨中點或者以雙乳頭連線為中心（見圖）。對正常身材成人，胸骨下壓深度為 45cm，身材小或高大者應(yīng)調(diào)整下壓深度以觸及頸動脈和股動脈搏動為標準； 胸外心臟按壓的頻率為 100 次/ 分；胸外心臟按壓和放松的比例為 1:1 ，必須要有足夠的時間讓胸廓完全會彈；在呼吸道未受到保護（未行氣管插管時）的人工通氣必須與胸外心臟按壓相配合，避免誤吸。單人操作時

11、胸外心臟按壓與通氣的比例為30：2，即胸外心臟按壓30 次暫停，在2 次通氣后，再繼續(xù)按壓。雙人操作15：2。下圖顯示胸外心臟按壓位置的確.定，胸外心臟按壓的手法和兩人配合CPR的實施方法。胸外心臟按壓在復(fù)蘇期間維持腦組織等重要器官的關(guān)注十分重要，因此 2005 年心肺復(fù)蘇指南強調(diào)胸外心臟按壓應(yīng)該：用力壓（pushhard ），快速壓（ push fast ）和不間斷壓（ no interruptions ）。所有的搶救者必須牢記這三點。 氣管插管時僅在將氣管導(dǎo)管送入氣管的最后 1-2 秒鐘才需要停止胸外心臟按壓。 當一人操作時間過長身體疲勞后容易造成胸外心臟按壓的深度不夠或者頻率降低， 每

12、2 分鐘最好更換操作人員。換人動作要迅速。6 請敘述高級生命支持之主要內(nèi)容？答：繼 BLS之后的高級生命支持內(nèi)容可總結(jié)為A BBB CCC D。A: Airway: place airway device (氣管插管 )B: Breathing: comfirmation airway device（確認氣管導(dǎo)管位置）B: Breathing: secure airway device（固定氣管導(dǎo)管）B: Breathing: effective oxygenation（有效氧合）C: Circulation: establish IV access（建立靜脈通道）C:Circulation:

13、 identify rhythm（確認心律）C: Circulation: administer drugs for rhythm（復(fù)蘇藥物使用）D: Differentialdiagnosis:identifyreversiblecauses（尋.找心臟驟停原因）7 高級生命支持中如何控制氣道和實施呼吸支持？答：氣管插管為高級氣道管理的首選措施，一旦氣管插管完成，氣道受到有效保護， 胸外心臟按壓不再需要與人工呼吸配合。從而增加胸外心臟按壓得連續(xù)性，進一步改善大腦灌注。（ 1）氣管插管的優(yōu)點 a 維持氣道通暢； b 保護呼吸道，避免誤吸; C 有效人工和通氣 ; d 清理呼吸道異物； e 給藥

14、途徑； f 胸外心臟按壓不再被中斷（ 2）氣管插管的注意事項 在 ACLS 中，要求氣管插管的速度和準確性均較高，因此一般應(yīng)由技術(shù)熟練的醫(yī)生實施。即使這樣，技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)生有時也會遇到困難， 此時如果呼吸道通暢， 可以恢復(fù)mask-valve-bag通氣，不能因為器官插管耽誤CPR。（ 3）確認氣管導(dǎo)管位置 同任何時候?qū)嵤夤懿骞芤粯樱?完成之后必須仔細確認氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)并且深度合適。 確認氣管導(dǎo)管位置一般采用綜合判斷方法： 呼氣時氣管壁有霧氣凝結(jié)， 通氣時胸廓起伏，聽診雙肺呼吸音清晰， 上腹部聽診呼吸音明顯低于雙肺呼吸音， 且無氣過水聲。呼出氣 CO2 監(jiān)測為更為客觀的指標。但在心臟驟停

15、時，組織的灌注差， CO2產(chǎn)生和排出均降低。 CO2 監(jiān)測數(shù)值往往偏低。有人發(fā)明了氣管導(dǎo)管誤插食道的檢測設(shè)備（Esopageal Detertor），其敏感性和特異性有限，只能作為諸多判斷標準之一。（4）固定氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管已經(jīng)確認位置正確以后，必須立即.固定氣管導(dǎo)管， 避免滑落出氣管或者插入一側(cè)支氣管。 最好有人記錄下導(dǎo)管的深度，以便隨時核實檢查。固定的方法國內(nèi)多采用膠布粘貼。（ 5）氣管插管完成后連接通氣設(shè)備，并注意觀察通氣和氧合狀況。通氣設(shè)備可以為簡易呼吸囊，復(fù)蘇器，麻醉呼吸機或呼吸機。8 請敘訴高級生命支持中常用心肺復(fù)蘇藥物及其應(yīng)用？答：第一次胸外電去顫失敗，應(yīng)當考慮使用心肺復(fù)蘇藥物。

16、這類藥物收縮外周血管， 提高冠狀動脈和腦灌注壓， 促進心臟復(fù)跳和保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 抗心律失常藥物增加心肌室顫閾值。 主要藥物類型如下：（1）血管加壓藥物腎上腺素主要利用其 ( 受體興奮作用，強烈收縮外周血管。為Asystole 和 PEA 的首選治療方案。 Pulseless VT 及 VF首選除顫不成功后，靜脈推注腎上腺素后心臟按壓 30 S 左右，再去顫，尤其在室顫波較纖細時應(yīng)采用此方法。腎上腺素可 3-5min 重復(fù)注射。目前沒有臨床病人資料顯示大劑量腎上腺素使用的好處。 腎上腺素常用劑量 1mg, 如果有中心靜脈通道，通過中心靜脈注射。否則可從外周靜脈注射。 靜脈通道為建立和建立有困

17、難者， 以 3-10 倍的劑量生理鹽水稀釋成 5-10ml 通過氣管導(dǎo)管途徑給予。小兒沒有沒有建立靜脈通道時，可骨髓腔內(nèi)注射。注射部位通常選擇脛骨上端。血管加壓素 通過刺激平滑肌 V1 受體強烈收縮外周血管。 使用方法 40u 靜脈注射。臨床有時代替腎上腺素使用，但只需用一次，不.重復(fù)使用。目前沒有臨床病人資料顯示其優(yōu)于腎上腺素。（2）抗心律失常藥物胺碘酮 阻滯鈉、鉀和鈣通道及 ( 和( 腎上腺素能受體，提高心肌興奮閾值。適用于頑固性 VF 和不穩(wěn)定性 VT， 300mg 稀釋后緩慢靜脈注射。一次注射無效時，可再給予 150mg。以后持續(xù)滴注 1mg/min 6h , 然后減量至 0.5mg

18、/min ，一日最大劑量 2 g 。利多卡因 增加 VF 閾值，沒有胺碘酮時應(yīng)用，已經(jīng)使用胺碘酮者不再用。首劑： 1-1.5mg/kg （稀釋為 0.5% 靜脈緩慢推注）。5 to 10 分鐘內(nèi)可再用 0.5-0.75mg/kg 。在一個小時的使用總量小于300mg。維持劑量 1-4mg/min 。鎂劑 在低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速 （Torsades de pointes ） 時使用。硫酸鎂 1-2g 稀釋至 50-100ml 5% GS 5-10min 內(nèi)注射 , 以后持續(xù)滴注 0.5-1g/h 。9 高級生命支持中要求尋找心跳驟停的原因，常見原因是什么？答：氧氣是維持細胞正常生命功能的基本

19、物質(zhì)。 而滿足機體各器官氧供的基本條件要求大氣中有足夠的氧氣濃度； 氧氣經(jīng)過肺組織與血液進行正常氧氣交換； 足夠的血容量和血紅蛋白提供一定的血氧含量；良好心泵功能和完整的循環(huán)系統(tǒng)將含氧血運輸至組織器官， 細胞正常攝取氧氣。如下圖所示，在氧氣運輸?shù)母鱾€環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，嚴重者均將導(dǎo)致重要器官的缺血缺氧， 作為重要器官之一的心臟一旦嚴重缺氧，即發(fā)生心臟驟停。.有人將導(dǎo)致心臟驟停的常見原因總結(jié)為6“H”和 6“T”：Hypoxia （缺 O2）Hydrogen ion-Acidosis (酸中毒 )Hypokalemia/Hyperkalemiaand other electrolytes（低鉀血癥 /

20、 高鉀血癥及其它的電解質(zhì)異常）Hypothermia/hyperthermia（低溫 / 體溫過高）Hypovolemia （低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖 / 高血糖）Trama ( 外傷 )Tablets （藥物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary （肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠狀血管栓塞）Tension-pneumothorax, asthma（氣胸，哮喘）10室顫或者無脈性室性心動過速的復(fù)蘇流程？答：室顫和無脈性室性心動過速的心電圖表現(xiàn)如圖：.根據(jù) 2005 年心肺復(fù)蘇指南 , CPR、藥

21、物和電擊去顫的順序如圖所示：在大多數(shù)情況下，去顫器不太可能立即準備好，這就需要先行2 分鐘 CPR （5 個胸外心臟按壓和人工呼吸周期）再去顫。每次去顫不是立即檢查脈搏，而是恢復(fù) CPR, 在 CPR 期間給予心肺復(fù)蘇藥物。即使心電圖顯示去顫成功，還需繼續(xù)2 分鐘的 CPR，成功檢查到脈搏后才能停止胸外心臟按壓。 在第二次去顫不成功時， 可考慮使用抗心率失常藥物，胺碘酮和利多卡因均可用。11無脈性電活動（ Pulselesselectricalactivity，PEA）和心電活動完全停止（ Asystole ）的復(fù)蘇流程？立即開始 CPR持續(xù) 5 個周期，檢查脈搏搏動。繼續(xù)CPR。每 3-5m

22、in, 靜脈或者骨髓注射腎上腺素 1mg。首次或者第二次腎上腺素可用血管加壓素代替， 40 U 靜脈或者骨髓注射。無脈性電活動心率過慢時，靜脈或者骨髓注射阿托品 1mg, 3-5 分鐘可重復(fù)使用直至給藥達 3 次PEA 和 Asystole多由于全身性原因所導(dǎo)致，只有糾正心跳驟停的誘因后，心肺復(fù)蘇才有成功可能。麻醉期間心跳驟停的原因除了考慮“ 6H”和“ 6T”外，若按“ COVERABC”的順序檢查，能發(fā)現(xiàn) 95%的誘因。C: Circulation （循環(huán)）Colour（顏色）.O: Oxygen （氧）V: Ventilation（通氣）Vaporizer（揮發(fā)灌）E: Endotrac

23、heal tube（氣管道管）Elimination（排除機器故障）R: Review Monitors（檢查監(jiān)護儀）Review Equipment（檢查儀器設(shè)備）A : Airway (（氣道）B: Breathing （呼吸）C: Circulation（循環(huán)）D: Drugs （ 藥物）12 小兒心肺復(fù)蘇的特點？答：對目擊心跳驟停立即開始 CPR和電去顫。 CPR時先做人工呼吸 5 次，再開始胸外心臟按壓。胸外心臟按壓的方式見圖。胸外心臟按壓與呼吸囊面罩通氣的比例：30：2 （一人搶救），15：2 （二人配合）。胸外心臟按壓的次數(shù)為100 次/ 分。電擊去顫 8 歲以上（大于 25kg

24、）可用成人自動去顫器。 1-8 歲應(yīng)用小兒專用自動去顫器。手動去顫器能量4 J/kg( 單相波和雙相搏一.只) 。去顫一次，立即恢復(fù)CPR 5個周期。心肺復(fù)蘇藥物首選腎上腺素 10 g/kg, 靜脈或者骨髓腔內(nèi)注射。不推 jian 使用血管加壓素。 氣管內(nèi)給藥： 腎上腺素 100 g/kg ，利多卡因 2-3mg/kg, 阿托品 3010 g/kg 。13 心肺復(fù)蘇后處理原則？答：心肺復(fù)蘇后意識未迅速恢復(fù)者應(yīng)立即降溫：32-34 C 持續(xù)12-24 小時。適度鎮(zhèn)靜，避免寒顫增加機體耗氧量。血管活性藥物維持心臟功能和足夠的腦灌注壓； 恰當處理心律失常。 維持正常 CO2分壓，避免過度通氣。維持正

25、常血糖濃度。.參考文獻1.AssociationGuidelines forCardiopulmonaryResuscitationand Emergency CardiovascularCare. Circulation,2005.112(24 Suppl): p. IV1-203.2.American Heart, A.,2005 American Heart Association(AHA)guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) andemergencycardiovascularcare(ECC) ofpediatrican

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