1、泌尿系結石診斷治療指南1臨床診斷治療指南臨床診斷治療指南：是由不同國家或地區(qū)相關學術機構制定的用以幫助臨床醫(yī)生針對某一疾病選擇或確定適當醫(yī)療服務或臨床操作的學術性指導意見。 20世紀80年代，國際泌尿外科學界的學者就建議制定以循證醫(yī)學為基礎的泌尿外科常見疾病的臨床實踐指南。1制定指南的目的制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以及治療手段提供相應的臨床指導。 主要意義：主要意義：有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一；有利于不同治療方式的療效比較；有利于各地區(qū)診療水平的比較和提高；通過提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療水平，進一步維護患者的利益；有利于在統(tǒng)一認識的基礎上進行

2、學術交流。11泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。歐美國家的流行病學資料顯示，510的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結石，歐洲泌尿系結石年新發(fā)病率約為10040010萬人。我國泌尿系結石發(fā)病率為15，南方高達510；年新發(fā)病率約為15020010萬人，其中25的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發(fā)區(qū)之一。 1總體上講，尿路結石的形成是尿液中液態(tài)物質轉變?yōu)楣虘B(tài)物質的過程。尿中成石物質含量過高所致的尿過飽和是驅動結石形成的能量來源。過飽和super saturation（SS）是指溶液中溶質的濃度超過其溶解度。結石抑制因子：枸櫞

3、酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結晶抑制因子主要是針對臨床上最常見的草酸鈣和磷酸鈣結石而言。 1尿石的病因復雜，不同性質的結石可能是由相同的病因所致，而同一性質的結石可能是由不同病因所致。除感染性結石以外，尿路結石大多是由人體代謝異常所致 1（一）病因分類（一）病因分類 1. 代謝性結石 2. 感染性結石 3.藥物性結石 4. 特發(fā)性結石（二）晶體成分分類（二）晶體成分分類1. 含鈣結石2. 非含鈣結石（三）部位分類（三）部位分類1. 上尿路結石2. 下尿路結石（四）線分類四）線分類1. 陽性結石2. 陰性結石1主要成分分類 5大類：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷

4、酸鈣，草酸鈣或混合性結石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結石，膀胱結石多為磷酸銨鎂結石。 11癥狀、體征 較多患者無癥狀。實驗室檢查 血液分析、尿液分析等。 結石成分分析 結石成分分析是確診結石性質的方法，它 還有助于縮小結石代謝評估的范圍。 包括物理方法和化學方法。1影像學檢查影像學檢查1.B 超（推薦）可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性及陰性結石。超聲波檢查還可以了解結石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質和集合系統(tǒng)的情況。對膀胱結石，超聲檢查能夠同時觀察膀胱和前列腺，尋找結石形成的誘因和并發(fā)癥。由于受腸道內容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結石的常規(guī)

5、檢查方法，尤其是在腎絞痛時作為首選方法。12.尿路平片（KUB平片）（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結石，能夠大致地確定結石的位置、形態(tài)、大小和數量，并且初步地提示結石的化學性質?？梢宰鳛榻Y石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線（X線陰性），胱氨酸結石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。13. 靜脈尿路造影 （IVU）（推薦）靜脈尿路造影應該在尿路平片的基礎上進行，可了解尿路的解剖，確定結石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。還可以

6、了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側腎臟功能嚴重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。14. CT掃描（可選擇）泌尿系結石的診斷通常不需要做CT檢查。進行二維及三維重建。能夠檢出其他常規(guī)影像學檢查中容易遺漏的小結石。CT 診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補充。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實質的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。15. 逆行

7、或經皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結石、需要作進一步的鑒別診斷時應用。16. 磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結石的診斷效果極差，因而一般不用于結石的檢查。磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7. 放射性核素（可選擇）放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結石，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對

8、手術方案的選擇以及手術療效的評價具有一定價值。此外，腎動態(tài)顯影還可以用于評估體外沖擊波碎石對腎功能的影響情況11目的： 最大限度地去除結石，控制尿路感染和保護腎功能。1一）腎絞痛治療一）腎絞痛治療1.藥物治療腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據自身條件和經驗靈活地應用藥物。1）非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物2）阿片類鎮(zhèn)痛藥3）解痙藥對首次發(fā)作的腎絞痛治療應該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。12.外科治療外科治療當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6 mm時，

9、應考慮采取外科治療措施。其中包括：（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。（2）輸尿管內放置支架，還可以配合ESWL治療。（3）經輸尿管鏡碎石取石術。（4）經皮腎造瘺引流術，特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。1（二）排石治療（二）排石治療臨床上絕大多數尿路結石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結石粉碎并排出體外，只有少數比較小的尿路結石可以選擇藥物排石。1. 排石治療的適應證1）結石直徑小于0.6 cm；2）結石表面光滑；3）結石以下尿路無梗阻；4）結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；5）特殊成分的結石，對尿酸

10、結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法；6）經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。12. 排石方法包括排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結合等方法。 （1）每日飲水20003000 ml，晝夜均勻。 （2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞（推薦級別A） （3）口服-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑。 （推薦 級別B） （4）中醫(yī)中藥、針灸療法等。 （5）溶石療法：推薦應用于尿酸結石和胱氨酸結石。 （6）適度運動：根據結石部位的不同選擇體位排石。1（三）腎結石的治療（三）腎結石的治療-方法選擇方法選擇目前常用的治療方法包括：體外沖擊波碎石術（ESWL）經皮腎鏡取石術（PNL）輸尿管軟鏡腹腔鏡取石

11、術開放手術等。12.體外沖擊波碎石術體外沖擊波碎石術禁忌證包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結石以下尿路有梗阻、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等。ESWL的療效除了與結石的大小有關外，還與結石的位置、化學成分以及解剖異常有關。 ESWL治療次數和治療間隔時間：推薦ESWL治療次數不超過35次，否則，應該選擇經皮腎鏡取石術。治療的間隔時間目前無確定的標準，但多數的學者通過研究腎損傷后修復的時間，認為間隔的時間以1014天為宜。13經皮腎鏡取石術經皮腎鏡取石術適應證： 1）所有需開放手術干預的腎結石，包括完全性和不完全性鹿角結石、2 cm的腎結石、有癥狀的腎盞

12、或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑1.5 cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。 3）特殊類型的腎結石，包括小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。13經皮腎鏡取石術經皮腎鏡取石術禁忌證:1）未糾正的全身出血性疾病。2）嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。3）未控制的糖尿病和高血壓者。4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。5）脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對

13、禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。常見并發(fā)癥及其處理：主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。14 輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL 和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結石(2 cm)和腎盞憩室結石取得了良好的效果。適應證：1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結石（2 cm）。2）ESWL術后殘留的腎下盞結石。3）嵌頓性腎下盞結石，ESWL治療的效果不好。4）極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難。5）結

14、石堅硬（如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等），不利于ESWL治療。6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。14 輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術禁忌證：1）不能控制的全身出血性疾病。2）嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術。3）未控制的泌尿道感染。4）嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決。5）嚴重髖關節(jié)畸形，截石位困難。并發(fā)癥及其處理參見經皮腎鏡取石術部分。15開放手術開放手術腎結石病例中開放手術僅占15.4%。但是，開放性手術取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應用價值。適應證: 1）ESWL、URS和（或）PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。 2）ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放

15、手術處理。 3）存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。 可供選擇的手術方式: 1）單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。 2）腎盂腎實質聯(lián)合切開取石術。 3）無萎縮性腎實質切開取石術。 4）放射狀腎實質切開取石術。 5）腎臟部分切除術和全切除術。16溶石治療溶石治療是通過化學的方法溶解結石或結石碎片，以達到完全清除結石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術取石后的輔助治療。感染性結石、胱氨酸結石、尿酸結石可進行溶石治療。17特殊類型腎結石的治療 （19）1）鹿角形

16、腎結石 2009年制訂了鹿角形腎結石診斷治療指南。治療原則：1）新確診的應積極治療。2）對于大多是患者，開放手術不宜作為首選。3）積極尋找成因，采取措施，降低復發(fā)率。17特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療 -鹿角形腎結石鹿角形腎結石 的方案：的方案：1）大多數病例PNL為首選。2）大多數病例不宜首選單純ESWL治療的方案。3）胱氨酸鹿角形結石患者不宜接受單純ESWL治療的方案。4）如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療的方案，最后的步驟應該是PNL 。17特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療 -鹿角形腎結石鹿角形腎結石 的方案：的方案：1）單純ESWL治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角

17、形結石患者。2）對體積大的鹿角形結石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數的微創(chuàng)技術去除結石時，可考慮采用開放手術治療。3）兒童的鹿角形結石可考慮單純ESWL治療或與PNL聯(lián)合。17 特殊類型腎結石的治療2）馬蹄腎腎結石）馬蹄腎腎結石 依照前面所提到的一般結石的處理原則進行治療。需要強調的是，患者通常根據腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療（即沖擊波從前腹進入體內）。3）孤立腎腎結石）孤立腎腎結石 孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質厚，在PNL中，穿刺、擴張時容易出血，選擇合理的通道大小及取石次數。手術的關鍵在于解除梗阻，改善腎功能。無條件時采用開放手術。4）移植腎結石移植腎結石

18、 推薦腎移植伴腎結石的患者采用ESWL和PNL治療。 17特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療5）腎盞憩室結石 腎盞憩室結石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術也可用于治療腎盞憩室結石。 6）盆腔腎腎結石 推薦ESWL治療，必要時開放或腹腔鏡手術。7）海綿腎結石 較大的結石或結石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B6、增加液體的攝入以抑制結石的生長。17特殊類型腎結石的治療特殊類型腎結石的治療8）小兒腎結石 小兒腎結石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結

19、石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結石梗阻嚴重, 則可采取微創(chuàng)經皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側同時碎石或經皮取石。 9）過度肥胖病人 對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術。 11治療選擇治療選擇目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。12體外沖擊波碎石術（體外沖擊波碎石術（ ESWL）ESWL療效與結石的大小、結石被組織包裹程度及結石成分有關，大而致密的結石再次治療率比較高。對直徑1

20、 cm上段輸尿管結石首選ESWL，1 cm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。13輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術 適應證 1）輸尿管下段結石。 2）輸尿管中段結石。 3）ESWL失敗后的輸尿管上段結石。 4）ESWL后的“石街”。 5）結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 6）X線陰性的輸尿管結石。 7）停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。 禁忌證 （參見經皮腎鏡取石術部分）1輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設備、術者的技術水平和病人本身的條件等有明顯關系。目前文獻報告并發(fā)癥的發(fā)生率為59%，較為嚴重的并發(fā)癥發(fā)生率0. 61

21、%。 1）近期并發(fā)癥及其處理： 感染； 黏膜下?lián)p傷；假道； 穿孔； 輸尿管黏膜撕脫。 2）遠期并發(fā)癥及其處理輸尿管狹窄；輸尿管閉塞；輸尿管反流。 1輸尿管鏡取石術輸尿管鏡取石術術后放置雙J管？輸尿管鏡下碎石術后是否放置雙J管，目前尚存在爭議。遇有下列情況，建議放置雙J管：(1)較大的嵌頓性結石（1cm)；(2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；（3）輸尿管損傷或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸尿管狹窄內切開術；（6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；（7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療；（8）伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管12周,如同時行輸尿管

22、狹窄內切開術,則需放置46周。1 4 經皮腎鏡取石術經皮腎鏡取石術（詳見腎結石有關章節(jié)）5 開放手術和腹腔鏡手術開放手術和腹腔鏡手術開放性手術僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。開放手術還可應用于輸尿管鏡取石或ESWL存在著禁忌證的情況下。后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術的另一種選擇。6 溶石治療溶石治療（詳見腎結石有關章節(jié)） 1(1)膀胱結石治療選擇膀胱結石治療選擇膀胱結石治療原則：取出結石；糾正形成結石的原因。膀胱結石外科治療的方法包括內腔鏡手術、開放性手術和ESWL。 (2)腔內治療 經尿道膀胱結石的腔內治療方法是目前治療膀胱結石的主要方法。1)經尿道激光碎石術

23、（首選）2)經尿道氣壓彈道碎石術（推薦）3)經尿道機械碎石術(可選)1尿道結石尿道結石 （1）治療選擇 隨著碎石技術的發(fā)展，腔內手術已經取代了開放手術，具有相同的治療效果。減少了手術并發(fā)癥和病人的痛苦。目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時還可以氣化切除尿道中的疤痕組織，解除尿道狹窄。尿道結石一般不適合采用ESWL，后尿道結石可先推至膀胱在再行碎石治療。（2）并發(fā)癥開放手術和腔內技術治療尿道結石術后的主要并發(fā)癥是尿道狹窄，術后留置導尿管，可以減少尿道狹窄的發(fā)生。1（六）（六）1.雙側上尿路結石的治療雙側上尿路結石的治療雙側上尿路同時存在結石約占結石患者的15。雙側上尿路結石的

24、治療原則為雙側上尿路結石的治療原則為 ： 雙側輸尿管結石，如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值178.0 mol/ L，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。1（六）六）1.雙側上尿路結石的治療雙側上尿路結石的治療雙側腎結石，一般先治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻

25、嚴重，建議先行經皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結石。孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，待患者一般情況好轉后再選擇適當治療方法。對于腎功能處于尿毒癥期，并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者,建議先行血液透析，盡快糾正其內環(huán)境的紊亂, 并同時行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩(wěn)定后再處理結石。12.合并感染的結石的治療合并感染的結石的治療感染嚴重者可并發(fā)菌血癥或膿毒血癥，甚至危及生命 。上尿路結石梗阻并發(fā)感染、尤其是急性炎癥期的患者不宜碎石，必須先控制感染。

26、通過經皮腎微穿刺造瘺及時行梗阻以上尿路引流可減輕炎癥，使感染易于控制，避免感染及梗阻造成腎功能的進一步損害。經皮腎微穿刺造瘺術的應用擴大了體外沖擊波碎石及腔鏡取石的適應證，可減少并發(fā)癥，提高成功率，兩者合并應用是上尿路結石梗阻伴感染的理想治療方法 。13.殘石碎片的處理殘石碎片的處理結石不論大小，經ESWL治療后都有可能形成殘石碎片。結石殘余物的直徑不超過4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5 mm的結石則稱為殘余結石。對于有殘石碎片者定期隨訪，及時防治。對于殘余結石直徑大于20 mm的患者，可采用ESWL或PNL治療，在行ESWL前，推薦置入雙J管，可以減少結石在輸尿管的堆積，避免出現(xiàn)石街。14.石街的治療石街的治療 石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內堆積沒有