1、護(hù)理學(xué)護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施一、恐懼1仔細(xì)觀察病人情緒，主動(dòng)與病人親切交流，鼓勵(lì)病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進(jìn)相關(guān)因素：行解釋。1環(huán)境改變。如病人2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。從急診科至監(jiān)護(hù)室，3避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時(shí)用屏風(fēng)妥善遮擋?；驈氖中g(shù)室至監(jiān)護(hù)室5協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。等。2疼痛刺激。36對極度恐懼、情緒過激的病人給予必要的陪伴，適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。疾病預(yù)后不明。4 傷、殘及死亡的威 脅。5無親人陪伴。7每天適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。二、睡眠型態(tài)

2、紊亂1評估睡眠狀態(tài)。相關(guān)因素：2協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因，1環(huán)境改變。2疼3提供舒適的環(huán)境：痛。3持續(xù)輸液、監(jiān)4盡量減輕病人的不適：減少病人睡眠時(shí)間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。測。4疾病引起的不 適，如口干、腹脹 等。5提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。三、組織灌注不足1、取休克體位：頭抬高200-300，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。相關(guān)因素：2、補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時(shí)、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、1與機(jī)體病變有關(guān)。CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。2失血、

3、失液。3、糾正酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?，根?jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理3使用脫水、利尿藥4、觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測生命體征，SP02、CVP、意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)物。岀量等的變化。5、 用藥護(hù)理：必要時(shí)可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。6、積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無效1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵(lì)咳嗽咳痰。相關(guān)因素：2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。1痰液粘稠。2咳痰3、及時(shí)清除呼吸道的分泌物 ，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時(shí)，可進(jìn)行吸痰，必要時(shí)還可用纖支鏡吸方式不對。3病人體痰，甚至做氣管插

4、管、氣管切開吸痰，以防肺不張。弱、咳嗽無力。4氣4、嚴(yán)重呼吸功能不全時(shí)，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸管插管或氣管切開的刺激。5意識(shí)障礙。5、協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)用藥。五、疼痛1仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。相關(guān)因素：2協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。1與組織損傷有關(guān)，3評估病人對疼痛的耐受力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作包括物理、化學(xué)機(jī)械用。與生物性創(chuàng)傷。2組4給病人采取舒適的體位 給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性?？椚毖?、缺氧。3感5遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。染、炎癥。4腫瘤壓

5、迫。六、體溫過高相關(guān)因素：1嚴(yán)重感染。2壞死組織吸收。3體溫調(diào)節(jié)中樞受 損。4高溫環(huán)境。1、密切監(jiān)測體溫：每四小時(shí)監(jiān)測一次體溫,密切觀察其變化。2、 遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。3、 在做侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。4、 降溫：對高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。5、 注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時(shí)更擦干汗液，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥。七、有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1與侵入性操作及各 種置管有關(guān)。2引流 不暢。3皮膚破損。1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)預(yù)防控制感染的發(fā)生3、 避免誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等

6、，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。4、 按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1局部皮膚長期受壓、受潮、摩擦。2營養(yǎng)不良、消瘦1評估病人有無引起皮膚破損的危險(xiǎn)因素。2對清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予肛周護(hù)理。4加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。九潛在并發(fā)癥一岀血相關(guān)因素：1病人情緒激動(dòng)。2病人機(jī)體應(yīng)激。3凝血功能障礙。1評估引起岀血的潛在因素。2向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。3觀察引流液及大便量顏色及性

7、狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)岀血之先兆。5準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。6出血時(shí)，加速輸液.輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。7遵醫(yī)囑及時(shí)使用止血藥物。8關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。十、自理缺陷相關(guān)因素疼痛虛弱1、 評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給予相應(yīng)處理。2、 評估病人自理障礙的程度，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計(jì)劃。3、 協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫 助。4、 將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動(dòng)的用具，如拐杖，從而提 高病人活動(dòng)的安全性。5、 對因不能完全自理而情

8、緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，說明自理障礙的暫時(shí)性。十一、知識(shí)缺乏1、 評估病人知識(shí)缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。2、 主動(dòng)與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病、藥物等方面的知識(shí)，解除病人的顧 慮，使其配合治療和護(hù)理。十二、營養(yǎng)失調(diào)：低 于機(jī)體需要量相關(guān)因素機(jī)體代謝增高。食欲 減退。禁食。1、評估病人的營養(yǎng)狀況。2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。3病人訴頭昏等不適時(shí)，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。4、提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。5、 進(jìn)食困難時(shí)，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時(shí)需給予靜脈營養(yǎng)液。6、允許病人少量多餐，并給予足夠的時(shí)間進(jìn)食。十三、口腔

9、粘膜改變相關(guān)因素高熱禁食營養(yǎng)不良1、 指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。2、鼓勵(lì)或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損相關(guān)因素1微循環(huán)障礙，肺泡與 微血管之間氣體交換 減少。2疼痛。3痰 液粘稠。1保持室內(nèi)適宜的溫濕度。2吸入氧氣6-8L/min ，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。6、6嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治?，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。7保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。十五、體液不足相關(guān)因素1失血如腹腔內(nèi)出血。2失液如禁食、

10、嘔吐、 腹瀉、引流過多。1、盡快開放靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。2、觀察病情變化：定時(shí)監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識(shí)、尿量、進(jìn)出量等的變化。3、 積極處理原發(fā)?。捍嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變時(shí)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。十六、皮膚完整性受損相關(guān)因素：病人感覺和反應(yīng)遲鈍。長期臥床，局部受壓。體溫過高或過低。1、 有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時(shí)給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。2、 嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作。3、 定時(shí)協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時(shí)間受壓。適當(dāng)約束，對意識(shí)不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時(shí)以 約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平整。5、 提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓

11、程度。十七、便秘相關(guān)因素1液體攝入 量不足；2飲食中缺乏 粗纖維；3活動(dòng)量少；4）日常生活規(guī)律改 變；5藥物影響；1、 指導(dǎo)患者床上適度活動(dòng)，按摩腹部或輕壓肛門，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，2、 遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時(shí)給予灌腸。3、 定時(shí)排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時(shí)間排便。4、 病情允許可囑患者進(jìn)食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動(dòng)障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認(rèn)知受損；4 神經(jīng)肌肉受損；5肌肉 骨骼損傷；1、 保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時(shí)1次。2、 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰 。3、 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人

12、，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。4、 保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵(lì)病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十九、有受傷的危險(xiǎn)1意識(shí)障礙；2缺氧、 營養(yǎng)不良、貧血；3個(gè) 體活動(dòng)能力障礙1、 意識(shí)障礙及病情逐漸加重引起的躁動(dòng)患者，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，按時(shí)巡視，必要時(shí)使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。2、 加強(qiáng)生活護(hù)理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激 。外科休克常見護(hù)理診斷/問題】1、體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)2、織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、 氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、

13、肺水腫有關(guān)3、 皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮 膚有關(guān)4、活動(dòng)無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)5、舒適的改變 與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)6、 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)7、體溫過高 與感染、組織灌注不足有關(guān)8、 氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科常見護(hù)理診斷/問題】1、 氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血?dú)庑亍埩π詺庑?、胸部傷口疼痛有關(guān)2、體液不足與損傷、失血過多有

14、關(guān)3、疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)4、軀體移動(dòng)障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損 與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科 常見護(hù)理診斷/問題】1、 有體液不足的危險(xiǎn) 與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)3、 清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)4、體溫過高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)5、 疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個(gè)人耐受能力下降

15、、腹腔內(nèi)感染有關(guān)6、體液過多 與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)7、 感染的危險(xiǎn) 與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等神經(jīng)外科常見護(hù)理診斷/問題】1、組織灌注量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害 ，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)2、 清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機(jī)的應(yīng)用有 關(guān)3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、自主進(jìn)食不能、嘔吐、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)4、體溫過高 與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)5、 軀體移動(dòng)障礙 與意識(shí)障礙

16、、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動(dòng)耐力下降有關(guān)6、 自理缺陷 與意識(shí)障礙、癱瘓、臥床，活動(dòng)限制、活動(dòng)耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān)7、 有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)一、呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理1、 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多有關(guān) 。2、氣體交換受損 與呼吸道痙攣有關(guān)。3、 活動(dòng)無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。二、急性呼吸道感染1、舒適受損：鼻塞、咽痛、流涕 與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)2、體溫過高 與病毒、細(xì)菌感染有關(guān)。3、 清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液粘稠有關(guān)。4、氣體交換受損 與過敏引起支氣管痙攣有關(guān) 。5、疼痛：胸痛

17、 與咳嗽、氣管炎癥有關(guān)。三、肺部感染性疾病1、體溫過咼 與肺部感染有關(guān)。2、 清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠等有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：感染性休克。4、氣體交換受損 與肺實(shí)質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。5、疼痛：胸痛 與肺部炎癥累及壁層胸膜有關(guān) 。6、潛在并發(fā)癥：胸腔積液、肺不張、呼吸衰竭。四、肺膿腫1、 體溫過咼 與肺組織感染、壞死有關(guān)。2、 清理呼吸道無效與痰液黏稠且位置較深有關(guān) 。3、氣體交換受損 與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)。4、疼痛：胸痛 與炎癥波及胸膜有關(guān)。五、支氣管擴(kuò)張癥1、 清理呼吸道無效與痰液粘稠和無效咳嗽有關(guān) 。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗有關(guān)3、

18、 焦慮 與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn) 與痰多、黏稠、不易排出有關(guān)。六、肺結(jié)核1、 知識(shí)缺乏：缺乏結(jié)核病治療的相關(guān)知識(shí) 。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體消耗增加有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。七、支氣管哮喘1、 氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥有關(guān)。2、 清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多等有關(guān)3、知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)4、活動(dòng)無耐力 與缺氧、呼吸困難有關(guān)。5、 焦慮與哮喘長期存在且反復(fù)急性發(fā)作有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱膈氣腫等。八、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病1、 清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多有關(guān) 。2、體溫

19、過高與慢性支氣管炎并發(fā)感染有關(guān) 。3、潛在并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥。4、 氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞等有關(guān)。5、 清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān) 。6、 焦慮 與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。7、活動(dòng)無耐力 與疲勞、呼吸困難等有關(guān)。&營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減低、攝入減少等有關(guān)。九、慢性肺源性心臟病1、氣體交換受損 與肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管導(dǎo)致肺血流量減少有關(guān)2、 清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰多而黏稠有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。4、 體液過多與心輸出量減少、腎血流灌注減少有關(guān)。5、

20、潛在并發(fā)癥：肺性腦病。6、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲勞等引起食欲減退有關(guān)。7、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、長期臥床有關(guān)。&潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞癥1、氣體交換受損 與肺血管阻塞所致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2、恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn)：出血 與溶栓抗凝治療有關(guān)。十一、原發(fā)性支氣管肺癌1、恐懼 與肺癌的確診、不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對機(jī)體功能的影響和死亡威脅有 關(guān)。2、疼痛與癌細(xì)胞浸潤、腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移有關(guān)。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌腫致機(jī)體過度消耗、壓迫食管致吞咽困難等有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不

21、良反應(yīng)。5、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與接受放療損傷皮膚組織等有關(guān) 。十二、胸膜疾病1、 氣體交換受損 與大量胸水壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。2、體溫過高 與細(xì)菌感染等因素有關(guān)。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胸膜炎、胸腔積液引起高熱、消耗狀態(tài)有關(guān)。4、疼痛：胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān) 。5、潛在并發(fā)癥：嚴(yán)重缺氧、循環(huán)衰竭。6、 焦慮 與呼吸困難、胸痛等有關(guān)。7、活動(dòng)無耐力 與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足有關(guān) 。十三、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征1、氣體交換受損 與睡眠時(shí)呼吸暫?；虻屯庥嘘P(guān) 。2、睡眠形態(tài)紊亂 與睡眠中出現(xiàn)打鼾、呼吸暫停和憋醒有關(guān)。十四、呼吸衰竭和ARDS1、潛在并發(fā)

22、癥：重要器官缺氧性損傷。2、 清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多和黏稠等有關(guān) 。3、低效型呼吸型態(tài) 與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān) 。4、 焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重等有關(guān)。5、 自理缺陷 與嚴(yán)重缺氧、呼吸困難、機(jī)械通氣有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與氣管插管和代謝增高有關(guān) 。7、 語言溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關(guān)。&潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。循環(huán)系統(tǒng)一、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見的癥狀和體征的護(hù)理1、氣體交換受損 與肺淤血、肺水腫或伴肺部組織感染有關(guān) 。2、 活動(dòng)無耐力 與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)c二、心力衰竭1、氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血

23、有關(guān) 。2、 體液過多 與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)3、活動(dòng)無耐力 與心排血量下降有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。5、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)。6、 焦慮 與慢性病程、病情反復(fù)發(fā)作等有關(guān)。7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期食欲下降有關(guān)。三、心律失常1、活動(dòng)無耐力 與心律失常導(dǎo)致心悸或心排血量減少有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：猝死。3、 有受傷的危險(xiǎn) 與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)。4、焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞。四、心臟瓣膜病1、 體溫過高 與風(fēng)濕活動(dòng)、并發(fā)感染有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞。3、有感

24、染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。五、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病1、疼痛：胸痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 。3、潛在并發(fā)癥：心肌梗死。4、知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)5、有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)6、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān) 。7、潛在并發(fā)癥：心源性休克。六、原發(fā)性高血壓1、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。2、有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。4、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過多，缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。5、焦慮與血壓控制不滿意、已發(fā)生并發(fā)癥

25、有關(guān)。6、 知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí) 。七、病毒性心肌炎1、 活動(dòng)無耐力 與心肌受損、并發(fā)心律失常和心力衰竭有關(guān) 。2、潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。3、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。4、 知識(shí)缺乏：缺乏配合治療等方面的知識(shí) 。八、心肌病1、潛在并發(fā)癥：心力衰竭。2、 疼痛：胸痛 與勞力負(fù)荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn) 與梗阻性HCM所致頭暈及暈厥有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心內(nèi)膜炎1、體溫過咼 與感染有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、長期發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體消耗過多

26、有關(guān) 十、心包疾病1、 氣體交換受損 與肺淤血、肺或支氣管受壓有關(guān)。2、疼痛：胸痛 與心包炎癥有關(guān)。3、體液過多 與滲出性、縮窄性心包炎有關(guān)。4、體溫過咼 與心包炎癥有關(guān)。5、活動(dòng)無耐力 與心排血量減少有關(guān)。消化系統(tǒng)一、消化系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護(hù)理1、 有體液不足的危險(xiǎn) 與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān) 。2、 活動(dòng)無耐力 與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。3、 焦慮 與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。4、 疼痛：腹痛 與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻等有關(guān)。5、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān) 。6、 有體液不足的危險(xiǎn) 與大量腹瀉引起失水有關(guān) 。二、胃食管反流病1、 疼痛：腹痛與胃酸反流刺激食管

27、黏膜有關(guān)。2、吞咽障礙與反流引起食管狹窄有關(guān)。3、焦慮 與病程、癥狀持續(xù)、生活質(zhì)量受影響有關(guān)。三、胃炎1、 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識(shí) 。2、潛在并發(fā)癥：上消化道出血。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與消化不良、少量持續(xù)出血有關(guān)。4、焦慮與消化道出血及病情反復(fù)有關(guān) 。5、疼痛：腹痛 與胃黏膜炎性病變有關(guān)。四、消化性潰瘍1、 疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān) 。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。3、 焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)。4、 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識(shí)。5、潛在并發(fā)癥：上消化道大量出血、穿孔、幽門梗

28、阻、癌變。五、冃？癌1、疼痛：腹痛 與癌細(xì)胞浸潤有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胃癌造成厭食、吞咽困難、消化吸收障礙等有關(guān)3、活動(dòng)無耐力 與疼痛及病人機(jī)體消耗有關(guān) 。4、 有體液不足的危險(xiǎn)與幽門梗阻致嚴(yán)重嘔吐有關(guān) 。5、悲傷與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān) 。六、腸結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎1、 疼痛：腹痛 與腸結(jié)核、腹膜炎癥及伴有盆腔結(jié)核或腸梗阻有關(guān)。2、腹瀉 與潰瘍性腸結(jié)核、腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān) 。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與結(jié)核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。4、體溫過高 與結(jié)核毒血癥有關(guān)。5、 便秘與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān) 。6、潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、腸痿、腹腔

29、膿腫。七、炎癥性腸病1、 腹瀉與炎癥導(dǎo)致腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)。2、疼痛：腹痛 與腸道炎癥、潰瘍有關(guān)。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期腹瀉及吸收障礙有關(guān) 。4、 有體液不足的危險(xiǎn) 與腸道炎癥致長期頻繁腹瀉有關(guān) 。5、潛在并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、大出血。6、 焦慮 與病情反復(fù)、遷延不愈有關(guān)。八、脂肪性肝病1、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與飲食失當(dāng)、缺少運(yùn)動(dòng)有關(guān)。2、 焦慮 與病情進(jìn)展、飲食受限有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力 與肥胖有關(guān)。4、 自我健康管理無效 與長期大量飲酒有關(guān)。5、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期大量飲酒、蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入不足有關(guān) 。九、肝硬化1

30、、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、體液過多3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。4、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)。5、 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)。十、原發(fā)性肝癌1、 疼痛：肝區(qū)痛 與腫瘤生長迅速、肝包膜被牽拉等有關(guān)。2、悲傷與病人知道疾病預(yù)后不佳有關(guān) 。3、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應(yīng)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。5、有感染的危險(xiǎn) 與長期消耗化療、放療而致白細(xì)胞減少、抵抗力減弱有關(guān)。十一、肝性腦病1、 意識(shí)障礙與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和

31、神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白攝入有關(guān)。3、 活動(dòng)無耐力 與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。4、 有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。十二、急性胰腺炎1、 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。3、體溫過高與胰腺炎癥有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、ARDS等。5、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí) 。十三、上消化道出血1、活動(dòng)無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 。2、潛在并發(fā)癥：血容量不足。3、恐懼與生命或健康受到威脅有關(guān) 。泌尿系統(tǒng)一、泌尿系統(tǒng)疾病病人常見癥狀和體征的護(hù)理1、

32、體液過多 與腎小球率過濾功能下降致水鈉潴留、大量蛋白尿致血漿清蛋白濃度下降有 關(guān)。2、 有皮膚完整性受損的威脅與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。3、 排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛 與尿路感染所致的膀胱激惹狀態(tài)有關(guān) 。二、腎小球腎炎1、 體液過多與腎小球率過濾下降導(dǎo)致水鈉潴留等因素有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。3、 活動(dòng)無耐力 與疾病所致高血壓、水腫等有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭、慢性腎衰竭、高血壓腦病、急性左心衰。5、有感染的危險(xiǎn) 與激素、細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，血漿置換、大量蛋白尿致機(jī)體抵抗力下降 有關(guān)。6、恐懼與疾病進(jìn)展快、預(yù)后差有關(guān)。7、有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：低于機(jī)體需要量

33、 與低蛋白飲食，長期蛋白尿致蛋白丟失過多有 關(guān)。&焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。三、腎病綜合癥1、 體液過多與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān) 。3、 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、運(yùn)用激素和免疫抑制劑有關(guān) 。4、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。5、焦慮與本病病程長、反復(fù)發(fā)作有關(guān)，易反復(fù)發(fā)作有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心血管并發(fā)癥。四、尿路感染1、排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛 與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。2、體溫過高 與急性腎盂腎炎有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫有關(guān)。五、急

34、性腎衰竭1、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、高血壓腦病、急性左心衰竭、心包炎、心律失 常等。2、 恐懼與腎功能急劇惡變、病情重等因素有關(guān)。3、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與體液過多、抵抗力下降有關(guān)。六、慢性腎衰竭1、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、消化吸收功能紊亂等有關(guān) 。2、潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、瘙癢等有關(guān)。4、活動(dòng)無耐力 與并發(fā)高血壓、心力衰竭等因素有關(guān)。5、 有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力下降、白細(xì)胞功能異常等有關(guān)。6、 有受傷的危險(xiǎn) 與鈣、磷代謝紊亂、腎性骨病等有關(guān)。血液系統(tǒng)一、血液系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理1、 有受傷的危

35、險(xiǎn)：出血 與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)。2、恐懼與出血量大或反復(fù)出血有關(guān) 。3、體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞的高度分化與增生有關(guān) 。、貧血1、活動(dòng)無耐力與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。缺鐵性貧血1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足、吸收不良、需要量增加或丟失過多有關(guān)2、活動(dòng)無耐力與貧血引起全身組織缺氧有關(guān)。3、 口腔黏膜受損與貧血引起口腔炎、舌炎有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)與嚴(yán)重貧血引起營養(yǎng)缺之和衰弱有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病。巨幼細(xì)胞貧血1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與葉酸、維生素B12攝入不足、吸收不良以及

36、需要量增加有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與貧血引起組織缺氧有關(guān) 。3、 口腔黏膜受損與貧血引起舌炎、口腔潰瘍有關(guān)。4、感知覺紊亂與維生素B12缺乏引起神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少致免疫力下降有關(guān)。再生障礙性貧血1、有感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞減少有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與貧血所致機(jī)體組織的缺氧有關(guān)。3、有受傷的危險(xiǎn):出血與血小板減少有關(guān)。4、身體意象紊亂與雄激素的不良反應(yīng)有關(guān) 。5、悲傷與治療效果差、反復(fù)住院有關(guān)。6、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)再障治療及預(yù)防感染和出血的知識(shí)溶血性貧血1、活動(dòng)無耐力 與貧血引起全身組織缺氧有關(guān) 。2、潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭。3、 疼痛 與急性溶血及慢性溶血引起肝脾腫大不適有

37、關(guān)。4、 知識(shí)缺乏：缺乏疾病有關(guān)誘因的防護(hù)知識(shí) 。5、潛在并發(fā)癥：休克。三、出血性疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜1、有受傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少有關(guān)。2、 有感染的危險(xiǎn) 與糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有關(guān)。3、恐懼與血小板過低，隨時(shí)有出血的危險(xiǎn)有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。過敏性紫癜1、有受傷的危險(xiǎn)：出血 與血管壁的通透性和脆性增加有關(guān)2、疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 與局部過敏性血管炎性病變有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：慢性腎炎、腎病綜合癥、慢性腎衰竭。4、 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病因預(yù)防的知識(shí) 。血友病1、有受傷的危險(xiǎn)：出血 與凝血因子缺乏有關(guān)。2、 有失用綜合征的危險(xiǎn)與反復(fù)多次關(guān)節(jié)腔出血有關(guān) 。3、 焦慮與終身

38、性出血傾向、擔(dān)心喪失勞動(dòng)能力有關(guān)4、恐懼 與害怕出血不止，危及生命有關(guān)。5、 疼痛 與深部組織血腫或關(guān)節(jié)腔出血有關(guān)。彌散性血管內(nèi)凝血1、有受傷的危險(xiǎn):出血 與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝素應(yīng)用等有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。3、氣體交換受損與肺栓塞有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、急性腎衰竭、多器官功能衰竭。四、白血病急性白血病1、有受傷的危險(xiǎn):出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤等有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)。4、悲傷 與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。5、活動(dòng)無耐力與大量、長期化療，白血病引起代謝增高及

39、貧血有關(guān)。6、體溫過高 與感染、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。7、口腔黏膜受損與白血病細(xì)胞浸潤，化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)。&營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化道反應(yīng)及口腔炎無 法進(jìn)食等有關(guān)。、關(guān)節(jié)有關(guān)。9、疼痛：骨骼關(guān)節(jié)疼痛與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉慢性粒細(xì)胞白血病1、疼痛：脾脹痛 與脾大、脾梗死有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病。3、活動(dòng)無耐力 與虛弱或貧血有關(guān)。4、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體代謝亢進(jìn)有關(guān)。慢性淋巴細(xì)胞白血病1、 有感染的危險(xiǎn) 與低免疫球蛋白血癥、正常粒細(xì)胞缺乏有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力 與貧血有關(guān)。3、 有受傷的危險(xiǎn)：出血 與本病晚期血小板減少

40、有關(guān) 。4、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與納差、發(fā)熱及代謝亢進(jìn)有關(guān)。5、知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防感染的知識(shí)。五、淋巴瘤1、 體溫過高 與HL本身或感染有關(guān)。2、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與放療引起局部皮膚燒傷有關(guān) 。3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對機(jī)體的消耗或放、化療有關(guān)。5、悲傷 與治療效果差或淋巴瘤復(fù)發(fā)有關(guān) 。六、多發(fā)性骨髓瘤1、 疼痛：骨骼疼痛 與漿細(xì)胞浸潤骨骼和骨髓及病理性骨折有關(guān)。2、 軀體活動(dòng)障礙 與骨痛、病理性骨折或胸腰椎破壞壓縮 ，壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓等有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。4、 有感染的危險(xiǎn) 與正常多克隆免疫球蛋白及中性粒細(xì)胞減少等

41、有關(guān)。5、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤對機(jī)體的消耗或化療等有關(guān) 。內(nèi)分泌與代謝性疾病一、內(nèi)分泌與代謝性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理1、 身體意象紊亂 與疾病引起身體外形改變等因素有關(guān) 。2、性功能障礙 與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。二、腺垂體功能減退癥1、 性功能障礙 與與促性腺激素分泌不足所致性腺功能減退有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：垂體危象。3、 身體意象紊亂 與性腺功能減退所致身體外觀改變有關(guān)。4、活動(dòng)無耐力 與腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能低下有關(guān)。5、便秘 與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān) 。6、體溫過低 與繼發(fā)性甲狀腺功能減退有關(guān) 。三、甲狀腺疾病1、身體意象紊亂 與甲狀腺腫大致頸部增粗有關(guān) 。2、潛在并發(fā)癥

42、：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等。3、 知識(shí)缺乏：缺乏使用藥物及正確的飲食方法等知識(shí) 。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝率增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)5、 活動(dòng)無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、甲狀腺毒癥性心臟病、肌無力等有關(guān)6、應(yīng)對無效與性格及情緒改變有關(guān)。7、 有組織完整性受損的危險(xiǎn)與浸潤性突眼有關(guān)。&潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。9、 知識(shí)缺乏：缺乏藥物治療知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)。10、體液不足 與多汗、嘔吐、腹瀉有關(guān)。11、 身體意象紊亂與突眼、甲狀腺腫大有關(guān)。12、 便秘與代謝率降低及體力活動(dòng)減少引起的腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。13、 體溫過低與機(jī)體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。14、 潛在并發(fā)癥：黏液性水腫

43、昏迷。15、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。16、 活動(dòng)無耐力與甲狀腺激素不足所致肌肉乏力、心功能減退、貧血有關(guān)。17、 性功能障礙與甲狀腺激素不足所致內(nèi)分泌生殖系統(tǒng)功能低下有關(guān)。四、腎上腺皮質(zhì)疾病1、 身體意象紊亂與庫欣綜合征引起身體外觀改變有關(guān)。2、 體液過多與皮質(zhì)醇增多引起水鈉潴留有關(guān)。3、 有感染的危險(xiǎn)與皮質(zhì)醇增多導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：骨折。5、 活動(dòng)無耐力與蛋白質(zhì)代謝障礙引起肌肉萎縮有關(guān)。6、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚干燥、菲薄、水腫有關(guān)。7、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦卒中、類固醇性糖尿病。&體液不足與醛固酮分泌減少引起水鈉排泄

44、增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象。10、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致畏食、消化功能不良有關(guān)。11、 活動(dòng)無耐力與皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致肌肉無力、疲乏有關(guān)。12、身體意象紊亂 與垂體ACTH、MSH分泌增多導(dǎo)致皮膚色素沉著有關(guān)。五、嗜鉻細(xì)胞瘤1、 組織灌注無效 與血管過度收縮有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：高血壓危象。3、疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。4、 便秘與兒茶酚胺增高使腸蠕動(dòng)及張力減弱有關(guān)。六、糖尿病1、 營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān) 。2、 有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等因素有關(guān)3、潛在并發(fā)癥

45、：糖尿病足。4、潛在并發(fā)癥：低血糖。5、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。6、 活動(dòng)無耐力與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。7、自理缺陷 與視力障礙有關(guān)。&知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí) 。七、血脂異常和脂蛋白異常血癥1、潛在并發(fā)癥：冠心病、腦卒中。2、 知識(shí)缺乏：缺乏血脂異常飲食調(diào)節(jié)及藥物治療的有關(guān)知識(shí)。3、 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與能量攝入和消耗失衡等因素有關(guān)。八、肥胖癥1、營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 與能量攝入與消耗失衡有關(guān) 。2、 身體意象紊亂 與肥胖對身體外形的影響有關(guān) 。3、活動(dòng)無耐力與肥胖導(dǎo)致體力下降有關(guān)。4、長期自尊低下與自卑及他人對肥胖的看法有關(guān)。

46、九、痛風(fēng)1、疼痛：關(guān)節(jié)痛與尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)有關(guān)。2、軀體活動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)受累、關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。3、知識(shí)缺乏：缺乏與痛風(fēng)有關(guān)的飲食知識(shí)。十、骨質(zhì)疏松癥1、 有受傷的危險(xiǎn)與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。2、疼痛：骨痛 與骨質(zhì)疏松有關(guān)。3、 健康維護(hù)能力低下與日常體力活動(dòng)不足有關(guān) 。4、 軀體活動(dòng)障礙與骨骼變化影響引起活動(dòng)范圍受限有關(guān)。5、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與飲食中鈣、蛋白質(zhì)、維生素D的攝入不足有關(guān)風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理1、 疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與局部炎性反應(yīng)有關(guān)。2、軀體活動(dòng)障礙 與關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛有關(guān)。3、 焦慮與疼痛反復(fù)發(fā)作、病情遷延不愈有關(guān)。4、 皮膚完

47、整性受損與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)。5、 組織灌注無效：外周組織 與肢端血管痙攣、血管舒縮功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、 皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性反應(yīng)等因素有關(guān) 。2、 疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。3、 口腔黏膜受損 與自身免疫反應(yīng)、長期使用激素等因素有關(guān) 。4、潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭。5、 焦慮與病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈、面容損毀及多臟器功能損害等有關(guān)6、 有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能缺陷引起機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：狼瘡腦病、多系統(tǒng)器官功能衰竭。三、強(qiáng)直性脊柱炎1、軀體活動(dòng)障礙與骶髂關(guān)節(jié)及脊柱附著點(diǎn)炎癥有關(guān) 2、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛 與骶髂關(guān)節(jié)炎上

48、行累及腰椎及胸椎等有關(guān)四、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1、有失用綜合癥的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能障礙有關(guān)2、悲傷與疾病久治不愈關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)3、疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)4、自理缺陷與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。五、特發(fā)性炎癥性疾病1、 軀體活動(dòng)障礙與肌無力、肌萎縮和關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。2、 皮膚完整性受損與血管炎性反應(yīng)、免疫功能缺陷引起皮膚損害有關(guān)3、 低效性呼吸型態(tài)與呼吸肌無力、間質(zhì)性肺炎等有關(guān)。4、 便秘 與消化道平滑肌受累、腸蠕動(dòng)減慢、腹肌及肛門括約肌病變有關(guān)傳染病一、傳染病病人常見癥狀體征的護(hù)理1、 體溫過高 與病原體感染后釋放內(nèi)、外源性致熱原作用于體溫中樞 ，導(dǎo)致體溫中樞

49、功能 紊亂有關(guān)。2、 皮膚完整性受損 與病原體和（或）其代謝產(chǎn)物引起皮膚、黏膜損傷、毛細(xì)血管炎癥有 關(guān)。二、病毒感染1、體溫過咼 與病毒感染有關(guān)。2、 氣體交換受損 與病毒性肺炎或合并細(xì)菌性肺炎有關(guān)。3、疼痛：頭痛 與病毒感染導(dǎo)致的毒血癥、發(fā)熱等有關(guān)。4、焦慮/恐懼 與隔離、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。5、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、納差、攝入減少、腹瀉有關(guān)。病毒性肝炎1、活動(dòng)無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：出血。4、潛在并發(fā)癥：干擾素治療的不良反應(yīng)。5、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽沉著刺

50、激皮膚神經(jīng)末梢引起瘙癢 ；肝衰竭大量腹水形 成、長期臥床有關(guān)。6、有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、腎衰竭。腎綜合出血熱1、 組織灌注無效與全身廣泛小血管損害、血漿外滲、出血、后期并發(fā)DIC有關(guān)。2、 體溫過咼與病毒血癥有關(guān)。3、 體液過多與腎損害有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、肺水腫、出血。艾滋病1、 有感染的危險(xiǎn)與免疫功能受損有關(guān)。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與納差、慢性腹瀉及艾滋病期并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤 消耗有關(guān)。3、 恐懼與艾滋病預(yù)后不良、疾病折磨、擔(dān)心受到歧視有關(guān)。4、 活動(dòng)無耐力與HIV感染、并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤有關(guān)。5、 腹瀉與并發(fā)胃腸道機(jī)會(huì)

51、性感染和腫瘤有關(guān)。6、 社交孤立與艾滋病病人實(shí)施強(qiáng)制性管理，采取嚴(yán)格血液和體液隔離，被他人歧視有 關(guān)。流行性乙型腦炎1、 體溫過高與病毒血癥及腦部感染有關(guān)。2、 意識(shí)障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)損害、抽搐、驚厥有關(guān)。3、 氣體交換受損與呼吸衰竭有關(guān)。4、 軀體活動(dòng)障礙與意識(shí)障礙、感覺運(yùn)動(dòng)缺失、癱瘓、長期臥床有關(guān)。5、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與昏迷、長期臥床有關(guān)。6、有受傷的危險(xiǎn) 與驚厥、抽搐發(fā)作有關(guān)。登革病毒感染1、體溫過咼與登革病毒感染有關(guān)。2、 皮膚完整性受損與登革病毒感染導(dǎo)致皮膚黏膜損傷有關(guān)。3、 潛在并發(fā)癥：出血與登革病毒感染導(dǎo)致血小板減少、凝血系統(tǒng)激活引起 DIC有關(guān)。4、 有感染的危

52、險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、營養(yǎng)失調(diào)等因素有關(guān)。5、 疼痛：全身骨骼、肌肉和關(guān)節(jié)痛與病毒血癥有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：急性血管內(nèi)溶血、心肌炎、肝腎綜合癥?？袢?、 皮膚完整性受損與病犬、病貓等動(dòng)物咬傷或抓傷有關(guān) 。2、有受傷的危險(xiǎn) 與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺等精神異常有關(guān) 。3、 有窒息的危險(xiǎn)與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致呼吸機(jī)痙攣。4、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難、不能進(jìn)食和飲水有關(guān)。5、 恐懼 與疾病引起死亡的威脅有關(guān)。恙蟲病1、 體溫過高與恙蟲病立克次體血癥有關(guān) 。2、 皮膚完整性受損與恙螨叮咬后導(dǎo)致焦痂形成、皮疹有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：支氣管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。三、細(xì)菌感

53、染傷寒1、 體溫過高與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān) 。2、 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高熱、納差、腹脹、腹瀉有關(guān)。3、 腹瀉/便秘 與內(nèi)毒素釋放致腸道功能紊亂、中毒性腸麻痹、低鉀、長期臥床等有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。細(xì)菌性食物中毒1、 有體液不足的危險(xiǎn)與細(xì)菌及其毒素作用于胃腸道黏膜，導(dǎo)致嘔吐、腹瀉引起大量體液丟失有關(guān)。2、 腹瀉與細(xì)菌和毒素導(dǎo)致消化道蠕動(dòng)增加有關(guān)。3、疼痛：腹痛 與胃腸道炎癥及痙攣有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克有關(guān)。細(xì)菌性痢疾1、 體溫過高與痢疾桿菌內(nèi)毒素激活細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原，作用于體溫中樞導(dǎo)致體溫過咼有關(guān)。2、 腹瀉與腸道炎癥、廣泛淺表性潰瘍形成導(dǎo)致腸蠕動(dòng)增強(qiáng)等有關(guān)。3、 組織灌注無效與中毒性菌痢導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：中樞性呼吸衰竭。5、 疼痛：腹痛 與細(xì)胞毒素作用于腸壁自主神經(jīng)