1、專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)藥理學(xué)第三十一節(jié)胰島素及口服藥分析型型胰島細(xì)胞凋亡，胰島素絕對(duì)缺乏胰島素抵抗，導(dǎo)致胰島素相對(duì)不足一、胰島素【藥理作用】>>>>促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)【降糖機(jī)制】第1頁1.胰島素及其類似物藥理作用、類別特點(diǎn)、應(yīng)用及主要不良反應(yīng)熟練掌握2.口服藥（1） 磺酰脲類的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和相互作用（2） 雙胍類的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)（3） -葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)（4） 噻唑烷二酮類的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和相互作用（5） 非磺酰脲類胰島素促泌劑的作用特點(diǎn)（6） 其它降糖藥的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用熟練掌握熟練掌握掌握掌握

2、掌握了解專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)>>對(duì)物質(zhì)代謝的作用見下圖：【臨床應(yīng)用】1.對(duì) 1 型是惟一有效的首選；2 型經(jīng)飲食和口服降糖治療無效；的危、重、急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥如酮癥酸血癥、高滲性、乳酸酸；有合并癥如：重度、高熱、妊娠、分娩及大手術(shù)等。2.高鉀血癥給藥：將胰島素加入葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注；作用機(jī)制：胰島素及葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃瓡r(shí)，可將 K+帶入細(xì)胞內(nèi)。3.糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀 ：合用葡萄糖、胰島素和氯化鉀液（GIK 極化液）靜脈滴注機(jī)制：促進(jìn) K+進(jìn)入細(xì)胞應(yīng)用：用于心肌梗死早期，可防治心律失常，減少【不良反應(yīng)】低血糖癥：為最常見的不良反應(yīng)耐受性：胰島素抵抗率。 反應(yīng)：蕁麻疹、神經(jīng)性水腫、極

3、個(gè)別可見過敏性休克；注射局部：有紅腫、硬結(jié)、脂肪萎縮低血糖反應(yīng)的防治發(fā)生：胰島素劑量過大、未按時(shí)進(jìn)餐、肝腎功能不臨床表現(xiàn)：血糖反應(yīng)有缺陷者。短效制劑饑餓感、心跳加快、出汗、焦慮、震顫等，嚴(yán)重者引起；、驚厥及休克，甚至腦損傷及長(zhǎng)效胰島素以頭痛和精神、運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn)預(yù)防措施：應(yīng)熟知反應(yīng)癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)和進(jìn)餐，或飲用糖水等。第2頁專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)搶救措施：嚴(yán)重者應(yīng)立即靜脈注射 50%葡萄糖。耐受性產(chǎn)生的產(chǎn)生機(jī)制：胰島素抵抗是指正常量的循環(huán)胰島素產(chǎn)生低于正常的生物學(xué)反應(yīng)； 類型：快速耐受：因機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生大量對(duì)抗胰島素的激素所致；慢速耐受：體內(nèi)產(chǎn)生了抗胰島素的抗體，也可能是胰島素受體數(shù)量

4、減少。胰島素治療的目的：模擬生理性胰島素，維持血糖。生理性胰島素特點(diǎn)：餐時(shí)血糖：進(jìn)餐時(shí)胰島素的開始增加；意義：對(duì)抗因進(jìn)餐引起的血糖升高； 基礎(chǔ)血糖：任何時(shí)候體內(nèi)都會(huì)有少量的胰島素意義：調(diào)節(jié)代謝；二、口服降糖藥；（一）促胰島素（二）雙胍類藥（三）-葡萄糖苷酶抑制劑（四）噻唑烷二酮類（格列酮）（一）促胰島素藥1. 磺酰脲類2. 非磺酰脲類餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑1.磺酰脲類（格列）第一代：甲苯磺丁脲（甲糖寧，D-860。1954 年） 氯磺丙脲（P-607）第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）格列喹酮（糖）格列吡嗪（吡磺環(huán)己脲，美吡達(dá)） 格列齊特（甲磺吡脲，達(dá)美康） 第三代：格列美脲【機(jī)制】與胰島細(xì)胞表面磺酰脲類受體

5、結(jié)合引起胰島素。第3頁專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)對(duì)胰島功能尚存（30%）的有效；對(duì)型【作用】無效。刺激胰島素降低胰島素的代謝增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性增加胰島素與其受體的結(jié)合能力【臨床應(yīng)用】主要用于單用飲食治療不能的 2 型。用于對(duì)胰島素有耐受性的患者，可減少胰島素用量。氯磺丙脲可用于尿崩癥?！静涣挤磻?yīng)】常見：胃腸不適、皮膚過敏、嗜睡、眩暈、神經(jīng)痛黃疸和肝損害白細(xì)胞、血小板減少及溶血性貧血應(yīng)注意定期檢查血常規(guī)和肝功能。持久性的低血糖癥胰島素和“格列”可導(dǎo)致低血糖對(duì)磺胺類過敏者、孕婦禁用【相互作用】合用可增強(qiáng)磺酰脲類作用，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖的有：水楊酸類、磺胺類、雙香豆素類（“搶蛋白”）抗痛風(fēng)藥、乙醇（

6、“影響排泄”）氯霉素、抗真菌藥氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、單胺氧化酶抑制劑（“影響代謝”） 合用可降低磺酰脲類作用的有：噻嗪類、強(qiáng)利尿藥、皮質(zhì)激素（作用拮抗）2.非磺酰脲類（格列奈）化學(xué)結(jié)構(gòu)不屬于磺酰脲類，但作用與磺酰脲類相似，通過促進(jìn)胰島素臨床用于型糖尿患者?？诜昭杆俣鹱饔谩Ｌ攸c(diǎn)是多次餐前用藥餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)抵于磺酰脲類。（二）雙胍類【常用】甲（二甲雙胍，降糖片） 苯乙（苯乙雙胍，降糖靈）降血脂降體重【藥理作用】增加肌肉組織、脂肪組織、肝細(xì)胞等周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用（無氧酵解乳酸） 減少葡萄糖在腸道吸收胰島素與其受體的結(jié)合和受體后機(jī)制，增強(qiáng)胰島素的作用（胰島素抵抗）抑制胰高

7、血糖素第4頁專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)【作用特點(diǎn)】不依賴胰島素細(xì)胞功能不引起低血糖可用于型、 型對(duì)正常人無降糖作用【臨床應(yīng)用】肥胖的型或飲食未的患者首選！輕、中度 2 型可單用中、重度 2 型及型與胰島素或磺酰脲類合用【不良反應(yīng)】胃腸道反應(yīng)，口內(nèi)金屬味乳酸血癥、酮血癥葉酸、維生素 B12 缺乏：減少其在腸道內(nèi)吸收苯乙雙胍不良反應(yīng)多，有致盲（三）-葡萄糖苷酶抑制劑【常用】糖列波糖米格列醇【機(jī)制】在小腸競(jìng)爭(zhēng)性抑制-葡萄糖苷酶，現(xiàn)少用。減少淀粉、糊精、雙糖在小腸的消化/吸收使正常和糖尿患者餐后血糖降低不刺激胰島素【臨床應(yīng)用】各型，故不導(dǎo)致低血糖可單用于老年患者或餐后明顯高血糖患者通常與口服降糖藥或胰島素合

8、用【不良反應(yīng)】多見胃脹、腹脹、排氣增加、腹痛、胃腸痙攣性疼痛、腸鳴響為什么？答：未消化的碳水化合物停滯于腸道，由于腸道細(xì)菌的酵解，使氣體產(chǎn)生增多。怎么辦？答：用藥期間需限制單糖量。（四）噻唑烷二酮類（ 格列酮）胰島素增敏劑【常用】 酮 吡格列酮曲格列酮環(huán)格列酮 列酮第5頁專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)【作用機(jī)制】特異性激活一種核受體過氧化物酶增殖物激活受體-受體（PPAR）【藥理作用】1.作用：該類對(duì)胰島素沒有影響，但需要有胰島素時(shí)，才能產(chǎn)生效應(yīng)。主要通過增加肌肉及脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性而發(fā)揮2.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：作用。糾正胰島素抵抗患者的脂質(zhì)代謝異常，降低血中非酯化脂肪酸和三酯酰甘油含量，增加高密度

9、脂蛋白（HDL）?！九R床應(yīng)用】對(duì)尚有一定胰島功能、以胰島素抵抗為主的患者，單獨(dú)使用有效。單獨(dú)或與胰島素及其他口服合用。尤其適合于合并高血壓、血脂異常的患者。1 型及 2 型胰島嚴(yán)重?fù)p害者，單獨(dú)使用無效。【不良反應(yīng)】常見體重增加和水腫。嚴(yán)重心力衰竭。骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)常見背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。【癥】1.有心力衰竭、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者。2.18 歲以下。3.有活動(dòng)性肝臟疾患，AST 及 ALT 升高者禁用。二肽基肽酶-4 抑制劑作用機(jī)制：抑制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）的滅活，提高內(nèi)源性 GLP-1 和 GIP 的水平，促進(jìn)胰島細(xì)

10、胞胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖。胰島素，同時(shí)抑制胰島細(xì)胞第6頁降糖藥（新藥）二肽基肽酶-4 抑制劑（DPP-4 抑制劑）、維格列汀、利格列汀、胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（GLP-1 受體激動(dòng)劑）艾塞那肽、肽口服降糖藥促胰島素藥磺酰脲類（可引起低血糖）第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列吡嗪 格列齊特、格列喹酮、格列波脲第三代：格列美脲非磺酰脲類、那格列奈雙胍類二甲雙胍、苯乙雙胍-葡萄糖苷酶抑制劑糖、列波糖胰島素增敏劑酮、吡格列酮 曲格列酮（已經(jīng)淘汰） 賽格列酮、列酮專業(yè)知識(shí)初級(jí)藥師輔導(dǎo)特點(diǎn)：不易誘發(fā)低血糖； 不增加體重；不受進(jìn)食與否影響。作用機(jī)制：GLP-1 是回

11、腸內(nèi)攝食，減輕體重。細(xì)胞的一種腦腸肽。GLP-1 可抑制胃排空，減少腸蠕動(dòng)，故有助于劑型：3 毫升:18 毫克（預(yù)填充注射筆）用法用量：特點(diǎn)：智能皮下注射一次，無需根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間給藥。；保護(hù)細(xì)胞；每天僅需用藥一次可用于與二甲雙胍、磺酰脲類治療；單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不引起低血糖，無需監(jiān)測(cè)血糖。【例題】磺酰脲類A.促進(jìn)葡萄糖分解 B.增強(qiáng)胰島素的作用作用的主要機(jī)制是C.刺激胰島 B 細(xì)胞胰島素D.抑制胰高血糖素 E.使細(xì)胞內(nèi) cAMP 減少正確C【例題】胰島功能喪失時(shí)，仍具A.二甲雙胍 B.甲苯磺丁脲C.D.格列本脲E.胰高血糖素樣肽-1作用的有正確A【例題】容易造成乳酸血癥的A. 甲B. 優(yōu)降糖 C.氯磺丙脲是D.肽E.胰島素第7頁的治療飲食干預(yù)、體育鍛煉和體重是血糖的基石。1 型的治療首選胰島素治療；可與-糖苷酶抑制劑、雙胍類降糖藥2 型的治療選擇口服降糖藥。（1）肥胖型患者首選二甲雙胍（2）2 型非肥胖型患者應(yīng)用促胰島素劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）（3） 單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不首選-葡萄糖苷酶抑制劑。（4） 餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升首選胰島素增敏劑噻唑烷二酮類。（5） 合并腎病者首選格列喹酮。（6）2 型目前僅有二甲雙胍被批準(zhǔn)用于兒