1、穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國專家共識解讀（全文）高血糖是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一， 對患者預(yù)后具有顯著的不 良影響。另一方面，冠心病患者或僅存在心血管危險因素的人群中高血糖 的發(fā)生率顯著高于一般人群。當冠心病患者并存糖代謝異常時，其不良心 腦血管事件發(fā)生率進一步增高。因此，在冠心病患者中加強對糖代謝異常 的篩查并予以合理干預(yù)，對于最大程度的改善患者預(yù)后具有重要意義。為 提高我國心內(nèi)科醫(yī)生對于冠心病患者糖代謝異常的重視程度與血糖管理 水平，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會于 2006 年組織有關(guān)專家制定了 “冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識”。為充分體現(xiàn)最新研究成果并 將其應(yīng)用于臨床實

2、踐，進一步改善我國冠心病患者中糖代謝異常的防治現(xiàn) 狀，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會會同中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師 分會組織國內(nèi)相關(guān)專家，結(jié)合新獲取的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于 2009 年對上一 版共識進行了修訂。修訂后的專家共識主要傳遞了以下信息：1 指出了冠心病患者中廣泛存在糖代謝異常 大量流行病學(xué)與臨床研究顯示， 在冠心病患者中以及僅存在心血管病危 險因素的人群中，糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于一般人群。歐洲心臟調(diào)查 表明，因急診事件入院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達 71 ，穩(wěn)定性冠 心病患者中也高達 66 ，亦即至少“2/3 ”的冠心病患者存在糖代謝異常。 如果僅檢測FPG，將會漏診“2/3 ”

3、的高血糖患者。急性心肌梗死患者中高 血糖狀況很常見，既往曾認為由應(yīng)激機制所致。然而在 GAMI 研究中，分 別為急性心肌梗死患者在出院時、出院 3 個月和 12 個月時進行 OGTT ，結(jié)果顯示高血糖人群的比例分別占總?cè)藬?shù)的67、66 和 65 。這一結(jié)果顯然不能用心肌梗死急性階段的應(yīng)激狀態(tài)解釋， 提示大約 2/3 的急性心 肌梗死患者的確存在糖代謝異常。 NAVIGATOR 研究也有相似發(fā)現(xiàn)。 該研 究在 43509 例冠心病及其高危人群中進行 OGTT 檢測，結(jié)果顯示約“ 2/3 （62.5 ）的受試者合并糖代謝異常。為了解我國冠心病患者中糖代謝異常的流行病學(xué)特征， 2005 年由胡大 一

4、和潘長玉教授等領(lǐng)導(dǎo)完成了中國心臟調(diào)查。結(jié)果顯示，在接受調(diào)查的慢 性穩(wěn)定型心絞痛、 陳舊性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征患者中， 約 80 存在不同程度的糖代謝異常：其中糖尿病為52.9 %, IFG和/或IGT為20.36 %。如果單純檢測 FBG （以5.6 mmol/L 為切點），將漏診 80 %的 糖尿病患者和70 %的IFG和/或IGT者。上述研究結(jié)果表明，在冠心病患 者及其高危人群中，糖代謝異常的流行趨勢非常嚴重，但多數(shù)患者未得到 明確診斷。 因此， 這部專家共識認為 OGTT 應(yīng)成為冠心病患者甚至僅存在 心血管危險因素者的常規(guī)檢測項目。2 強調(diào)高血糖對心血管系統(tǒng)具有嚴重危害糖尿病是最

5、重要的心血管危險因素之一，糖尿病患者發(fā)生致死性 /非致 死性心血管事件的危險性顯著高于一般人群。為比較無心肌梗死病史的2型糖尿病患者與伴或不伴 2 型糖尿病的心肌梗死患者發(fā)生心血管事件的危 險性， Haffner 等以芬蘭人群為基礎(chǔ)進行了研究（即 East-West 研究）。 共入選 1373 例非糖尿病患者以及 1059 例糖尿病患者，對其隨訪 7 年并 比較兩組患者致死性與非致死性心肌梗死的發(fā)生率。結(jié)果顯示，在校正性 別與年齡之后，先前無心肌梗死病史的糖尿病患者與具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危險性相同。日漸增多的研究證據(jù)顯示，糖尿 病患者罹患心血管疾病的危險是無糖尿病者的24

6、倍。無心肌梗死史的糖尿病患者未來810年發(fā)生心肌梗死的危險高達 20 %，大約等同于已 患心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的危險。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者 未來再發(fā)心肌梗死的危險超過 40 % 。基于上述研究結(jié)論， 糖尿病被視為冠 心病的等危癥，應(yīng)成為冠心病二級預(yù)防的重要人群。一些研究顯示，負荷后血糖較空腹血糖與患者心血管預(yù)后關(guān)系更為密 切。 DECODE 研究旨在比較 FBG 與負荷后血糖對死亡的預(yù)測價值。結(jié)果 顯示，在 OGTT 2 小時血糖數(shù)值的基礎(chǔ)上附加 FBG 數(shù)值不能提供更多的 預(yù)測信息，但在 FBG 的基礎(chǔ)上輔以 OGTT 2 小時血糖，則可顯著提高預(yù) 測能力。 與 FBG 相比，

7、 OGTT 2 小時血糖能夠更為可靠的預(yù)測全因死亡與 心血管性死亡。 隨后報道的以亞洲人群為基礎(chǔ)的 DECODA 研究再次證實， OGTT 2 小時血糖對心血管死亡具有更高的預(yù)測價值。在該研究中，經(jīng) OGTT 2 小時血糖校正后， FBG 不能預(yù)測心血管死亡；而經(jīng) FBG 校正后， OGTT2 小時血糖仍可有效預(yù)測心血管死亡。由上述研究可見， 高血糖是重要的心血管系統(tǒng)危險因素， 可顯著增加心 血管疾病的發(fā)病率與死亡率。 與 FBG 相比，負荷后血糖升高對患者預(yù)后的 影響更為顯著。因此，在臨床實踐中血糖水平（特別是負荷后血糖）應(yīng)被 視為冠心病患者風(fēng)險評估的必要指標。3 對現(xiàn)有降糖治療試驗的回顧U

8、KPDS 研究是一項具有里程碑意義的臨床試驗，旨在探討強化血糖控制和嚴格血壓控制能否預(yù)防 2 型糖尿病心血管并發(fā)癥， 并降低 2 型糖尿病 的死亡率和致殘率。該研究共入選 4209 例患者，分別接受常規(guī)降糖治療 或強化降糖治療，中位數(shù)隨訪時間為 11.1 年。結(jié)果顯示，強化降糖治療 組患者 HbA1c 水平較常規(guī)治療組顯著降低（ 7.0%對 7.9%），各種微血 管事件減少 25%，而大血管事件發(fā)生率卻未見統(tǒng)計學(xué)顯著性下降。對于這一結(jié)果，許多學(xué)者認為在 UKPDS 研究中強化治療組與常規(guī)治療組之間血 糖水平差距較?。?HbA1c 相差 0.9%），因此強化治療組大血管事件的降 幅未達到統(tǒng)計學(xué)顯

9、著性。如果更加嚴格的控制血糖使其接近甚至達到正常 范圍，其心臟與腦血管獲益可能會更為顯著。然而， 2008 年相繼公布的三項具有重要影響的強化降糖治療試驗，即 ACCORD 、ADVANCE 與 VADT 卻未能證實上述推測。 與 UKPDS 研究相 比，這三項試驗均采用了更低的血糖目標值，但其結(jié)果卻未如預(yù)期：接受 強化降糖治療的患者不僅未顯示出大血管獲益，其不良反應(yīng)事件反而有所 增加。然而，隨后公布的 UKPDS 主體研究結(jié)束 10 年后的延長期隨訪結(jié) 果，發(fā)現(xiàn)早期強化降糖治療對于糖尿病主要終點事件甚至心肌梗死與全因 死亡率具有持續(xù)有益的影響。隨著人們對負荷后高血糖危害性的認識逐漸加深， 國

10、內(nèi)外學(xué)者日漸關(guān)注 對 IGT 的檢測與干預(yù)。 STOP-NIDDM 是一項多中心、雙盲、安慰劑對照 研究， 1429 例 IGT 患者隨機接受安慰劑或阿卡波糖治療 3 年。研究的主 要終點是觀察阿卡波糖能否延緩或預(yù)防 IGT 患者發(fā)展至 2 型糖尿病， 次要 終點是評價阿卡波糖治療對嚴重心血管事件和高血壓的影響。結(jié)果顯示， 與安慰劑相比， 阿卡波糖顯著降低任何心血管事件的發(fā)生率達 49，其中對心肌梗死的降低最顯著，對其他心血管事件也有降低的趨勢。MeRIA研究薈萃分析了 7 項雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，旨在探討阿卡波糖治 療對 2 型糖尿病患者心血管事件的影響。結(jié)果顯示，阿卡波糖顯著降低任

11、何心血管事件的發(fā)生率達 35，其中心肌梗死的減少最顯著， 其他心血管 事件的降低雖未達統(tǒng)計學(xué)差異，但呈現(xiàn)減少趨勢?，F(xiàn)有研究證據(jù)提示， 糖尿病是一種慢性疾病， 高血糖對于心血管系統(tǒng)的 危害是一個非常緩慢、進行性累積的過程。由于早在 IGT 階段高血糖對于 大血管的危害即已啟動，隨著糖尿病的形成及其病程的逐漸延長，這種損 害將逐漸加重并可能進入難以逆轉(zhuǎn)的階段。這一病理生理學(xué)機制提示，預(yù) 防糖尿病心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、 早期干預(yù)。 干預(yù)的時機越早， 越能及時阻斷動脈粥樣硬化性大血管病變的發(fā)生發(fā)展。已經(jīng)確診糖尿病者， 可能多數(shù)患者已經(jīng)發(fā)生臨床型或亞臨床型心血管靶 器官損害，此時通過嚴格控制血

12、糖以降低心血管危險性的難度將顯著增 加，短期的降糖治療更難以降低患者心血管危險性。這可能是 UKPDS 主 體研究以及 ACCORD 、ADVANCE 與 VADT 研究中受試者未出現(xiàn)明顯大 血管獲益的重要機制之一。更為重要的是，對于已經(jīng)發(fā)生冠心病的 2 型糖 尿病患者，過于激進的降糖治療策略可能對心血管系統(tǒng)具有潛在的危害， 進而抵消或掩蓋其心血管獲益。如前所述， ACCORD 研究顯示強化降糖 組患者死亡率顯著高于標準治療組。盡管其確切原因尚未最后確定，但鑒 于該研究所入選者均為高危心血管病患者，降糖治療所誘發(fā)的低血糖顯然 是最值得關(guān)注的因素之一。 越來越多的證據(jù)顯示， 對于缺血性心臟病患者

13、， 每一次嚴重低血糖事件均可能為患者帶來致命性的影響。倘若最終確定低 血糖是導(dǎo)致 ACCORD 試驗受試者死亡率增加的原因（或其原因之一）， 那么在將來的旨在評估降糖治療與心血管獲益的研究設(shè)計中則應(yīng)重新調(diào) 整思路，針對冠心病及其高?；颊哌x用更少導(dǎo)致低血糖的降糖治療方案。在此背景下， a- 糖苷酶抑制劑日益受到關(guān)注。 由于此類藥物很少被吸收 入血液循環(huán)，且單獨應(yīng)用不會引起低血糖事件，因此可以最大程度的避免 降糖治療相關(guān)性心血管危害。 剛剛啟動的以我國人群為基礎(chǔ)的 ACE 研究將 為我們提供有價值的信息。4 應(yīng)在冠心病患者中常規(guī)篩查糖代謝異常與無明顯并發(fā)癥的患者相比， 伴有冠心病的糖代謝異常患者的

14、降糖治療具有許多特殊性。只有遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采取積極篩查、早期干預(yù)、平 穩(wěn)降糖、綜合防控的血糖管理策略，方能最大程度的降低患者心血管事件 危險性并改善其預(yù)后。在臨床工作中，應(yīng)將血糖檢測做為冠心病及其高危 人群的常規(guī)檢查項目之一?？紤]到臨床實際工作中的可操作性，對于在心 內(nèi)科住院的穩(wěn)定性患者可采用簡化的口服糖耐量試驗 （僅檢測 FBG 與負荷 后2 小時血糖）進行篩查，門診患者可應(yīng)用快速血糖檢測儀進行篩查。確 診糖尿病的患者應(yīng)進一步檢測 HbA1c ，為確定治療方案以及療效監(jiān)測提 供依據(jù)，并視具體情況轉(zhuǎn)由糖尿病專家診治。5 早期干預(yù)與平穩(wěn)降糖應(yīng)成為穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的核心策略 如前所述，

15、早期干預(yù)冠心病患者的糖代謝異常是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施。對于存在IFG和/或IGT的冠心病患者，應(yīng)采取以改善生活方式（合 理飲食、增加運動、控制體重等）為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，并視患者具體情況 酌情應(yīng)用 a- 糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物進行降糖治療。糖尿病患者的降糖治療目標值是目前爭論的熱點問題之一。 對于一般糖 尿病患者，多數(shù)學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦將 HbAlc控制在6.5 %7.0 %以下。然而 如前所述，低血糖事件對心血管病高?；颊哳A(yù)后可產(chǎn)生顯著的不利影響， 因此對于此類患者應(yīng)采取較寬松的降糖治療策略，并根據(jù)其整體危險水平 確定個體化的血糖目標值。追求過低的血糖水平可能會顯著增加低血糖事 件的發(fā)生率而對患

16、者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。對于高齡、糖尿病病史較長、心 血管整體危險水平較高、具有嚴重低血糖事件史、預(yù)期壽命較短以及并存 多種疾病的患者，應(yīng)慎重對待低于 7.0%的 HbA1C 目標值，并采取相對 寬松的降糖治療策略。6 重視糖尿病患者的多重危險因素綜合干預(yù)對于伴有糖代謝異常的穩(wěn)定性冠心病患者不應(yīng)僅僅關(guān)注其血糖水平， 應(yīng) 在積極穩(wěn)妥的控制血糖的同時，認真篩查患者可能存在的其他危險因素并 予以積極有效的干預(yù)。其主要措施包括：6.1 嚴格控制血壓水平對2型糖尿病患者而言，降壓治療與降糖治療同樣重要，甚至有研究 顯示對糖尿病患者積極有效的降壓治療所帶來的大血管獲益比嚴格的血 糖控制更為顯著。對于此類患者，應(yīng)努力將其血壓控制在 130/80mmHg 以下。由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑對糖代謝可 能具有有益的作用，可首先考慮用于糖尿病患者的降壓治療。此外，鈣通 道阻滯劑也可單獨或聯(lián)合用于此類患者的血壓控制6.2 積極控制血脂達標血脂異常是糖尿病和冠心病患者最常伴隨的代謝紊亂， 并可顯著增加心 血管終點事件