1、餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)小精靈雙語(yǔ)幼兒園申請(qǐng)日期：2015年9月15日國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)人邢臺(tái)經(jīng)濟(jì)地址邢臺(tái)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)個(gè)人電話(huà)郵箱法定代表人王曉芬負(fù)責(zé)人張建軍業(yè)主無(wú)-委托代理人張亮職工人 數(shù)3就餐座位數(shù)120申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類(lèi)型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館 飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：?jiǎn)渭兓疱?；單純燒烤；全部使用半中餐?lèi)制售；西餐類(lèi)制售；日餐類(lèi)工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)其他：-乍開(kāi)發(fā)區(qū)小精靈雙語(yǔ)幼兒園弍市開(kāi)發(fā)區(qū)順興菜市場(chǎng)固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）30力兀傳真無(wú)其他聯(lián)系方式法定代表人手機(jī)負(fù)責(zé)人手機(jī)業(yè) 主 手 機(jī)無(wú)委托代理人手機(jī)應(yīng)體檢人數(shù)

2、3加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積680平方米;小型餐館；快餐店；小吃店；口成品加工；W制售；韓餐類(lèi)制售；了； 企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；亠品；冷熱飲品制售；食品安全設(shè)施:序號(hào)名稱(chēng)數(shù)量位置備注1水池6操作間洗菜，洗肉，餐飲具沖洗、洗手2消毒柜2操作間3保潔柜4操作間4紫外線燈無(wú)5菜墩2操作間生、熟有標(biāo)識(shí)6空調(diào)6餐廳7菜架1操作間8冰箱、冰柜1操作間生、熟有標(biāo)識(shí)9通風(fēng)排煙設(shè)施1烹飪間保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）：王曉芬法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）：王曉芬2015年09月15日工商行政管理部門(mén)出

3、具的企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件背面說(shuō)明：請(qǐng)反正面復(fù)印不屬于被限定人員的聲明申請(qǐng)人王曉芬身份證號(hào)碼，不屬于餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六、三十七條規(guī)定的在 1 年或3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可證的情形。無(wú)違反食品安全法規(guī)定聘用不得從事餐飲服務(wù)管理工作的人員從事管理工作的行為。特此聲明！法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：2015年09 月15日小精靈雙語(yǔ)幼兒園方位圖街南東西北順興菜市場(chǎng)新興東大說(shuō)明：請(qǐng)標(biāo)明方向指示請(qǐng)繪制主要道路和建筑物，標(biāo)出飯店具體位置從業(yè)人員健康證復(fù)印件健康證說(shuō)明:必

4、須提供健康證原件及復(fù)印件，原件審核后返還房產(chǎn)證明文件復(fù)印件說(shuō)明：房權(quán)證復(fù)印件，如果不是自有產(chǎn)權(quán)房，還需提供租房協(xié)議原件及復(fù)印件專(zhuān)（兼）職食品安全管理崗位及人員證明本餐飲單位成立由法定代表人（負(fù)責(zé)人）、管理負(fù)責(zé)人、采 購(gòu)負(fù)責(zé)人、食品安全管理員、廚師人員等組成的食品安全管理領(lǐng) 導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)按照食品安全法等法律法規(guī)規(guī)章的要求，建立 健全本單位食品安全管理機(jī)制，部屬落實(shí)各項(xiàng)管理措施。對(duì)本單 位餐飲服務(wù)食品安全負(fù)全部責(zé)任。茲聘用 崔改棉 同志，為本餐飲單位的專(zhuān)（兼）職食品安全 管理員，負(fù)責(zé)按照食品安全法等法律法規(guī)規(guī)章的要求，貫徹 落實(shí)各項(xiàng)食品安全管理制度對(duì)本單位餐飲服務(wù)食品安全負(fù)直接 責(zé)任。食品安全管理

5、領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單姓名性另y年齡學(xué)歷工作崗位在領(lǐng)導(dǎo)小組中擔(dān)任崔改棉女55中專(zhuān)食品安全管理負(fù)責(zé)人崔改棉女55中專(zhuān)倉(cāng)庫(kù)食品安全存放劉秀芬女53中專(zhuān)廚房廚師張建軍男53中專(zhuān)采購(gòu)食品采購(gòu)法定代表人（簽字）或餐飲單位（蓋章）2015年 09月 15日專(zhuān)（兼）職食品安全管理員身份證復(fù)印件身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件背面說(shuō)明：請(qǐng)反正面復(fù)印專(zhuān)（兼）職食品安全管理員健康證復(fù)印件健康證復(fù)印件正面健康證復(fù)印件背面授權(quán)委托書(shū)開(kāi)發(fā)區(qū)食品藥品監(jiān)督管理辦公室:茲有我單位：邢臺(tái)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)小精靈雙語(yǔ)幼兒園法人：王曉芬 委托童莖同志，全權(quán)代表我單位（本人）全程辦理餐飲服務(wù)許 可證，所申報(bào)的內(nèi)容和所附的資料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)

6、家有 關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，如有不實(shí)，我愿負(fù)擔(dān)相應(yīng) 法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。本委托書(shū)有效期自簽訂之日 起至該餐飲服務(wù)許可證辦結(jié)止。被委托人（簽字）：2015 年 09 月 15 日委托人（法定代表人或業(yè)主）：（公章、簽字）2015年 09月 15日委托人身份證復(fù)印件粘貼處被委托人身份證復(fù)印件粘貼處13 / 15餐飲服務(wù)食品安全承諾書(shū)為保障消費(fèi)者的飲食安全 , 營(yíng)造餐飲業(yè)良好的用餐環(huán)境 構(gòu)建誠(chéng)信和諧社會(huì)，本單位特向監(jiān)管部門(mén)及社會(huì)公開(kāi)承諾： 一：嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品安全法等相關(guān)法 律、法規(guī)、 嚴(yán)格執(zhí)行餐飲服務(wù)行業(yè)規(guī)范， 牢固樹(shù)立安全第一， 誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)的觀念。二：嚴(yán)格

7、執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度。定期做好從業(yè)人 員健康檢查和食品安全知識(shí)培訓(xùn)工作。二：保證餐飲店內(nèi)外環(huán)境整潔， 采取有效的防蠅、 防鼠、 防塵設(shè)施。三：食品制作過(guò)程規(guī)范并符合安全要求。在食品生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)過(guò)程中確保不使用非食品原料加工食品， 不超量使用添加 劑，不使用過(guò)期變質(zhì)和被污染的食品，不使用非食品用具及 容器，包裝材料，不使用未經(jīng)消毒合格的餐飲具、工具、容 器。四：嚴(yán)把食品原料采購(gòu)和進(jìn)貨驗(yàn)收關(guān)。建立食品進(jìn)貨查 驗(yàn)記錄制度， 進(jìn)貨時(shí)查驗(yàn)供貨方的許可證和相關(guān)證明文件并 建立食品采購(gòu)與進(jìn)貨驗(yàn)收臺(tái)賬，不采購(gòu)腐敗變質(zhì)、有毒、有 害 , 、來(lái)歷不明的食品原料及食品。五：嚴(yán)格落實(shí)餐 （ 飲）具清洗，消毒及保潔制度。按照規(guī) 范流程洗消餐 （飲）具, 未經(jīng)消毒的餐飲具不得供顧客使用六：加強(qiáng)餐飲服務(wù)單位的業(yè)主 （法人代表 ）為食品安全的第一責(zé)任人意識(shí)，落實(shí)餐飲服務(wù)各項(xiàng)食品安全管理制度。如