1、開(kāi)始簽名護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施完成簽名F1入院及出院宣教及照護(hù)計(jì)劃1 .提供護(hù)理計(jì)劃的連續(xù)性2 .家屬能了解本病的相關(guān)知識(shí)。3 .家屬出院后能自我照護(hù)患兒。4 .患兒能順利出院，并得到適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)照顧資源與安置。1進(jìn)行高危險(xiǎn)因子篩選評(píng)估。2 .向家屬介紹本病的相關(guān)知識(shí)，所應(yīng)用約物的作用，及各種相關(guān)檢查的必要性。3 .介紹本病的相關(guān)護(hù)理常規(guī)。4 .從心、身、靈二方面評(píng)估患兒后續(xù)照顧需求。5 .與家屬討論出院如何照護(hù)，并擬定護(hù)理計(jì)劃。6 .定期召開(kāi)工休座談會(huì)，以便更好的吸取經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)護(hù)理技術(shù)。7 .出院前再次確認(rèn)護(hù)理指導(dǎo)的完成情況。8 .如需轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)科者，協(xié)助家屬完成.酌情予以護(hù)送。F1低效性呼吸

2、形態(tài)患兒維持有效自主呼吸1 .觸覺(jué)刺激，拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使患兒出現(xiàn)呼吸。2 .復(fù)蘇囊加壓給氧，面罩應(yīng)密閉口、鼻，通氣頻率為30-40次/分，手指壓與放的時(shí)間比為1:,胸廓起伏時(shí)證明通氣有效。3 .建立有效循環(huán)，如心率小于80次/分，心音彳氐弱時(shí)給予心臟按壓。4 .建立肩效的靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用興奮呼吸藥物，觀察患兒呼吸變化。5 .低流量給氧，吸氧濃度在3040%之間，記錄吸氧時(shí)間，及吸氧濃度。6 .監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化，隨時(shí)調(diào)節(jié)吸性別：年齡出生日期:病案號(hào):疾病名稱患兒姓名：氧濃度。7 .必要時(shí)給予機(jī)械正壓通氣。8 .備好搶救藥品及物品，隨時(shí)進(jìn)行搶救F2氣體交換受損患兒氣道通暢，呼吸

3、功能良好1 .立即清除口、鼻及咽部分泌物和粘液，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓小于或等于100mmHg吸痰時(shí)間/、超過(guò)15秒。2 .低流量給氧，吸氧濃度在3040%之間，記錄吸氧時(shí)間，及吸氧濃度。3 .保暖，將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射床上，用溫毛巾迅速擦干全身。4 .保持適宜的體位，患兒取仰臥位，肩部墊高23cm,使頸部稍后伸，使咽后壁、喉、氣管成直線，利于呼吸。5 .經(jīng)常變換體位，翻身拍背。F3清理呼吸道無(wú)效及時(shí)消除痰液，保持呼吸道通暢1 .新生兒病室內(nèi)溫度在2426c之間，濕度為5060戒問(wèn)。2 .患兒取仰臥位，肩部墊高23cm,使頸部稍后伸，使咽后壁、喉、氣管成直線，利于呼吸。3 .消除

4、口、鼻及咽部分泌物和粘液，保持呼吸道通暢。4 .吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，負(fù)壓小于或等于100mmHg吸痰時(shí)間/、超過(guò)15秒。5 .觀察吸痰的顏色及量、性狀等，并做好記錄。6.治療護(hù)理集中進(jìn)行，保持患兒安靜，以免患兒哭鬧加重呼吸困難。F4體溫調(diào)節(jié)無(wú)效患兒體溫維持正常1 .各種護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少散熱。2 .患兒置于適中溫度的暖箱內(nèi)，使皮膚溫度在36.C37c之間。3 .給與患兒吸入加溫加濕的氧氣。4 .監(jiān)測(cè)體溫變化，每四小時(shí)測(cè)體溫一次，并記錄。5 .體溫不開(kāi)患兒，可放于暖紅外輻射床上保暖，同時(shí)觀察皮膚顏色及后龍硬月中。F5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)患兒每日獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分1 .使用輸液泵控制輸液速度，嚴(yán)格記錄患兒的

5、出入量。2 .喂奶時(shí)遵循少量多次原則，不宜過(guò)飽，防止嗆咳。3 .嚴(yán)重患兒采用鼻飼喂養(yǎng)，注意腹部情況，后龍腹脹，腸型，嘔吐。4 .遵醫(yī)囑給患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡攝入。5 .母犬稱體重，并記錄。6 .觀察患兒尿量及大便，記錄在患兒護(hù)理記錄中。F6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)使早產(chǎn)兒獲得充足營(yíng)養(yǎng)及水分，使體重逐漸增加1 .盡早喂養(yǎng)，防止低血糖。2 .早產(chǎn)兒吸吮條件差，選擇小孔奶頭，避免嗆咳。3 .吸吮吞咽能力差，給予鼻飼，觀察患兒腹部情況，后龍嘔吐，腹脹等。4 .長(zhǎng)期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒可按醫(yī)囑采用靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。5 .每天監(jiān)測(cè)體重變化，便于分析調(diào)整營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。6 .準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。F7有感染的危險(xiǎn)患兒住院期間無(wú)感染

6、的發(fā)生1 .加強(qiáng)新生兒病房環(huán)境的管理，每日進(jìn)行空氣消毒兩次，每次一小時(shí)。2 .護(hù)理患兒前后要洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒.，做好保護(hù)性隔離。3 .各種護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。4 .遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。5 .患兒所用物品如衣服、眼罩、被子均高壓消毒。6 .患兒暖箱每日清潔，一周更換，并做好終末消毒。聽(tīng)診器每日消毒一次。7 .每天做好口腔護(hù)理，防止感染。8 .病情允許給患兒水浴，體重低于1500g,給患兒擦浴，及時(shí)更換尿布，保持皮膚清潔干燥。9 .做好臍部護(hù)理，觀察臍部后龍滲出。F8潛在并發(fā)癥患兒不發(fā)生出血或發(fā)生時(shí)能及時(shí)處理1 .出生后及時(shí)補(bǔ)充維生素K依賴凝血因子。2 .及早喂養(yǎng)，促進(jìn)腸道內(nèi)菌群形成，利

7、于維生素K的形成。3 .觀察患兒大使顏色，后龍嘔吐，臍部有無(wú)滲血，口腔黏膜有無(wú)出血。4 .遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。5 .生后兩周加用魚(yú)肝油滴劑，補(bǔ)充鐵齊L葉酸等。F9感覺(jué)刺激缺乏促進(jìn)行為發(fā)展1 .觸覺(jué)：輕觸與撫抱患兒，喂奶后撫摸頭部及背部。2 .聽(tīng)覺(jué)：與早產(chǎn)兒對(duì)話，有條件下使其聽(tīng)柔和的音樂(lè)。3 .視覺(jué)：在患兒視線范圍內(nèi)些有顏色、可動(dòng)的玩具，在護(hù)理患兒過(guò)程中應(yīng)面對(duì)面，眼對(duì)眼接觸。4 .運(yùn)動(dòng)感覺(jué)：輕拍早產(chǎn)兒，定期改變其姿勢(shì)及活動(dòng)四肢。F10體溫過(guò)高患兒炎癥得以控制，體溫正常1.病室內(nèi)溫度在2426c之間，濕度為5060批問(wèn)。病房空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，注意保暖。2 .遵醫(yī)囑給患兒抗生素使用,嚴(yán)格控制液

8、速。3 .給患兒打包降溫。4 .給患兒溫水擦浴。5 .給患兒多飲水。6 .每小時(shí)測(cè)體溫一次。7 .保證患兒入量，必要時(shí)給予輸入電解質(zhì)液。F11體溫過(guò)低患兒保持體溫穩(wěn)定，維持在正常范圍內(nèi)1 .新生兒病室內(nèi)溫度在24-26C之間，濕度為5060戒問(wèn)。2 .所有操作都要注意保暖，治療護(hù)理集中進(jìn)行，減少散熱。3 .將患兒置于比其肛溫高1-2C的暖箱內(nèi)開(kāi)始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫C,暖箱不超過(guò)34C,使患兒體溫在12-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。4 .體溫不開(kāi)患兒，可放于暖紅外輻射床上保暖，同時(shí)觀察皮膚顏色及后龍硬月中。5 .遵醫(yī)囑給患兒抗生素使用,嚴(yán)格控制液速。6 .給與患兒吸入加溫加濕的氧氣，減少氧耗。7 .監(jiān)

9、測(cè)體溫變化，每四小時(shí)測(cè)體溫一次，并記錄。F12腹瀉患兒大便次數(shù)減少，排出糊樣便1 .嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。2 .留取便培養(yǎng)，遵醫(yī)囑給與抗生素。3 .腹瀉嚴(yán)重者給予禁食。4 .給患兒進(jìn)食腹瀉奶。5 .腹脹者給予肛管排氣。6 .勤換尿布，臀部涂凡士林F13有體液不足的危險(xiǎn)患兒皮膚彈性好患兒腹瀉好轉(zhuǎn)患兒水電解質(zhì)平衡1 .新生兒病室內(nèi)溫度在24-26C之間，濕度為5060戒問(wèn)。2 .給患兒飲水。3 .按時(shí)給患兒喂奶。4 .保證患兒入量，遵醫(yī)囑給予患兒靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)液。F14皮膚完整性受損患兒皮膚恢復(fù)完整1 .做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。2 .遵醫(yī)囑給予外用約涂患處。3 .給患兒剪指

10、甲或戴手套避免搔抓皮膚。4 .護(hù)理患兒時(shí)動(dòng)作輕柔避免拖、拉、拽患兒5 .保持皮膚清潔，干燥及時(shí)更換衣物。F15有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)患兒皮膚完整無(wú)破潰1 .護(hù)理患兒時(shí)動(dòng)作輕柔避免拖、拉、拽患兒。2 .給患兒剪指甲或戴手套避免搔抓皮膚。3 .勤換尿布，臀部涂凡士林。4 .保持皮膚清潔，干燥及時(shí)更換衣物。F16膽紅素過(guò)高患兒膽紅素降至正常范圍1 .遵醫(yī)囑給予患兒藍(lán)光照射。2 .遵醫(yī)囑輸入注射用丙種球蛋白。3 .遵醫(yī)囑輸入人血白蛋白。4 .遵醫(yī)囑給予口服藥物（如：茵桅黃）F17有腦損傷的危險(xiǎn)患兒不發(fā)生核黃疸1 .遵醫(yī)囑給予退黃治療2 .密切觀察患兒神志，肌張力及進(jìn)奶量的動(dòng)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.加強(qiáng)喂養(yǎng)，以利腸道正常菌群的建立。F18有外傷的危險(xiǎn)患兒未發(fā)生損傷1 .密切觀察病變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2 .遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。3 .給患兒剪指甲或戴手套避免抓傷自己，雙腳穿襪子，避免足部受傷。4 .保持床單位清潔平整無(wú)雜物。F19有窒息的危險(xiǎn)患兒無(wú)窒息1 .清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)。2 .患兒取仰臥位，肩部墊高23cm,使頸部稍后伸，使咽后壁、喉、氣管成直線，利于呼吸。3 .吸氧，備好搶救物品。4 .保持安靜，護(hù)理患兒時(shí)動(dòng)作輕柔。5 .遵醫(yī)囑使用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。F20有誤吸的危險(xiǎn)患兒住院期問(wèn)/、發(fā)生誤吸1 .給予患兒抬