1、糖尿病視網膜病變辨證分型及證候要素分布的文獻研究(一)    作者：姜小帆，邵明義，蔡東梅，段俊國【摘要】 目的通過對糖尿病視網膜病變現代文獻系統(tǒng)評價，研究其中醫(yī)證型及證候要素的分布規(guī)律，為進行該病證候的規(guī)范化及客觀化研究提供依據。方法在設定的檢索策略及標準下納入合格文獻，規(guī)范證名、提取證侯要素，利用Epidata2.0軟件建立文獻數據庫，使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對其證型及證候要素頻數進行統(tǒng)計分析。結果糖尿病視網膜病變的常見證型為氣陰兩虛、陰陽兩虛、陰虛內熱、血瘀、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝氣郁結、肝腎陰虛等；病位主要涉及肝、腎、脾；病性以陰虛、氣虛、血

2、瘀、火（熱）、陽虛為主。結論目前糖尿病視網膜病變的中醫(yī)證候名稱及診斷標準不統(tǒng)一，不便于臨床應用及學術交流，有必要引入“證侯要素”的概念，為實現證候要素量化診斷及證候要素應證組合奠定基礎。 【關鍵詞】 糖尿病視網膜病變； 辨證分型； 證候要素； 文獻研究Abstract：ObjectiveTo research the distribution discipline of typing of syndrome differentiation and syndrome factors on Diabetic Retinopathy (DR) by system eva luating the ne

3、oteric literature of DR, and to give some evidences on the research of standardization and objectivity about TCM syndrome. MethodsAccording to retrieva l strategy and inclusion criteria collect neoteric literature，to standardize the title of syndrome and extract syndrome factors, build up a literatu

4、re data-base by epidata2.0 software and analyze the data by SPSS13.0 software.ResultsThe common types of syndrome are deficiency of "Qi" and "Yin", deficiency of "Yin" and "Yang", interior heat caused by "Yin" deficiency, blood stasis, "Qi"

5、 stagnation and blood stasis, excessive pyrexia caused by "Yin" deficiency, depression of liver-"Qi", "Yin"-deficiency of liver and kidney .etc. The principal positions of the illness are liver, kidney and spleen. The principal characteristics of the illness are "Y

6、in" deficiency, "Qi" deficiency, blood stasis, fire (heat), "Yang" deficiency.ConclusionNow the title of syndrome and the standard of diagnosis of syndrome are so complicated that hard to be used in clinical application and academic communication. So lead in the new concept

7、of syndrome factors will establish the foundation for implementing quantization diagnosis about syndrome factors and the combination of syndrome factors.Key words：Diabetic retinopathy; Typing of syndrome differentiation; Syndrome factors; Literature research糖尿病視網膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病并發(fā)癥中最

8、為嚴重的微血管病變之一，也是重要的致盲眼病之一。WHO報道糖尿病病程20年以上患者中有75發(fā)生DR1，國際糖尿病研究所流行病學調查顯示2型糖尿病中并發(fā)DR占25，每年大約增8%2。因此，DR的防治是全世界糖尿病治療中一直備受關注的課題。中醫(yī)藥在早期阻止或逆轉DR發(fā)展進程的一些關鍵環(huán)節(jié)中具有突出優(yōu)勢，日益展示出辨證論治在治療DR方面的特色。但目前中醫(yī)證候分類、命名、診斷標準尚不統(tǒng)一、固有證候分型模式相對局限，無法覆蓋臨床全部，嚴重制約中醫(yī)藥現代化、國際化發(fā)展進程。近年來一些學者提出了“證候要素（證素）”的概念或設想35，為解決證候研究中復雜問題簡單化提供了新的思路，也為開展證候規(guī)范化、標準化研究

9、奠定理論基礎。在此思路的指導下，本文從文獻研究入手，分析DR證候及證候要素分布規(guī)律，為建立全面的、易操作的規(guī)范化、客觀化中醫(yī)證候分型標準提供依據。采用循證醫(yī)學的原則，對19882007年在國內正式期刊上公開發(fā)表的有關DR辨證治療及辨證分型文獻進行回顧整理與統(tǒng)計分析。1資料與方法1.1 資料來源文獻來自于中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBMdisc)，中國知識資源總庫（CNKI）及維普中文科技期刊數據庫。1.2 納入標準具有明確的關于DR中醫(yī)辨證分型的文獻，其癥狀/體征、治法及方藥可以完全具備或不完全具備。1.3 排除標準 不符合以上納入標準的文獻； 個案報道； 重復發(fā)表的論文或重復引用的文獻內容，僅

10、取1篇，其余排除。1.4 文獻檢索方法計算機檢索和人工檢索相結合。計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBMdisk)，取得文獻標題；檢索中國知識資源總庫（CNKI）及維普中文科技期刊數據庫（全文版）取得文獻全文。采用主題詞和自由詞兩種檢索方式。檢索限定條件： 19882007年國內中醫(yī)文獻。主題詞檢索：（糖尿病視網膜病變or 消渴目?。?and （證候or 辨證 or 辨證分型）；自由詞檢索：（糖尿病視網膜病變or 消渴目病）and證候 and （中醫(yī) or中醫(yī)藥）。 合并標題重復的文獻，手工檢索部分文獻的參考文獻以查漏補缺。1.5 資料的篩選與提取方法針對計算機檢索出的文獻，根據納入及排除標

11、準對文獻的題目、摘要進行閱讀，剔除不合格文獻；對初步篩選后的文獻進行全文閱讀，再次進行篩選。以上工作由兩名研究者獨立進行，分別對文獻資料進行篩選和提取，再進行交叉核對。1.6 資料處理及統(tǒng)計分析按照全國科學技術名詞審定委員會公布的中醫(yī)藥學名詞6對文獻中辨證分型的名稱進行規(guī)范。對于中醫(yī)藥學名詞中不涉及的證候名稱再按照中醫(yī)診斷學7、中醫(yī)證候鑒別診斷學8進行規(guī)范。如將肝腎虧虛、肝腎兩虛、肝腎陰虛合并為肝腎陰虛；陰虛熱盛、陰虛燥熱、陰虛內熱合并為陰虛內熱；胃陰不足、陰虛胃熱合并為胃陰虛；腎陰虧虛、腎陰不足合并為腎陰虛等等。同時為了盡可能不遺漏關于病性、病位的所有信息，對不便歸類的證型予以保留。證候要素

12、是一種病機分類單元，它與生理病理相關聯(lián)、并由可測量的一組臨床信息直接表達，它既是病理學的概念，又是診斷學的概念。根據上述規(guī)定，證候要素必須符合兩個條件：一是證候要素具有病機概念，二是可以通過可測量的信息集合給予確定性的、直接的表達，不能是被抽象化的。證候是由若干病性和病位證候要素組合而成，作為基礎診斷單元，具有低維度且不可分的特性。根據中醫(yī)診斷學相關內容7分析證候的含義，并參考證候要素相關文獻3，912，將復合證候“降解”為證候要素。采取分別計數的辦法處理，如：氣陰兩虛證頻數為40，證候要素中氣虛和陰虛的頻數分別計為40。對內涵模糊的證型應結合疾病特點進行明確，如腎虛夾瘀多指腎氣虛、腎陽虛兼有

13、血瘀，證候要素涉及腎、氣虛、陽虛、血瘀；肝氣郁結，證候要素涉及肝、氣郁、氣滯；肝虛多指肝陰虛、肝血虛，證候要素涉及肝、陰虛、血虛。163 數據庫的建立應用Epidata2.0軟件建立數據庫，由兩人分別獨立進行數據錄入，之后進行二次核對，對有分歧的文獻，進一步審核，直至完全一致為止。164 統(tǒng)計方法運用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，對文獻中涉及的中醫(yī)證型及證候要素分別統(tǒng)計其出現的頻數及頻次。2 結果21 文獻檢索結果在設定的檢索策略下，共檢出文獻60篇，合并重復的文獻9篇，剔除不合格文獻5篇；通過閱讀全文后手工檢索到部分文獻中有符合標準的參考文獻13篇，共有合格的文獻59篇。22 證型分布情

14、況59篇文獻中，將同類但描述不同的證型進行規(guī)范統(tǒng)一，整理后共有證型70種，所有證型出現的總頻數為261次。各證型頻數分布見表1。表1 DR證型頻數分布（略）23 證候要素分布情況231 病位證候要素分布情況261型中涉及病位證候要素的總頻數達122次，各臟腑在文獻中出現的頻數及其在臟腑證型中所占的百分比差異較大，結果見表2。表2 DR病位證候要素頻數分布（略）3 討論從所統(tǒng)計的59篇文獻中出現的70種證型來看，最常見的證型為氣陰兩虛、陰陽兩虛、陰虛內熱、血瘀、氣滯血瘀、陰虛火旺、肝氣郁結、肝腎陰虛等；雖然文獻中涉及到的中醫(yī)證候多達70種，但是經初步分析與本病相關的證候要素只有20種。其中病位方

15、面的有肝、腎、脾、胃、肺、心；病性方面的有：陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛、濕、氣滯、痰、血虛、氣郁、陽亢、血熱、出血、精虧。從中可以看出該病病位類證候要素排前3位的依次是肝、腎、脾；病性類證候要素排前5位的依次是陰虛、氣虛、血瘀、火（熱）、陽虛。糖尿病視網膜病變的中醫(yī)證候名稱及診斷標準比較混亂，但現代醫(yī)家對DR病機的認識基本一致。謝氏等13通過對本病的證候學研究認為,肝腎虛損,陰損及陽,目失所養(yǎng)是本病發(fā)生的基本病機,心脾虧虛、因虛致瘀、目竅閉阻是本病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機,本虛標實、虛實夾雜則為本病的證候特點。屈氏14認為先天稟賦不足，后天調養(yǎng)失調，導致肝腎陰虛(肺胃津虧)，陰虧燥熱，耗

16、精灼液，血稠成瘀，脈絡不通，精氣不能上榮于目而致。馮明清15認為本病病理可概括為虛和瘀，虛為氣血陰陽的虛損，瘀為瘀血，貫穿演變過程的始終，因虛致瘀，虛瘀夾雜，以虛為本，以瘀為標。李紅等16認為本病的發(fā)生與發(fā)展是由陰虛至氣陰兩虛至陰陽兩虛逐步轉化。由此可見本研究中提取的證候要素與上述醫(yī)家對DR病機的認識基本吻合。本研究的思路是從文獻中提取出與DR密切相關的證候要素，以證候要素為分類依據，對臨床四診信息進行歸類整理，編制DR證候要素信息表，為建立DR證侯要素診斷量表提供本底資料。王永炎院士曾多次提出，證候屬于多維多階的復雜系統(tǒng)，應當用降維升階的方式使其簡單化。因此，研究中采用證候要素診斷量表能夠把

17、動態(tài)而復雜多變的證候降解為數量相對局限、概念相對清晰的證候要素，依此建立證候要素的客觀化診斷標準，即只需作出數個證候要素的診斷，就可以通過證候要素之間的應證組合得到數十種證候診斷的結果，涵蓋率高。應用證候要素可以減少辨證難度，增加辨證的準確性、靈活性，使患者的個體差異性與醫(yī)生診斷的客觀性達到高度一致，有利于指導臨床辨證。因此，證候要素的確立在證候的規(guī)范化、標準化、客觀化研究中是非常關鍵的。本文僅從文獻的角度對證候要素進行了初步研究，由于受文獻數量和質量的限制，研究結果可能與臨床實際還有出入。因此，若要對證候要素進行更為全面、深入、規(guī)范和科學的研究，還需要在此基礎上開展多中心、大樣本的臨床流行病

18、學調查?！緟⒖嘉墨I】1World Health Organization. Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus: report of a WHO consultation in Geneva, Switzerland, 9-11.Novermber 2005. Switzerland .2006:1.2張承芬，張惠蓉.糖尿病的眼部并發(fā)癥及治療M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.3張志斌,王永炎.證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出J.北京中醫(yī)藥大學學報,2003,26(2):1.4朱文鋒.創(chuàng)立以證素為核心的辨證新體系J.湖南中醫(yī)學院學報,2004,24(6):38.5張志斌,王永炎.辨證方法新體系的建立J.北京中醫(yī)藥大學學報,2005,28(1):1.6中醫(yī)藥學名詞審定委員會.中醫(yī)藥學名詞M.北京:科學出版社,20057季紹良.中醫(yī)診斷學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.8姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學M.北京:人民衛(wèi)生出版社,20