1、膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)膿毒癥是急診科最常見的危重情況之一。早期、及時(shí)的液體治療或復(fù)蘇和必 要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克積極治療的基本措施。膿毒癥患者液體復(fù)蘇流程主要推薦意見1、需要關(guān)注的是“膿毒癥是宿主對(duì)感染反應(yīng)失控而導(dǎo)致臟器功能損傷，并危及生 命的一個(gè)臨床綜合征。其主要機(jī)制是容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管 滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來的組織低灌注和血液流變學(xué)改變?！?、在膿毒癥的發(fā)展和治療過程中，多種因素可以造成各種電解質(zhì)紊亂，其中包括 醫(yī)源性的高鈉血癥和高氯血癥，在治療過程中應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注。3、( 1 )首先應(yīng)當(dāng)確定患者是否有感染存在。對(duì)于急診感染患者，可采用

2、qSOFA評(píng)分結(jié)合NEWS或進(jìn)行病情判斷，NEWS同時(shí)作為病情轉(zhuǎn)變的客觀指標(biāo)進(jìn)行觀察。應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)(2)乳酸可以作為膿毒癥及膿毒癥休克的獨(dú)立預(yù)后判斷因素,監(jiān)測(cè)4 、膿毒癥和膿毒癥休克一經(jīng)診斷，就應(yīng)當(dāng)積極開展液體治療或液體復(fù)蘇。5、（ 1）晶體液和膠體液在膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇的使用存在爭(zhēng)議，但更多的專家認(rèn)為晶體液應(yīng)當(dāng)作為初始液體治療首選；在維持治療且排除臨床禁忌的情況下可以選擇人工膠體液；對(duì)于明確低蛋白血癥的患者可以選擇白蛋白。（ 2 ）在晶體液使用中，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇與細(xì)胞外液成分相近的液體。6、通過密切監(jiān)測(cè)避免誤治，包括休克類型錯(cuò)誤及輸液過量；可以使用血管活性藥物提升血壓 , 推薦初

3、始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為 65 mmHg ；盡早對(duì)感染等原發(fā)病采取處理措施。專家組建議1、膿毒癥及膿毒癥休克患者應(yīng)當(dāng)盡早診斷，診斷的方法包括確定感染的存在，以及病情的評(píng)估。2、通過發(fā)熱、白細(xì)胞、 PCT、CRP 等指標(biāo)幫助確定患者感染的可能性。3、病情評(píng)估推薦采用 qSOFA 或 NEWS 評(píng)分，并根據(jù)不同的病情輕重定期進(jìn)行再評(píng)估。NEWS在46分時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行留觀和支持治療；而 NEWS > 7分，則需要密切監(jiān)護(hù)；NEWS > 9分，進(jìn)搶救室進(jìn)行全方位搶救支持。4 、當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，應(yīng)當(dāng)盡快開始液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的指標(biāo)是使NEWS<4分或qS0FA<2 分，并保證平

4、均動(dòng)脈壓 65 mmHg，尿量>0.5 mL/ (h?kg )，血乳 酸<2.0 mmol/L 。5、晶體液作為液體復(fù)蘇的首選制劑，在可能獲得的晶體液中盡可能選擇與細(xì)胞外液成 分、滲透壓等指標(biāo)相近的晶體液，避免治療后的不良反應(yīng)發(fā)生。6、最新醋酸林格液在離子成分、對(duì)治療的干擾、維持內(nèi)壞境等方面綜合考慮，更適合 于快速液體復(fù)蘇。7、膠體液不建議作為早期復(fù)蘇首選，大量輸入晶體液后，為了維持血漿滲透壓及防止 組織水腫，應(yīng)當(dāng)適度考慮膠體液的使用；低蛋白血癥患者可以考慮適當(dāng)使用白蛋白。膿毒癥液體治療膿毒癥患者存在明確的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管滲漏，造成血容量和血管容積的失 衡。對(duì)尚未出現(xiàn)休克的膿毒

5、癥患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療以及對(duì)膿毒癥休克患者快速 液體復(fù)蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率。液體治療時(shí)機(jī)：與所有感染性疾病一樣， 膿毒癥的治療時(shí)機(jī)越早越好。 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 ( EGDT ) 就是針對(duì)膿毒癥治療的一個(gè)指導(dǎo)性方案。對(duì)于急診科而言，患者能夠接受治療的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于ICU 。因此，專家認(rèn)為早期積極地治療對(duì)急診科膿毒癥以及膿毒癥休克患者仍然是重要的治療策略之一。液體選擇：臨床用于靜脈輸入的液體主要有三類：晶體、膠體和血液制品。晶體液指溶質(zhì)分子或離子的直徑 <1 nm 的溶液， 是最稀薄的溶液， 其特點(diǎn)之一是 光束透過時(shí)不產(chǎn)生反射現(xiàn)象。晶體液主要用于補(bǔ)充功能性的細(xì)胞外液缺失。膠體

6、液是溶質(zhì)分子直徑1 nm 的溶液，其輸入后大部分液體保留在血管內(nèi)，不易滲透到組織間隙，因此對(duì)于維持有效血容量可以起到較為持久的作用，常作為 戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的儲(chǔ)備液體。血液制品因其擴(kuò)容效果不理想、輸入后血漿黏滯度增加、并發(fā)癥危險(xiǎn)性大、有病 原體傳播可能性、資源短缺和價(jià)格昂貴等因素不建議作為常規(guī)液體復(fù)蘇使用，只 在需要補(bǔ)充血液成分及凝血因子時(shí)使用。液體治療標(biāo)準(zhǔn)： 膿毒癥及膿毒性休克的液體治療目標(biāo)是盡快恢復(fù)失衡的血管容積與血液容量關(guān) 系，進(jìn)而恢復(fù)組織灌注，保證器官功能；并在此過程中最大程度地避免治療過程 產(chǎn)生的不良反應(yīng)。液體治療的具體目標(biāo)包括 ：(1) 盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡：平均動(dòng)脈壓 65m

7、mHg ;尿量>0.5 mL/( h?kg )； 血乳酸 <2.0 mmol/L 。(2) 保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(3) 英國(guó)國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分( NEWS ) <4 或快速序貫器官衰竭評(píng)( qSOFA ) <2液體治療中的注意事項(xiàng)：( 1 )隨時(shí)評(píng)估 。對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體治療應(yīng)盡快開始，防止發(fā)展為膿 毒性休克。 在有休克可能的患者， 起始 3 h 內(nèi)可以按照 30 mL/kg 進(jìn)行液體復(fù)蘇， 同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、血乳酸等，隨時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液速度的調(diào)整。在完成 初始液體復(fù)蘇后 , 需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用。( 2 )避免補(bǔ)液過量 。有研究表明，膿毒癥液體復(fù)蘇中，第 1 天有 21% 的患者出 現(xiàn)組織水腫， 3 d 內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)荷過高的患者高達(dá) 48% 。如果患者出現(xiàn)組織水腫 的情況，應(yīng)當(dāng)降低補(bǔ)液速度，或增加膠體液甚至白蛋白制劑。如果補(bǔ)液中患者出 現(xiàn)病情惡化的跡象，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行再評(píng)估，可采用侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或超聲( 例如評(píng)價(jià)心功能 ) 以判斷休克的類型。建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指