1、聲諾維在擴大的經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢中的應(yīng)用    【摘要】 目的 探討聲諾維在擴大的經(jīng)直腸超聲前列腺穿刺活檢中的應(yīng)用。方法 102例患者因血清tpsa>4ng/ml或伴前列腺硬結(jié)接受穿刺活檢術(shù)，其中43例檢查中接受靜脈注射超聲造影劑-聲諾維。聲諾維組與普通組比較，平均年齡、平均tpsa以及可疑指檢率分別為67.568.7歲、26.228.6ng/ml和24.3%25.1%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。作者采用改良norberg穿刺方案，即首先系統(tǒng)穿刺8針，若實時超聲或注射聲諾維后發(fā)現(xiàn)可疑低回聲結(jié)節(jié)，再增加13針重點穿刺?；仡櫺员容^聲

2、諾維組與普通組活檢病理陽性率及準(zhǔn)確性。結(jié)果 聲諾維組43例接受穿刺446針，平均10.4針;普通組59例接受穿刺571針，平均9.7針;兩組平均穿刺針數(shù)差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。病理診斷表明，聲諾維組前列腺癌9例，陽性率為20.9%，普通組12例，陽性率為20.3%，兩組陽性率差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.01)。但石蠟病理顯示，聲諾維組446針標(biāo)本中，陽性針數(shù)54針，陽性率為12.1%;普通組571針標(biāo)本中，陽性針數(shù)46針，陽性率為8.1%;兩者陽性率比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)。在hgpin或asap病例中，聲諾維組7例，發(fā)生率為16.3%;普通組9例，15

3、.2%;兩組差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。提示聲諾維能提高多普勒超聲對前列腺可疑惡性結(jié)節(jié)的分辨率，但對hgpin或asap診斷幫助不大。結(jié)論 采用造影劑-聲諾維進(jìn)行擴大的經(jīng)直腸多普勒超聲活檢能明顯提高前列腺癌的診斷敏感性。該方法安全易行，便于門診開展。【關(guān)鍵詞】 超聲 前列腺癌 診斷 活檢經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢術(shù)是確診前列腺癌的重要方法。近年來報道，采用囊化氣體微泡作為超聲造影劑能提高經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢陽性率。從2007年3月至2008年12月，作者隨機選擇43例患者，應(yīng)用聲諾維(sonovue，注射用六氟化硫微泡)作為超聲造影劑進(jìn)行擴大的前列腺穿刺活檢術(shù)，效果滿意，報道如下

4、。1 資料和方法1.1 臨床資料 從2007年3月至2008年12月，我院共對92例可疑前列腺癌患者施行了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺穿刺活檢術(shù)。患者年齡5382歲，平均67.3歲。4例既往在外院接受過穿刺活檢，診斷不典型增生(asap)或高度內(nèi)皮瘤(hgpin)。7例ect骨掃描提示髂骨、肋骨或脊柱可疑鹽代謝活躍灶。3例既往因bph接受turp手術(shù)。3例以往由于psa升高伴有直腸指檢前列腺硬結(jié)，在外院“確診”前列腺癌已接受藥物去勢治療，要求做穿刺活檢確診。本組入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)3個月內(nèi)連續(xù)2次血清tpsa>4ng/ml，伴有或不伴有肛門指檢或超聲掃描前列腺可疑結(jié)節(jié);(2)血清tpsa4ng/m

5、l，但肛門指檢或超聲掃描提示前列腺可疑結(jié)節(jié)。本組符合第1項標(biāo)準(zhǔn)者94例，占92.2%;符合第2項標(biāo)準(zhǔn)8例，占7.8%。本組102例患者中，隨機選擇43例，穿刺活檢中給予靜脈注射聲諾維(聲諾維組)，其余59例患者按常規(guī)方法穿刺(普通組)。聲諾維組和普通組患者平均年齡分別為67.5和68.7歲，平均總血清前列腺特異抗原(tpsa)為26.2ng/ml和28.6ng/ml以及肛門指檢可疑結(jié)節(jié)發(fā)生率為24.3%和25.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。1.2 穿刺活檢方法 采用philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀，配有實時腔內(nèi)超聲造影成像軟件，機械指數(shù)為0.07。采用c9.

6、5探頭，配備直腸探頭穿刺架，穿刺針為18g quickcut-c2型手動活檢針，取材長度1333mm可調(diào)。對于前列腺體積>30ml者，將取材刀長度調(diào)至33mm端，以確保取材組織完整。首先分別對前列腺底部、兩側(cè)葉、移行帶、外周帶以及尖端進(jìn)行常規(guī)超聲及多普勒掃描，注意探查可疑低回聲結(jié)節(jié)情況(包括結(jié)節(jié)大小、位置以及多普勒血流狀況)。然后，根據(jù)超聲引導(dǎo)線設(shè)定準(zhǔn)確的穿刺方位。作者采用改良norberg穿刺方案：即在每一側(cè)前列腺的底部、中葉和尖部分別穿刺1針、2針和1針，兩側(cè)葉共8針;若超聲實時掃描或注射超聲造影劑后提示可疑低回聲結(jié)節(jié)，則在系統(tǒng)8針基礎(chǔ)上再增加13針重點穿刺。超聲造影劑sonovue

7、(意大利bracco公司產(chǎn)品)系凍干粉劑。用5ml生理鹽水溶解、混勻后抽取2.4ml，經(jīng)肘部淺靜脈10s注射完畢。多普勒實時觀察前列腺可疑結(jié)節(jié)影像增強情況并確定穿刺部位，記錄動態(tài)圖像。通常，靠近內(nèi)腺區(qū)的良性增生結(jié)節(jié)也表現(xiàn)出造影劑增強。但是，正常外腺區(qū)則不存在此現(xiàn)象。若外周帶結(jié)節(jié)表現(xiàn)出明顯造影劑強化，同時存在多支滋養(yǎng)血管多普勒快速血流影像，應(yīng)高度懷疑前列腺癌。活檢組織分裝后送病理石蠟切片檢查。對聲諾維組和普通組的穿刺活檢結(jié)果進(jìn)行分析比較，統(tǒng)計學(xué)方法采用t檢驗和2檢驗。2 結(jié)果本組所有患者均在無麻醉狀態(tài)下完成檢查。聲諾維組43例患者共接受穿刺446針，平均10.4針;普通組59例接受穿刺571針，

8、平均9.7針;兩組平均穿刺針數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。病理報告證實，聲諾維組前列腺癌9例，陽性率為20.9%，普通組12例，陽性率為20.3%，兩組陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.01)。而穿刺組織條石蠟病理標(biāo)本顯示，聲諾維組446針中，陽性針數(shù)54針，陽性率為12.1%;普通組571針中，陽性針數(shù)46針，陽性率為8.1%;兩者陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)。在高度內(nèi)皮瘤(hgpin)或不典型增生(asap)病例中，聲諾維組7例，發(fā)生率為16.3%;普通組9例，15.2%;兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。提示超聲造影劑聲諾維能提高彩色多普勒

9、超聲對癌性結(jié)節(jié)的敏感性，提高穿刺準(zhǔn)確率;兩組前列腺癌確診率無差別，可能與本研究中所采用的穿刺方案使普通組也具有較廣泛的穿刺范圍有關(guān);此外，也與本組患者肛門指檢可疑結(jié)節(jié)發(fā)生率較高(兩組分別為24.3%和25.1%)，晚期患者較多、病變較廣泛有關(guān)。本研究也觀察到，聲諾維對hgpin或asap的敏感性不高。大部分患者穿刺活檢后恢復(fù)順利，少數(shù)患者短期內(nèi)合并輕度肉眼血尿、下尿路癥狀、急性尿潴留以及低燒等，給予對癥處理后均迅速緩解。3 討論由于傳統(tǒng)的6針穿刺方案可能會導(dǎo)致15%35%的前列腺癌病例漏診，因此，受到學(xué)者的普遍質(zhì)疑，主張采用擴大的穿刺方案，增加穿刺針數(shù)以減少假陰性率1,2,3。近年來，作者常規(guī)

10、采用改良的norberg方案進(jìn)行前列腺穿刺活檢4：即在系統(tǒng)8針穿刺的基礎(chǔ)上，針對直腸指診可疑硬結(jié)部位或超聲實時掃描提示可疑低回聲結(jié)節(jié)，再增加13針重點穿刺。上述擴大的穿刺方案不但提高了前列腺癌的診斷率，同時也降低了初次穿刺陰性患者接受重復(fù)穿刺的機會。在實際操作中，為了確保取材組織完整，減少遺漏，對于前列腺體積>30ml者，將活檢針的取材刀長度調(diào)至33mm端進(jìn)行穿刺取材，擴大了取材范圍。本研究中，聲諾維組平均10.4針;普通組平均穿刺9.7針。穿刺術(shù)后，除少數(shù)病例合并輕度肉眼血尿、下尿路癥狀、急性尿潴留以及低燒等外，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。典型前列腺癌結(jié)節(jié)多發(fā)生在腺體外周帶，多普勒超聲檢查表現(xiàn)為

11、低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)快速血流信號增多。有學(xué)者甚至認(rèn)為，gleasons評分越高的腫瘤血流信號越明顯2。但是，多普勒超聲對血流速度較慢的等回聲結(jié)節(jié)敏感性不高，文獻(xiàn)報道為1.3%17%1，5。最近，超聲造影劑的應(yīng)用受到普遍關(guān)注。臨床應(yīng)用表明，超聲造影劑所產(chǎn)生的微泡可選擇性地增強腫瘤血管的回聲信號，與普通多普勒超聲比較，對結(jié)節(jié)的敏感性從65%提高到90%3,5,6。在本研究中，聲諾維組平均穿刺10.4針;普通組平均穿刺9.7針;兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.01)。但是，比較兩組陽性穿刺針數(shù)，聲諾維組446針中，前列腺癌陽性針數(shù)54針，陽性率為12.1%;普通組571針中，前列腺癌陽性針數(shù)42針，陽性

12、率為8.1%;兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.01)。說明靜脈注射聲諾維后，改善了多普勒超聲對癌性結(jié)節(jié)的敏感性，從而提高了穿刺活檢的陽性率。但是，聲諾維診斷hgpin或asap敏感性不高。本研究中，聲諾維組與普通組前列腺癌穿刺活檢確診率分別為20.9%和20.3%，聲諾維組確診率略高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能與下列因素有關(guān)，如本研究采用的穿刺方案較為系統(tǒng)而廣泛，使普通組也可能具有較高的穿刺陽性率;其次，本組患者肛門指檢可疑結(jié)節(jié)發(fā)生率較高，其中聲諾維組和普通組分別為24.3%和25.1%，提示可能晚期病例較多;此外，本組樣本例數(shù)也較小。超聲造影檢查需要有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生進(jìn)行操作配合

13、，一般注射聲諾維后影像增強僅可維持3min左右，所以要盡量減少探頭晃動，盡快確定穿刺點。注射聲諾維應(yīng)選擇較粗的肘部靜脈，而且推注速度要快。對于較大的前列腺，聲諾維劑量可適當(dāng)增加。位于內(nèi)腺的良性前列腺增生結(jié)節(jié)以及急性前列腺炎局部病灶，注射對比增強劑后也常表現(xiàn)出多普勒強化現(xiàn)象，難以與癌性結(jié)節(jié)明確鑒別。因此，雖然前列腺癌多發(fā)于外周帶，但對位于內(nèi)腺的可疑結(jié)節(jié)也不應(yīng)忽略穿刺活檢。對于初次體檢發(fā)現(xiàn)tpsa升高患者，應(yīng)排除近期急性尿潴留和尿路感染病史，必要時在施行穿刺活檢前口服12周抗生素。總之，應(yīng)用聲諾維進(jìn)行擴大的經(jīng)直腸多普勒超聲活檢能明顯提高診斷前列腺癌的敏感性。該方法安全易行，便于門診開展?！緟⒖嘉墨I(xiàn)

14、】1 cornud, f., hamida, k., flam, t., helenon, o.: endorectal color doppler sonography and endorectal mr imaging features of nonpalpable prostate cancer : correlation with radical prosta-tectomy findings. ajr am j roentgenol, 2000, 175(6):175178.2 halpern, e. j., and strop, s. e.: using gray scale, c

15、olor and power doppler sonography to detect prostate cancer. ajr am j roentgenol. 2000, 174(2):623626.3 catalona, w. j., southwick, p. c., slawin, k. m., partino, a.: comparison of percent free psa, psa density and age-specific psa cutoff for prostate cancer detection and staging. urology, 2000, 56(

16、2):255259.4 norberg, m., egevad, l., holmberg, l., et al: the sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer. urology,1997,50(4):562568.5 shigeno, k., igawa, m., shiina, h., wada, w. and yoneda, t.: the role of color doppler ultrasono-graphy in detecting prostate cancer. bju