病理檢體使用審查申請書_第1頁
病理檢體使用審查申請書_第2頁
病理檢體使用審查申請書_第3頁
病理檢體使用審查申請書_第4頁
病理檢體使用審查申請書_第5頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、病理檢體使用審查申請書（2008年2月29日修正）計劃名稱人體試驗委員會編號主持人（簽名）申請日期單位職稱聯(lián)絡(luò)電話Email合作病理醫(yī)師（簽名）次?？撇±磲t(yī)師（若非合作病理醫(yī)師時請於此處簽名）是否為延續(xù)計劃 是 否是否使用舊資料 是 否本部編號執(zhí)行期間估計病例數(shù)以下由病理檢驗部填寫病理檢驗部編號審查結(jié)果： 通過 不通過理由：審查人（簽名）日期臺北榮民總醫(yī)院病理檢驗部研究用病理檢體申請單計劃主持人填寫計劃名稱： 計劃主持人：人體試驗委員會編號：本部編號： PSC- -型式： 染色片 種類： 數(shù)量： 空白普通片： 數(shù)量： 空白膠片： 數(shù)量： 石臘切片： 厚度： mm 數(shù)量： 石臘部份組織切塊： 體

2、積（長x寬x高）:mm3 數(shù)量：病理編號可否提供原因匿名編碼申請人填寫病理醫(yī)師填寫檔案管理人填寫 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可拒絕提供原因：1. 組織餘量過少已不適於進一步研究者。2.切取該病理檢體可能會影響病患後續(xù)之診斷與治療者。3.該病理檢體屬於罕見疾病，極具病理教學(xué)價值者。4.有醫(yī)療糾紛之疑慮者。5.病患要求妥善保管，或有其它理由不得釋出者。病理醫(yī)師：檔案管理人：（本申請書由檔案管理人妥為保管）臺北榮民總醫(yī)院病理檢驗部病理研究保密切結(jié)書計劃名稱：編號： PSC- -病理檔案管理人本人保證絕不將病人病理檢體之識別資料交予計劃主持人或相關(guān)研究人員，也絕不提供任何途徑讓計劃主持人或相關(guān)研究人員取得上述資料。病理檔案管理人： 日期： 切片人員： 日期： 計劃主持人本人保證絕不向病理檢驗部索取病人病理檢體之識別資料，也絕不利用任何途徑取得上述資料。計劃主持人： 日期： 病理檢體使用申請查核表（病理檢驗部填寫）本部編號：項目備註是否有人體試驗委員會同意或申請書 是 否是否有合作之病理醫(yī)師 是 否是否已獲次?？撇±磲t(yī)師同意 是 否研究計劃病理部份是否可行 是 否申請使用病理檢體是否合理 是 否本部是否可配合研究需求 是 否是否影響病患權(quán)

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論