1、202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺炎第一節(jié)慢性支氣管炎1、定義： 是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，反復發(fā)作時間應為每年至少發(fā)作3 個月，持續(xù)2 年或2 年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。是一種常累及大中氣道全層含平滑肌和軟骨的不可逆性疾病。2、癥狀 ：緩慢起病，病程長，反復急性發(fā)作而病情加重。1）咳嗽：般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。長期慢性反復2）咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血，清晨排痰較多，可有膿痰。3）喘息或氣急：喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎（即咳嗽、咳痰伴喘息）3、診

2、斷： 依據(jù)咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3 個月，連續(xù)2 年或 2 年以上，并排除其他可以引起類似癥狀的慢性疾病。4、鑒別診斷：(1)肺結核 ：常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部X 線檢查可以鑒別。(2)特發(fā)性肺纖維化：臨床經(jīng)過多緩慢。開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。仔細聽診在胸部下后側可聞爆裂音（ Velcro 啰音） 。血氣分析示動脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓可不升高。高分辨螺旋CT 檢查有助診斷。(3)支氣管擴張 ：典型表現(xiàn)為反復大量咯膿痰或反復咯血。X 線胸部拍片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查可確定診斷。第二節(jié)慢性阻塞性肺炎1、病理改變：小葉中央

3、型 是由于終末細支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張，其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。2、臨床表現(xiàn)癥狀： 起病緩慢、病程較長。1)慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨問咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2)咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3)氣短或呼吸困難：早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是 COPD的標志性癥狀。4)喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5)其他體征： 早期體征可無異常（體征）視診： 胸廓前后徑增大，肋

4、間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等觸診： 雙側語顫減弱。叩診： 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診： 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性噦音和(或)干性噦音。肺功能評估：可使用 GOLD分級：慢阻肺患者吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70；再依據(jù)其FEV1下降程度進行氣流受限的嚴重程度分級。3、慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級（必考）肺功能分級患者肺功能FEV 占預計值的百分比%1GOLD1級：輕度FEV1%pred80%GOLD2級：中度50% FEV1%pred80%GOLD3級：重度3

5、0% FEV1%pred50%GOLD4級：極重度度FEV1%pred30%Page 1 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西4、并發(fā)癥： 1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟?。鹤罱K發(fā)生右心功能不全。5、治療1）穩(wěn)定期治療：教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環(huán)境。支氣管舒張藥：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。1.腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇氣霧劑， 每次 100 200mg(1 2 噴 )，定量吸入， 療效持續(xù)45 小時，每 24 小時不超過812 噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用，可緩解癥狀，尚有沙美特羅、福莫特羅等長效腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸人

6、2 次。2. 抗膽堿能藥：起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68 小時。3. 茶堿類：茶堿緩釋或控釋片， O 2g，每 12 小時 1 次；氨茶堿 0.1g，每日 3 次。祛痰藥：對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索30mg，每日 3 次， N 一乙酰半胱氨酸0.6g，每日 2 次，或羧甲司坦0.5g，每日 3 次。稀化黏素0.3g，每日 3 次。糖皮質激素：目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。2）急性加重期治療支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。低流量吸氧：鼻導管給氧時，吸人的氧濃度與給氧流量有關，估算公式為吸入氧濃度( )=21+4×氧流量 (L min) 。一般吸入氧濃度為

7、28 30，應避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。（選擇）抗生素、糖皮質激素、祛痰劑6、預防： 1)戒煙是預防慢阻肺最重要的措施。2)控制職業(yè)和環(huán)境污染、3)積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染。4)加強人體鍛煉，增強體質，提高機體免疫力，可幫助改善機體一般狀況。第四章支氣管哮喘1、通氣功能檢測：其中FEV1/FVC%<70%，或 FEV1低于正常預計值的80%為判斷氣流受限的重要指標。2、非急性發(fā)作期：亦稱慢性持續(xù)期，指患者雖然沒有哮喘急性發(fā)作，但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。3、非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級A.目前臨床控制評估

8、（最好四周以上）臨床特征控制部分控制未控制（滿足以下所有條件）（出現(xiàn)以下任何1 項臨床特征）白天癥狀無（或 2 次 /周）>2次/周出現(xiàn)3活動受限無有項哮喘部夜間癥狀 / 憋醒無有分控制的需要使用緩解藥或急救治療無（或 2/ 周）>2次/周表現(xiàn)肺功能（ PEF或 FEV1）正常<正常預計值或個人最佳值的80%第五章支氣管擴張1、臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血2、診斷：病史：慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血及肺部感染等病史體征：肺部有固定而持久的局限性濕啰音3、鑒別診斷：慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多咳白色粘液痰，感染急性發(fā)作時

9、可出現(xiàn)膿性痰，但無反復咯血史。聽診雙肺可聞及散在干、濕啰音。4、治療：（一）治療基礎疾病（二）控制感染（三）改善氣流受限（四）清除氣道分泌物（五）咯血Page 2 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第六章 肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述一、病因、發(fā)病機制和病理： 病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：空氣吸入；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。二、按患病環(huán)境分類（一）社區(qū)獲得性分類（名解）：是指在醫(yī)院外催患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù):新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；

10、肺實變體征和( 或 ) 聞及濕性啰音；9或 4x109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移； WBC>1Ox10/L胸部 X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上 1-4 項中任何 1 項加第5 項，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒( 甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒) 等。（二）醫(yī)院獲得性肺炎（名解）：是指患者人院時不存在，也不處于潛伏期，而于人院48 小時后在醫(yī)院 ( 包括老年護理院、康復院等 ) 內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機相關性肺炎和衛(wèi)生保健相關性肺炎。（ 1）臨床診斷依

11、據(jù)：X 線檢查出現(xiàn)新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床癥候中的兩個或以上可以診斷為肺炎 : 發(fā)熱超過 38。C；血白細胞增多或減少；膿性氣道分泌物。（ 2）臨床表現(xiàn)：常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性哆音。并發(fā)胸腔積液者，患側胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。三、鑒別診斷（ 1）肺結核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調或閉經(jīng)等。

12、X 線胸片見病變躲在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。（ 2）肺癌：多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲，血白細胞計數(shù)不高。四、重癥肺炎標準如下 :主要標準 : 需要有創(chuàng)機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準 : 呼吸頻率30 次 / 分；氧合指數(shù) (Pa02/Fi0 2) 250；多肺葉浸潤；意識障礙 / 定向障礙；氮質血癥 (BUN 7mmo1/L ) ；白細胞減少(WBC<4. 0x10 9/L) ；血小板減少( 血小板 l0.Ox10 9/L) ；低體溫 (T<36 。C)；低血壓，需要強力的液體

13、復蘇。符合 1 項主要標準或3 項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU 治療。Page 3 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西五、【治療】（常用抗生素）1 ）抗感染治療是肺炎治療的關鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。2）青壯年和無基礎疾病的CAP 患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，故對該菌所致的肺炎不單獨使用大環(huán)內(nèi)醋類藥物治療。對耐藥肺炎鏈球菌可使用呼吸氟喹諾酮類藥物 ( 莫西沙星、吉米沙星和左氧氟星) 。3）老年人、有基礎疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，- 內(nèi)酰胺類 / - 內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)

14、合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。HAP常用第二、三代頭孢菌素，- 內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類藥物。六、肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，其標準為（必考）:體溫 37. 80C;心率 100 次/ 分 ;呼吸頻率 24 次 / 分 ;血壓 : 收縮壓 90mmHg;呼吸室內(nèi)空氣條件下 SaO2> 90%或 PaO2 60mmHg;能夠口服進食精神狀態(tài)正常。任何一項未達到則繼續(xù)使用。七、常見肺炎的癥狀、體征和X 線特征病原體病史、癥狀和體征X 線征象肺炎鏈球菌起病急、 寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、 胸痛、肺葉或肺段實變，無空洞，肺實變體征可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、肺葉或小

15、葉浸潤，早期空洞，膿胸，毒血癥癥狀、休克可見液氣膿腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、肺葉或肺段實變，蜂窩狀膿腫，咳磚紅色膠凍狀痰葉間隙下墜第二節(jié)細菌性肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎1、癥狀1）多有上呼吸道感染的前驅癥狀。2）起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39-40 0C，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。3）可有患側胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。4）痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。2、體征1）患者呈急性熱病容，面頰維紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純疤疹；病變廣泛時可出現(xiàn)發(fā)紺。有

16、膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、私膜出血點，鞏膜黃染。2）早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音，觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕呷音。3）心率增快，有時心律不齊。4）重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關。5）重癥感染時可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。3、支持療法：患者臥床休息，補充足夠的蛋白質、熱量及維生素。密切觀察監(jiān)測病情變化，防治休克。Page 4 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第三節(jié)肺膿腫1、病因和發(fā)病機制：病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。2、臨床癥狀（

17、 1）癥狀1 ）吸入性肺膿腫： 患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達3940，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關。 病變范圍大時可出現(xiàn)氣促。 此外還有精神不振、 全身乏力、 食欲減退等全身中毒癥狀。如感染不能及時控制，可于發(fā)病的1014 天突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達300500ml，靜置后可分為 3 層。約有 1/3 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可出現(xiàn)突

18、發(fā)性胸痛、氣急、出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。2）血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。3）慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀⑾莸嚷灾卸景Y狀。（ 2）體征肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關。初起時肺部可無陽性體征，或患側可聞及濕啰音；病變繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無陽性體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾）。（ 3） X 線檢查（選擇、病例分析）

19、早期的炎癥 X 線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四周被濃密的炎癥浸潤所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周圍炎癥先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時呈多房性，周圍有纖維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱膈可向患側移位。并發(fā)肺膿胸時，患側胸部呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見氣液平面。側位X 線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。血源性肺膿腫，病灶分布在一側或兩側，呈散在局限炎癥，或邊

20、緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平面。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。CT 能更準確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平面的局限性膿胸，發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引起的肺氣囊，并有助于體位引流和外科手術治療。第七章肺結核1、繼發(fā)性結核（ 1）發(fā)病類型：一種類型發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預后良好；另一種類型發(fā)病較快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂片檢查陽性。（ 2）影像學診斷：胸部 X 線檢查是診斷肺結核的常規(guī)首選方法。（ 3）痰結核分枝桿菌檢查：是確診肺結核病的主要方法，也是指定化療方案和考核治療效果

21、的主要依據(jù)。1）痰標本收集2）痰涂片檢查3）培養(yǎng)法：結核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結核分枝桿菌檢查提供準確可靠的結果，靈敏度高于涂片法，常作為結核病診斷的“金標準”。4）藥物敏感性測定：WHO把比例法作為藥物敏感性測定的“金指標”5）其他檢測技術2、結核病分類標準繼發(fā)型肺結核：浸潤性肺結核空洞性肺結核結核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結核Page 5 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西3、化學治療原則：肺結核化學治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。4、化學治療的生物學機制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結核分枝桿菌群的作用結核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、 C、 D4 個菌群。A 菌群：快速繁殖，大量的

22、 A菌群多位于巨噬細胞外和肺空洞于酪液化部分，占結核分枝桿菌群的絕大部分。由于細菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B 菌群：處于半靜止狀態(tài)，多位于巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空腔壁壞死組織中。C 菌群：處于半靜止狀態(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖，許多生物學特點尚不十分清楚。D 菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。抗結核藥物對不同菌群的作用各異。抗結核藥物對A 菌群作用強弱依次為異煙肼>鏈霉素 >利福平 >乙胺丁醇；對B 菌群依次為比嗪酰胺>利福平 >異煙肼；對 C 菌群依次為利福平 >異煙肼。 B和 C 菌群由于處于半靜止狀態(tài)，抗結核藥物的作用相對較差，有“頑固菌”

23、之稱。5、常用的抗結核藥物（不良反應）6 、復治涂陽肺結核治療方案復治涂陽肺結核患者強烈推薦進行藥物敏感性試驗，敏感患者按下列方案治療，耐藥者納人耐藥方案治療。7、復治涂陽敏感用藥方案 :強化期 : 異煙拼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次，2 個月。鞏固期 : 異煙臍、利福平和乙胺丁醇，每日一次，6 一 10 個月。鞏固期治療4 個月時，痰菌未陰轉，可繼續(xù)延長治療期 6-10 個月。簡寫為 :2 HRZSE/6-lOHRE 。8、間歇用藥方案 :強化期 : 異煙臍、利福平、毗嗓酞胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3 次，2個月。鞏固期 : 異煙臍、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每

24、周3 次， 6 個月。簡寫為 :2H R Z S E /6-10H3RE 。3333333第九章間質性肺疾病特發(fā)性肺纖維化：是一種慢性、進行性、纖維化性間質性肺炎，組織學和（或）胸部HRCT特征性表現(xiàn)為UIP，病因不清，好發(fā)于老年人。Page 6 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第十一章肺動脈高壓與肺源性心臟病第一節(jié)慢性肺源性心臟病1、輔助檢查（ 1） X 線胸片檢查診斷標準如下：具有以下任一條均可診斷。 右下肺動脈干擴張，其橫徑15mm 或右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07，或右下肺動脈段明顯突出或其高度2mm肺動脈段明顯突出或其高度3mm中心動脈擴張和外周分支纖細，形成”殘根 “征圓錐

25、部顯著凸出（右前斜位45o）或其高度 7mm右心室增大。（ 2）心電圖檢查 （選擇）額面平均電軸 90o aVR R /S或 R /Q 1 V1 R/S1V1 V3 呈 QS Qr或 qr重度順時針轉位（ V5 R/S 1）肺型 P波 Rv1 + V5 1.05mv（ 3）超聲心動圖：右心室出道內(nèi)徑30mm 右心室內(nèi)徑 20mm2、防治并發(fā)癥1）肺性腦?。悍涡牟∷劳龅氖滓颍ㄟx擇）2）酸堿失衡及電解質紊亂3）心率失常4）休克5）消化道出血6）彌散性血管內(nèi)凝血7）深靜脈血栓形成第十二章胸膜疾病氣胸 ：胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當氣體進入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。第十四章急性呼吸

26、窘迫綜合征動脈血氣分析：目前臨床上以PaO2/FiO 2 最為常用 PaO2/FiO 2 正常值為 400500mmHg ， 300mmHg 是診斷 ARDS的必要條件， 小于 200mmHg 是急性肺損傷的表現(xiàn)。第十五章 呼吸衰竭與呼吸支持技術1、發(fā)病機制和病理生理低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制1）肺通氣不足2）彌散障礙3）通氣 / 血流比例失調4）肺內(nèi)動 -靜脈解剖分流增加5）氧耗量增加Page 7 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章心力衰竭1、定義： 是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)

27、淤血，器官、組織血液漏出灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、無力而導致體力活動受限和水腫。受限和體液潴留。2、分級：級：心臟病患者日?；顒硬皇芟?，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，一般活動下出現(xiàn)乏力，心悸，呼吸困難，或心絞痛；級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于一般活動即可引起上述癥狀；級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。第三章 心律失常第三節(jié)房性心律失常一、心房顫動心電圖檢查：（ 1） P 波消失 ,代之以大小不一 ,形態(tài)不同 ,間隔不等的 f 波 ,頻率為 350 60

28、0 次 / 分（ 2）心室率極不規(guī)則， R-R間期絕對不等（ 3） QRS波群形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導，QRS波群增寬變形。第四章動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛1、癥狀：發(fā)作性胸痛（單選、多選、簡答、病例分析）2、發(fā)作性胸痛的特點：1）部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側、左肩放射2）性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感3）誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷4）持續(xù)時間：3 5min，不少于1min 、不超過 15min5）緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1 2 分鐘緩解6）體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快第二節(jié)急

29、性冠狀動脈綜合征一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1、 STEMI：是指急性心肌缺血性壞死，大多在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。2、臨床表現(xiàn)1）先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出2）癥狀： 疼痛 :程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效全身癥狀 :發(fā)熱、心動過速 胃腸道癥狀 :惡心、嘔吐、上腹脹痛 心律失常 :最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。 休克約 20%,主要為心肌廣泛壞死 >40%，心排血量急劇下降所致 心力衰竭 :主要是急性左心衰竭。32% 48%。嚴重者可發(fā)生肺

30、水腫Page 8 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西3、心電圖表現(xiàn)1）特征性改變：STEMI心電圖表現(xiàn)特點：ST 段抬高 , 呈弓背向上型；病理性Q 波；T波倒置 。2 ）動態(tài)性改變ST段抬高性 MI：超急性期尚無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T 波急性期數(shù)小時 2 天內(nèi)， ST 段明顯抬高，弓背向上，病理性Q 波，R波減低亞急性期數(shù)日 2 周左右， ST 段逐漸回到基線，T 波平坦或倒置慢性期數(shù)周數(shù)月， T 波呈 V 形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳3）定位診斷I、 aVL高側壁V1 V 廣泛前壁6II、 III、aVF下壁V5 V6前側壁V1 V3前間壁V7 V9正后壁V V 局限前壁V R V

31、R右室35354、心絞痛與急性心梗的鑒別P249鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死疼痛部位中下段胸骨后相同，但可在較低位置或上腹部性質壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈誘因勞力、情緒激動、受寒、飽食等不常有時限短， 15 分鐘或 15 分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時或 12 天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物吸收的表現(xiàn)發(fā)熱無常有血白細胞增多 （嗜酸性粒細胞減少）無常有血沉增快無常有血清心肌壞死標志物升高無有心電圖無變化或暫時性ST 段或 T 波改變有特征性和動態(tài)性變化5、并發(fā)癥1）乳頭肌功能失調或斷裂：高達50

32、%， 二尖瓣脫垂并關閉不全2）心臟破裂：<1 周 ，少見心包填塞心室游離壁室間隔缺損室間隔破裂3）栓塞4）心室壁瘤：5% 20%，主要見于前壁MI 。可致心力衰竭和心律失常5）心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎Page 9 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第五章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓1、高血壓的治療原則(1) 治療性生活方式干預：減輕體重；減少鈉鹽攝入；補充鉀鹽；戒煙限酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡；必要時補充葉酸制劑。(2) 降壓藥物治療對象：高血壓 2 級或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓

33、仍未獲得有效控制者；高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委煛?3) 血壓控制目標：一般主張血壓控制目標值應140/90mmHg。糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標值130/80mmHg。對于老年收縮期高血壓患者， 收縮壓控制于150mmHg以下，如果耐受可降至140mmHg以下。(4) 多重心血管危險因素協(xié)同控制2、各類降壓藥的作用特點（ 1）利尿劑：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑，常用氫氯噻嗪。降壓平穩(wěn)緩慢持續(xù)時間長，作用時間持久，適用于輕中度高血壓，利尿劑可增強其他降壓藥的療效。主要不良反應是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，其他還包括乏力、尿量

34、增多等，痛風患者禁用，不宜與 ACEI、ARB合用，腎功能不全慎用。袢利尿劑主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。（ 2）受體拮抗劑：選擇性、非選擇性、和兼有 a 受體拮抗三類。降壓迅速且作用力強，適用于不同程度的高血壓患者。適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對老年高血壓療效相對較差。使用的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質量的不良反應。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯患者禁用。（ 3）鈣通道阻滯劑：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強，療效的個體差異性

35、較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。主要缺點是開始治療時有反射性交感活性增強，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時。非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導功能，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。老年患者效果較好，非二氫吡啶不宜在心力衰竭和竇房結功能低下或者心臟傳導阻滯者當中使用。（ 4）血管緊張素轉換酶抑制劑：降壓起效緩慢， 34 周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激高血壓癥、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患

36、者禁用。血肌酐超過3mg/dl 患者使用時需謹慎。（ 5）血管緊張素受體拮抗劑：作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性高。治療對象和禁忌癥與ACEI 相同。第二節(jié)繼發(fā)性高血壓1、主要疾病和病因：腎臟疾?。耗I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病變、繼發(fā)性腎臟病變、腎腫瘤(2) 內(nèi)分泌疾?。浩べ|醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退(3) 心血管病變：主動脈瓣關閉不全、完全房室傳導阻滯、主動脈狹窄(4) 顱腦病變：腦腫瘤、腦外傷、腦干感染(5) 其他

37、：妊娠高血壓綜合征、紅細胞增多癥，藥物Page 10 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第六章心肌疾病第一節(jié)擴張型心肌病超聲心動圖：超聲心動圖 是診斷及評估DCM最常用的重要檢查手段。疾病早期 可僅表現(xiàn)左心室輕度擴大，后期各心腔均擴大，以左心室擴大為著。室壁運動普遍減弱，心肌收縮功能下降，左心室射血分數(shù)顯著降低。二尖瓣、三尖瓣本身雖無病變，但由于心腔明顯擴大，導致瓣膜在收縮期不能退至瓣環(huán)水平而關閉不全。彩色血流多普勒可顯示二、三尖瓣反流。第二節(jié)肥厚型心肌病超聲心動圖：是臨床最主要的診斷手段。心室不對稱肥厚而無心室腔增大為期特征。舒張期室間隔厚度達 15mm或與后壁厚度之比 1.3 。伴有流出道梗

38、阻的病例可見室間隔流出道部分向左心室突出、二尖瓣前葉在收縮期前移、左心室順應性降低致舒張功能障礙等。值得強調的是，室間隔厚度未達標不能完全除外本病診斷。靜息狀態(tài)下無流出梗阻需要評估激發(fā)狀態(tài)下的情況。部分患者心肌肥厚限于心尖部，尤以前側壁心尖部為明顯，如不仔細檢查，容易漏診。第八章心臟瓣膜病風濕性心臟病患者中二尖瓣最常受累。其次為主動脈瓣。第十章感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié)自體瓣膜心內(nèi)膜炎1、病因鏈球菌 和葡萄球菌是引起IE 的主要病原者。急性者 主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A 族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者 草綠色鏈球菌最常見，其次 D 族鏈球菌 （牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡

39、萄球菌，其他細菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見致病微生物。第四篇消化系統(tǒng)疾病第二章胃食管反流病病因和發(fā)病機制（多選題）1、 抗反流屏障結構與功能異常2 、食管清除作用降低3 、食管黏膜屏障功能降低。第三章食管癌胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌的首選方法。Page 11 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第五章消化性潰瘍一、并發(fā)癥1）出血上消化道出血是最常見病因（50%），輕者表現(xiàn)為黑便，重者表現(xiàn)為嘔血；慢性腹痛患者出血后腹痛減輕2）穿孔潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰破穿孔并受阻于毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3）幽門梗阻 主由十二

40、指腸球部潰瘍及幽門管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹飽脹，上腹部疼痛加重，嘔吐物為酸臭宿食。嚴重者可致失水和低氯低鉀性堿中毒。體檢可見胃蠕動波及震水音功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質性梗阻：疤痕收縮形成狹窄，形成永久性狹窄4）癌變少數(shù)胃潰瘍可以發(fā)生癌變二、藥物治療：三聯(lián)療法1）抑制胃酸分泌：H2 受體拮抗劑PPI2）根除 Hb3）保護胃黏膜第六章胃癌一、病理1）侵襲與轉移直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉移：通過淋巴管轉移到淋巴結，最常見，Virchow 淋巴結血行播散：以累及肝臟多見，其次肺、腹膜、腎上腺腹腔內(nèi)種植：癌細胞侵及漿膜層脫落入腹腔可種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱Krukenberg 瘤，也

41、可在直腸周圍形成結節(jié)狀腫塊。第八章炎癥性腸病炎癥性腸病 (IBD)是一類多種原因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥,有終生復發(fā)傾向，潰瘍性結腸炎（ UC）和克羅恩?。–D）第一節(jié)潰瘍性結腸炎一、臨床表現(xiàn)（最有特征性）反復腹瀉、粘液膿血便、腹痛是UC的主要臨床癥狀。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20 40 歲，男女發(fā)病率無明顯差別。1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便（黏液膿血便是活動期重要表現(xiàn)）輕者： 2 4 次 /d ，便血輕或無，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)重者： 10 次/d 以上，膿血顯見，可大量便血腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹及下腹特點：隱痛，陣痛，亦可涉及全腹有疼痛 -便意 -便后緩解

42、持續(xù)性劇烈腹痛-中毒性巨結腸其他癥狀：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等體征：輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊（重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和腸型中毒性巨結腸、腸穿孔等并發(fā)癥時可出現(xiàn)腹膜炎）Page 12 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西2）全身反應一般出現(xiàn)于中、重度患者發(fā)熱：活動期：低熱或中等發(fā)熱。急性爆發(fā)型或有合并癥者高熱，心率增快。營養(yǎng)不良重癥或病情持續(xù)活動：出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)3）腸外表現(xiàn)（一般出現(xiàn)于中、重度患者）包括外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍（與UC本身病情變化有關）骶髂關節(jié)炎、強直性脊柱炎、硬化性

43、膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚?。ㄅcUC 本身病情變化無關）4）臨床分型【簡答】根據(jù)病程經(jīng)過分型初發(fā)型 -指無既往病史的首次發(fā)作慢性復發(fā)型 -發(fā)作與緩解期交替慢性持續(xù)型 -癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作急性型 （暴發(fā)型） -急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結腸擴張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥根據(jù)病情嚴重程度分型輕型： 腹瀉 4 次 /d 以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈快，貧血無或輕，血沉正常中型： 介于輕、重度之間，一般指腹瀉4 次 /d 以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)重型： 腹瀉 6 次 /d 以上，有明顯粘液血便， T 37.5， P90 次 /min ，Hb 100g/

44、L ， ESR 30mm/h 根據(jù)病變范圍分型直腸炎、左半結腸炎（結腸脾曲以遠）、全結腸炎（病變擴展至結腸脾曲以近或全結腸）根據(jù)病期可分為：活動期、緩解期。二、并發(fā)癥1）中毒性巨結腸：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質紊亂，腸型，腹部壓痛，腸鳴音消失，血白細胞顯著上升。X 線腹部平片：結腸擴張，結腸袋消失，易引起急性穿孔誘因：低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或阿片類制劑2）直腸結腸癌變：多見于廣泛性結腸炎3）其他并發(fā)癥：腸大出血：發(fā)生率約3%；腸穿孔、腸梗阻少見。三、實驗室檢查和其他檢查X 線鋇劑灌腸檢查【簡答】主要 X 線征有：（ 1）粘膜粗亂和（或）顆粒樣改變；（

45、2）多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損；（ 3）腸管縮短，結腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。四、治療目的：控制急性發(fā)作，黏膜愈合、維持緩解，減少復發(fā)，防治并發(fā)癥1） 控制炎癥反應2） 對癥治療3） 患者教育4） 手術治療緊急手術指征：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結腸經(jīng)積極治療無效且伴嚴重毒血癥狀者。擇期手術指證：并發(fā)結腸癌變；內(nèi)科治療效果不理想而嚴重影響生活質量，或雖然用糖皮質激素可控制病情但糖皮質激素不良發(fā)應太大不能耐受者。Page 13 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第二節(jié)克羅恩病一、并發(fā)癥腸梗阻最常見，其

46、次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。第十五章肝硬化一、肝硬化【名解】肝硬化是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)為組織學特征的進行性慢性肝病。二、病因病毒性肝炎；酒精；膽汁淤積；循環(huán)障礙；藥物或化學毒物；免疫疾病；寄生蟲感染；遺傳和代謝性疾??；營養(yǎng)障礙；原因不明三、臨床表現(xiàn)（二）失代償期（主要是肝功能減退和門靜脈高壓兩類臨床表現(xiàn)）1.肝功能減退 ：消化吸收不良；營養(yǎng)不良；黃疸；出血和貧血；內(nèi)分泌失調（性激素代謝、腎上腺皮質功能、抗利尿激素、甲狀腺激素）不規(guī)則低熱；低白蛋白血癥2.門靜脈高壓多屬于肝內(nèi)型，門靜脈高壓常導致食管胃底靜

47、脈曲張出血，賦稅，脾大，脾功能亢進，肝腎綜合征，肝肺綜合征等，被認為是繼病因之后的推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，是肝硬化的主要死因之一1）腹水：是肝功能減退和門靜脈高壓共同結果，肝硬化失代償期最突出臨床表現(xiàn)。肝硬化腹水形成機制：鈉、水的過量潴留門脈高壓；低白蛋白血癥；淋巴液生成增多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素增多；有效循環(huán)血容量不足2）門 -腔側支循環(huán)開放：PVP>10mmHg食管靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴張3）脾功能亢進及脾大：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征三、并發(fā)癥（選擇）1）上消化道出血：最常見食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門靜脈高壓性胃病第十七章肝性腦病治療（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收【多選】清潔腸道乳果糖或乳梨醇口服抗生素益生菌制劑第十八章胰腺炎一、臨床表現(xiàn)（四）胰腺局部并發(fā)癥1）胰瘺：假性囊腫3 4 周 胸腹水內(nèi)瘺2）胰腺膿腫：2 3 周 胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為囊腫。3）左側門脈高壓二、治療急性胰腺炎治療的兩大任務：尋找并去除病因控制炎癥Page 14 of 22202 西醫(yī)內(nèi)科學一西第二十章消化道出血一、消化道出血 指從食管到肛門之間的消化道出血，是消化道系統(tǒng)常見的病癥。輕者可無癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黒糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至