1、新生兒新生兒無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣-CPAPCPAP合理應(yīng)用合理應(yīng)用 彩虹醫(yī)院彩虹醫(yī)院 康鵬講康鵬講內(nèi)容內(nèi)容l一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本概念l二、常用的幾種CPAPl三、CPAP的使用l四、CPAP在不同疾病的臨床應(yīng)用一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本一、新生兒無創(chuàng)通氣的基本概念概念l有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣的根本區(qū)別是人機(jī)連接界面選擇方式的不同，凡需要通過氣管插管或氣管切開建立有創(chuàng)人工呼吸道進(jìn)行機(jī)械通氣的方式稱為有創(chuàng)機(jī)械通氣。l而通過鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)連接或無需建立人工呼吸道的通氣方式統(tǒng)稱為無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣的主要有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別區(qū)別 無無創(chuàng)通氣創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連接方式連接

2、方式 鼻鼻罩、面罩、喉罩罩、面罩、喉罩 氣管插管（切口）氣管插管（切口）適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍 輕輕-中癥中癥 中中-重癥重癥壓力壓力/容量容量 輔助輔助較低較低 輔助輔助較高較高控制模式控制模式 壓力壓力控制控制 壓力壓力控制控制/容量控制容量控制主要優(yōu)點(diǎn)主要優(yōu)點(diǎn) 使用使用簡單簡單 通氣通氣效果肯定效果肯定 對對患兒影響小患兒影響小 適應(yīng)癥適應(yīng)癥廣廣 易易脫機(jī)脫機(jī) 通氣通氣模式多模式多主要缺點(diǎn)主要缺點(diǎn) 易易漏氣漏氣 對對患兒影響大患兒影響大 通氣通氣效果不肯定效果不肯定 并發(fā)癥并發(fā)癥多多 適用于適用于輕癥、早期輕癥、早期經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管鼻罩鼻罩CPAP常見的幾種無創(chuàng)通氣常見的幾種無創(chuàng)通氣方

3、法方法（1）l1、新生兒窒息復(fù)蘇幾種通氣模式l 自動充氣式氣囊（250ml） 連接或不連接貯氧袋l 持續(xù)氣流充氣式復(fù)蘇氣囊 提供持續(xù)正壓l T-組合復(fù)蘇器（T-Piece） 提供持續(xù)正壓（PEEP），另外可設(shè)置吸氣峰壓（PIP）值，提供間歇正壓呼吸，F(xiàn)iO2可調(diào)。l 特點(diǎn)：復(fù)蘇氣囊安全閥設(shè)定的閥值為30-35cmH2O,病情平穩(wěn)后所用壓力15-20 cmH2O。T-組合復(fù)蘇器通氣優(yōu)于自動充氣或氣流充氣的氣囊常見的幾種無創(chuàng)通氣方法常見的幾種無創(chuàng)通氣方法（2）l2、經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（NCPAP）l3、雙水平持續(xù)氣流通氣（BiPAP）l4、經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）l5、同步化無創(chuàng)通氣l雙

4、水平持續(xù)氣流通氣包括吸氣相(高壓相)和呼氣相(低壓相)，與CPAP相比可使患兒呼氣阻力降低，更好地防止人一機(jī)對抗和二氧化碳儲留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用。l在持續(xù)氣流支持下自主呼吸時，如果BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP，如果高壓和低壓均為0，則為常壓給氧。l高壓吸氣相壓力設(shè)置：8-10cmH2Ol低壓吸氣相壓力設(shè)置：4-6cmH2Ol觸發(fā)同步l窒息后備通氣l氧濃度可調(diào)、并監(jiān)測顯示l1.英國EME l2.阿拉丁 l3.史蒂芬F120 l4. 廣東鴿子l5.氣泡式CPAP常用幾種品牌常用幾種品牌CPAP特點(diǎn)特點(diǎn)比較比較 英國英國EME 阿拉阿拉丁丁 史史蒂芬蒂芬F120 廣東鴿子廣東鴿子產(chǎn)

5、地產(chǎn)地 英國英國 瑞士瑞士 北京北京 廣東廣東工作工作模式模式 CPAP CPAP IMV、CPAP CPAPPEEP調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 鼻塞實(shí)現(xiàn)鼻塞實(shí)現(xiàn) 鼻塞鼻塞實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn) 調(diào)節(jié)閥調(diào)節(jié)閥 調(diào)節(jié)閥調(diào)節(jié)閥CPAP壓力壓力 0-12 0-12 0-15（PEEP） 0-10（cmH2O） 15-60（吸氣壓）（吸氣壓） FiO2 21%-100% 21%-100% 21%-100% 21%-100%流量流量 0-10LPM 0-10LPM 0-15LPM 0-18LPM整機(jī)配套整機(jī)配套 主機(jī)主機(jī)、鼻塞鼻塞 主機(jī)主機(jī)、鼻塞鼻塞 主機(jī)主機(jī)、濕化器濕化器 一體化一體化 和和回路回路 壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測 0-50 cm

6、H2O 0-50 cmH2O -10-60 cmH2O 0-25 cmH2O壓力顯示壓力顯示 主柱數(shù)碼主柱數(shù)碼 主柱數(shù)碼主柱數(shù)碼 模擬模擬 德國德國WIKE壓力表壓力表FiO2 監(jiān)測監(jiān)測 有有 有有 選配選配 選配選配壓力調(diào)節(jié)壓力調(diào)節(jié) 不夠不夠精確精確 不夠不夠精確精確 較較精確精確 較較精確精確空氧混合空氧混合裝置裝置 空空氧混合器氧混合器 雙雙流量計(jì)混合器流量計(jì)混合器調(diào)整方式調(diào)整方式 連續(xù)連續(xù)可調(diào)可調(diào) 間隙間隙可調(diào)可調(diào)FiO2 21-100% 30-95%精確度精確度 3% 10%壓力影響壓力影響 不不影響影響 影響影響流量影響流量影響 不影響不影響 影響影響FiO2計(jì)算計(jì)算 直接直接調(diào)整

7、調(diào)整 需需計(jì)算計(jì)算報警系統(tǒng)報警系統(tǒng) 整體整體或差壓報警或差壓報警 分分開式開式/沒報警沒報警STEPHAN CPAPl設(shè)有人工手動通氣，空氧混合由雙流量表調(diào)節(jié)，決定混合氧濃度，入吸氣壓（平臺壓可調(diào)）15-60cmH2O，吸氣閥在手動通氣時作為限壓閥使用。l1.CPAP的適應(yīng)證l2.CPAP的禁忌證l3.參數(shù)調(diào)節(jié)l4. CPAP呼吸支持的目標(biāo)l5.最佳PEEP的確定 l6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題l7. CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題l1.CPAP的適應(yīng)證l(1)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧濃度30。l(2)頭罩吸氧時需要氧濃度40。l(3)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫。l(4

8、)早產(chǎn)兒呼吸暫停。l一般來說，RD患兒在用CPAP時，F(xiàn)iO23540都應(yīng)氣管插管、P應(yīng)用S和機(jī)械通氣。l2.CPAP的禁忌證l(1)進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧合，PaCO260rnmHg，pH7.25。l(2)先天畸形：先天性膈疝、氣管一食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等。l(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓和心功能不全)。l(4)呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定，如中樞性呼吸暫停。l3.參數(shù)調(diào)節(jié)l(1)預(yù)調(diào)參數(shù)l將最初壓力調(diào)到46cmH20；l供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次數(shù) /min 3, 一般供氣流量為 57L/min，lFiO2 與給 CPAP 以前相同l1015 分鐘后測定血?dú)?，同時監(jiān)測病

9、情變化 l(2)調(diào)節(jié)方法調(diào)節(jié)方法l用CPAP后Pa02 仍低，可逐漸增加壓力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高壓力不宜超過 8cmH20；l同時可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可將壓力保持在 56cmH20不變 僅提高 Fi02，使 Pa02 達(dá)到5080mmHg l若 Pa02 不能維持5OmmHg以上，改用機(jī)械通氣;l若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02, 每次遞減 0.05; l當(dāng) Fi02 0.40 時 ，Pa02 仍維持在 5080 mmHg可按每次 l cmH20 的梯度遞減壓力，直至降低到 2 3 cmH20 l(3) CPAP的撤離l當(dāng) CPAP 為23c

10、mH20,病情穩(wěn)定及血?dú)獗３终? 小時以 上可撤離 CPAP，改用頭罩吸氧;lFi02 調(diào)高 0.050.10, 以維持正常功能殘氣量防止 Pa02 降低然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低 Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩lCPAP所需FiO2和大氣的氧濃度大致相等l患兒穩(wěn)定，護(hù)理過程中可以脫開CPAP一段時間觀察。l4. CPAP呼吸支持的目標(biāo)l(1)呼吸窘迫不明顯，呼吸頻率下降，三凹征消失，胸廓正常l(2)胸片：肺容積正常，透光度好轉(zhuǎn)l(3)血?dú)猓篜H7.25-7.45 PO2 50-70mmHg PaCO245-55mmHgl5.最佳PEEP的確定 l理論上最佳CPAP指氧合和通氣最

11、佳而未出現(xiàn)諸如心血管系統(tǒng)的副作用；當(dāng)CPAP超過最高壓力時，心輸出量會出現(xiàn)下降。lCPAP的應(yīng)用壓力一般以46cmH2O開始，很少超過810cmH2O。l臨床上以血?dú)夥治?、胸部x線攝片等評估CPAP的最佳水平。l當(dāng)肺容量減少或肺水腫時應(yīng)增加壓力；而當(dāng)肺過度充氣或有氣體滯留時應(yīng)降低壓力。l在循環(huán)、肺臟可支持下，F(xiàn)iO260%， PaO260mmHg的最低PEEP水平，為最佳PEEP。 低水平 2-3 cmH2O 中水平 4-7 cmH2O 高水平 8-15 cmH2O l新生兒一般不主張使用高PEEP（6-10 cmH2O），一般8 cmH2O以內(nèi)。l患有阻塞性肺疾病，例如MAS或毛細(xì)支的嬰兒應(yīng)

12、用應(yīng)謹(jǐn)慎。l肺容量的監(jiān)測方法（對PEEP設(shè)置的判斷）l1、臨床表現(xiàn)： 胸廓外形，肋間隙正常否，聽診肺野各部位呼 吸音強(qiáng)弱。l2、胸片（胸部CT） 肋間水平，膈肌水平，兩肺透亮度及充氣情況 ，要求膈肌7-8后肋水平。l3、呼吸力學(xué)監(jiān)測lVT、PEEPi P-V環(huán)l6.參數(shù)設(shè)置中有關(guān)問題l（1）PEEP設(shè)置不當(dāng)：l過低：肺泡萎陷，肺容量小l過高：肺充氣過度，氣壓傷（氣胸），心、肺循環(huán)影響，肺順應(yīng)性下降，PaCO2l（2）FiO2 l可與用CPAP前相同，或初設(shè)0.40-0.60l根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié),長時間高氧FiO20.50-0.60,盡早有創(chuàng)通氣l無氧濃度監(jiān)測的CPAP機(jī),應(yīng)注意血?dú)釶aO2、無創(chuàng)SP

13、O2監(jiān)測l（3）流量l充足流量保證通氣壓力，預(yù)防重吸入CO2，補(bǔ)償口鼻漏氣。l理論上CPAP的氣體流量為：MV3-4，但由于鼻塞或口腔漏氣，常需更大的氣流量，以保證氣道壓及清除呼出的CO2。l新生兒 5-10L/minl嬰兒 6-12 L/minl兒童 8-20 L/minl流量過低：肺不張，PaO2 PaCO2l流量過高：肺過度膨脹，順應(yīng)性，呼吸阻力，PaO2 PaCO2l7. CPAP副作用及應(yīng)用中注意問題l（1）正確掌握CPAP的應(yīng)用時機(jī)： 早用！l評估病情，根據(jù)適應(yīng)癥早期應(yīng)用，效果不佳時及時有創(chuàng)通氣。RDS患兒，可適當(dāng)放寬指征，一般FiO20.4-0.5 l不能維持PaO250-60m

14、mHg時應(yīng)用CPAP，在應(yīng)用CPAP時，F(xiàn)iO20.40需考慮使用PS及有創(chuàng)通氣。l根據(jù)患兒生理，病理特點(diǎn)，充分認(rèn)識新生兒呼吸障礙趨勢。l正確把握早期干預(yù)原則，即在原發(fā)疾病可能出現(xiàn)血?dú)馕蓙y和臨床呼吸衰竭前給予呼吸支持干預(yù)，而不必等待血?dú)夥治鲞_(dá)到所謂紊亂標(biāo)準(zhǔn)，對早產(chǎn)、低出生體重兒尤其如此。l（2）CPAP應(yīng)用效果判斷l(xiāng)效果不佳原因分析：la.檢查呼吸管路、鼻塞，脖子有無過度屈曲，呼吸道痰堵；加強(qiáng)護(hù)理，避免對無創(chuàng)通氣難度低，安全簡單的誤解。lb.參數(shù)調(diào)整辦法：l低氧血癥未被糾正： 肺容量小 PEEP； 肺泡彌散障礙時 FiO2； 通氣障礙時 吸痰，VTlPaCO2異常分析： PaCO2 通氣不足，

15、保持氣道通暢，流量 PaCO2 通氣過度，鎮(zhèn)靜，減少刺激lc.原發(fā)疾病加重；ld.并發(fā)癥出現(xiàn)：氣漏l（3）副作用或并發(fā)癥：la.主要并發(fā)癥：氣胸、低血壓、吸入性肺炎lb.其他：面罩相關(guān)的皮損，壓力及流量相關(guān)的鼻充血，干燥，胃脹氣，漏氣。lCPAP臨床主要用于肺順應(yīng)性降低的肺部疾病:lRDSl肺水腫l肺出血l早產(chǎn)兒呼吸暫停l呼吸機(jī)撤離后的過渡PEEP（cmH2O） FiO2 流量（流量（L/min） PaO2mmhg/SPO2目標(biāo)目標(biāo)RDS 4-8 0.4-0.5 6-12 50-70/85-93%呼吸暫停呼吸暫停 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%拔管后拔管后 3-5 0.3-0.4 6-8 60-80/90-95%新生兒肺炎新生兒肺炎 3-4 0.5-0.6 6-8 60-80/90-95%MAS 肺實(shí)變肺實(shí)變 4-7 0.6 6-10 80-100/95-98% 肺氣腫肺氣腫 2-4 0.6 6-8 80-100/95-9