1、呼氣末二氧化碳波形分析 PET CO2監(jiān)測在評價肺通氣、循環(huán)灌注和代謝狀況、呼吸道疾病診斷等方面有極其重要的價值。PET CO2值是CO2動力學(xué)的結(jié)果，而PET CO2波形提供的信息更多，可用來了解和研究CO2動力學(xué)或病理生理學(xué)過程。 識別和解讀異常波形是診斷肺和呼吸道疾病、評價呼吸功能和肺灌注狀況的關(guān)鍵所在。正常正常PET CO2波形波形 正常PET CO2波形幾乎呈直方形，一個CO2波形是一個呼吸周期，由吸氣末開始（a點），至下一次吸氣結(jié)束（e點）。PET CO2波的呼氣相分3個段和2個角（圖1） A-B：稱相I，吸氣結(jié)束時始，呼出的氣體為解剖死腔氣體，數(shù)值為0，構(gòu)成基線。圖1 B-C：稱

2、相II，呼出的氣體為死腔氣和肺泡氣的混合氣體。隨著CO2水平增加，形成呼氣上升支，上升陡直。圖1 C-D：稱相III，所有氣體都來自肺泡內(nèi)交換后的氣體。由于CO2彌散的特別快，肺泡排空均勻同步，整個相III排出的CO2水平接近一致，故此相平坦或輕微上傾斜，又稱平坦相。吸氣開始前，CO2水平達(dá)峰水平，即PET CO2。圖1 D-E：吸氣沖洗過程，形成下降支直至基線或0。有人把此相稱相0或相IV。圖1 角：相II和相III的夾角，通常100-110度。圖1 角：相III和相IV的夾角，通常90度。圖1 相III斜率通常采用直線回歸法計算，單位mmHg/s。正常人相II斜率平均1.84mmHg/s左

3、右。圖1相關(guān)概念相關(guān)概念 通氣通氣/血流比值、死腔通氣和分流灌注血流比值、死腔通氣和分流灌注 正常成人通氣/血流比值（V/Q）=0.8。在通氣障礙時，部分血液流經(jīng)通氣不良的肺泡，血流相對或絕對過剩，血中的氣體未得到充分交換，V/Q比值降低，這種通氣低下灌注正常的肺泡稱分流灌注。常見于肺疾患、呼吸抑制等。另一方面，肺血流減少時，部分肺泡氣未能與血液氣充分交換，致使肺泡無效腔增大，通氣相對或絕對過剩，V/Q比值增大，這種灌注低下通氣正常的肺泡稱死腔通氣。常見于低血壓、低心排、休克、心衰、肺栓塞、心臟驟停等。 高V/Q的肺泡P CO2低，低V/Q的肺泡P CO2高。 “雙腔理論雙腔理論”和序貫通氣新

4、概念和序貫通氣新概念 對正常肺而言，肺泡CO2彌散和分壓相同，排空同步，均勻協(xié)調(diào)，呼出的肺泡氣CO2幾乎相等，因此相III平坦或略向上傾斜。但由于呼吸單位所在肺段位置、重力作用、病理學(xué)改變等因素，使各呼吸單位的V/Q和CO2分壓不同，肺泡呼氣不同步。 最新觀念認(rèn)為，在一些病理學(xué)改變的情況下，肺泡呼吸單位有三種：正常肺泡、“快肺泡”和“慢肺泡”?！半p腔理論”陳述“快肺泡”的V/Q比率高，CO2分壓低，呼氣過程中最先排空，組成相3的前段?！奥闻荨钡腣/Q比率低，CO2分壓高，排空延遲或延長，組成相III的后段。這種序貫性排空使相III斜率增加。V/Q比率越低，排空越遲，相III斜率增加越顯著。

5、肺和肺灌注因素引起的肺和肺灌注因素引起的Pet CO2波波異常異常 PetCO2波的形態(tài)取決于CO2產(chǎn)生、運輸（肺灌注）和彌散以及任何原因引起的肺病理生理學(xué)改變和一些肺外因素。 相相I變化變化 呼吸回路的濾過器、不適當(dāng)?shù)慕宇^等設(shè)備的死腔會使相I延長。同時，由于死腔增加使吸入氣混有CO2，使基線抬高，角鈍化，提示發(fā)生重復(fù)呼吸。麻醉機或呼吸機呼氣活瓣障礙、CO2吸收劑失效也會出現(xiàn)基線抬高。如果基線突然抬高，首先懷疑采樣管和氣體分析器被水、分泌物或微栓子等污染。 相相II變化變化 當(dāng)小氣道急性或慢性改變時，如支氣管痙攣、炎癥等，肺泡通氣不均勻，V/Q改變，呼氣阻力增加。由于相II呼出的氣體為死腔氣和

6、肺泡氣的混合氣體，這種情況下，相II上升緩慢，已不是陡直形狀，而呈傾斜或弧形，盡早地與相III融合。角變鈍或消失，其改變主要受相III的影響，相II斜率的改變與相III一致，斜率增加。見于ARDS、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、哮喘、支氣管痙攣等。 相III變化 最復(fù)雜，同時傳遞的信息最多，診斷價值也最大。 雙腔理論和序貫性肺泡排空機制是ARDS、COPD等病人Pet CO2波最典型的解釋，正常肺泡排空首先完成，構(gòu)成相III前部，有病理改變的肺泡排空延遲，構(gòu)成相III后部，肺泡P CO2持續(xù)增加，直至呼氣結(jié)束。相III斜率增加，角變小。 角：隨相III斜率增加而增加，角與肺泡序貫性排空有關(guān)，肺

7、的功能單位越均勻，-角越小。 角：隨相III斜率增加而縮小，角與肺泡序貫性排空有關(guān)，角增大，提示有重復(fù)呼吸，通常還伴有基線抬高。還見于呼氣活瓣障礙、采樣管堵塞等。偶見于妊娠、肥胖等。常見病癥常見病癥Pet CO2波的特點波的特點 1、慢性阻塞性肺疾患慢性阻塞性肺疾患 在COPD病人中，由于序貫性肺泡排空，相III斜率增加。正常肺泡V/Q和P CO2正常，排空在前，構(gòu)成相III前部，病理性肺泡低V/Q和P CO2高，排空延遲，構(gòu)成相III后部（圖2）。 左側(cè)為正常CO2波形，右側(cè)為慢性阻塞性肺疾患哮喘發(fā)作時CO2波形，可見呼氣上升支（相II）由直線變?yōu)樾本€，與相III融為一體。角由直角變?yōu)殁g角或

8、消失。相III斜率或與第1秒種肺活量關(guān)系密切，治療后第1秒鐘肺活量改善，相III斜率降低。圖2 在支氣管痙攣和阻塞性肺疾患中，CO2波形的斜率分析可定量評價支氣管嚴(yán)重程度。在哮喘病人中，CO2波形的斜率和夾角發(fā)生變化。支氣管擴張劑用后，Pet CO2波斜率改善。（圖3，4） 2、肺栓塞肺栓塞 肺栓塞的情況下，局部血流中斷，此處無血流向肺泡釋放CO2，但肺泡通氣在繼續(xù)，因此，P CO2降低。相III斜率不增加而是平坦甚或降低，與COPD不一樣。（圖5） 肺栓塞時死腔或分流增加，PETCO2低，CO2波形的振幅低， P CO2正?；蛟黾?， Pa CO2- PETCO2差大，但無特異性。結(jié)合Pa C

9、O2- PETCO2差、D-二聚體、死腔率等可提高肺栓塞的檢出率。 3、低心排和心肺復(fù)蘇（低心排和心肺復(fù)蘇（CPR） 由于肺灌注減少或停止，通氣仍在繼續(xù)，V/Q比率最大，極不匹配，肺泡P CO2低，CO2波形的振幅就低。如果P aCO2正常或增加， Pa CO2- PETCO2差大，見于心衰、嚴(yán)重低血壓、休克等心輸量減少、肺栓塞和心臟驟停CPR時。如果Pa CO2也低，提示通氣過度。高振幅見于呼吸抑制、不順利的插管后以及機械通氣不適當(dāng)病人。 心跳驟停時，肺灌注取決于心臟擠壓效果。反映CPR是否有效，當(dāng)為0或非常低時，提示心臟擠壓無效，當(dāng)逐漸增加說明擠壓有效或自主循環(huán)恢復(fù)。（圖6）肺外因素引起的

10、波形態(tài)異常肺外因素引起的波形態(tài)異常 1、氣管導(dǎo)管扭曲或呼吸道部分梗阻氣管導(dǎo)管扭曲或呼吸道部分梗阻 氣管導(dǎo)管扭曲或呼吸道部分梗阻或呼吸管道系統(tǒng)折疊時，PETCO2波缺乏平坦相，失去方波特征，基線抬高，氣道壓高，與漏氣可資鑒別。（圖7） 2、導(dǎo)管周圍或管路系統(tǒng)漏氣導(dǎo)管周圍或管路系統(tǒng)漏氣 導(dǎo)管周圍或管路系統(tǒng)漏氣， PETCO2波失去方波特征，無平坦相，基線段延長，能回到0。數(shù)值通常偏低。與氣管導(dǎo)管扭曲不同的是，上升正常，不能形成平坦，下降緩慢，氣道壓低。（圖8）。 3、箭毒裂箭毒裂 箭毒裂因殘余肌松作用，膈肌顫搦引起，通常較高（圖9）。 4、心源性振動心源性振動 心源性振動由心跳對肺、胸壁振動所致，多見于小兒（圖10）。 5、“駝背駝背”形形 見于不對稱的肺排空、側(cè)臥位、導(dǎo)管抵氣管壁，呼氣梗阻占優(yōu)勢（圖11）。 6、導(dǎo)管或管道系統(tǒng)脫離 導(dǎo)管或管道系統(tǒng)脫離發(fā)生時PETCO2波突然消失。PETCO2反應(yīng)快，SPO2延遲。圖12見PETCO2波已消失10多秒， SPO2和心電活動仍無改變。 7