1、病案報(bào)告文章編號(hào):1005-2216(201011-0881-02器官移植術(shù)后并發(fā)宮頸癌3例報(bào)道諸海燕,陳志文,陳文偉,鄭飛云關(guān)鍵詞:器官移植;宮頸癌;免疫抑制劑K ey words :o rgan transp lanta tion ;cerv ical cancer ;i m munosuppressant 中圖分類號(hào):R 71 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和新型強(qiáng)力免疫抑制劑的臨床應(yīng)用,器官移植患者存活時(shí)間明顯延長,而移植術(shù)后并發(fā)惡性腫瘤的病例越來越多。歐美以皮膚癌和淋巴瘤最為多見1;我國以泌尿系和消化系腫瘤報(bào)道最多,宮頸癌報(bào)道則少見。本文報(bào)道器官移植術(shù)后并發(fā)宮頸癌3例,并結(jié)合文

2、獻(xiàn)進(jìn)行分析。1 臨床資料例1 38歲。孕3產(chǎn)2,均為順產(chǎn)。2002年7月行同種異體腎臟移植手術(shù),術(shù)后服用環(huán)孢素A (Cs A +硫唑嘌呤(A ZA +潑尼松(P red 三聯(lián)免疫抑制劑治療。2008年3月因 宮頸癌 a 期!行子宮廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù),術(shù)后停用P red 以及AZA,Cs A 改用原來劑量的1/4,加用雷帕霉素(R ap。例2 53歲。孕4產(chǎn)4,均為順產(chǎn)。2002年9月行肝臟移植術(shù),術(shù)后服用Cs A +A ZA +P red 三聯(lián)免疫抑制劑治療。2007年9月因 宮頸癌 a 期!行介入治療+放療,術(shù)后停用P red 以及A ZA,Cs A 改用原來劑量的1/4,加用雷帕霉

3、素(R ap。例3 53歲。孕3產(chǎn)3,均為順產(chǎn)。2004年9月行同種異體腎臟移植手術(shù),術(shù)后服用C s A +驍悉(MM F +P red 三聯(lián)免疫抑制劑治療。2008年12月因 宮頸癌 a 期!行子宮廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后停用Pred 以及MM F ,Cs A 改用原來劑量的1/4,加用雷帕霉素(R ap。3例患者詳細(xì)臨床資料見表1。3例患者年齡3853歲,從器官移植術(shù)后到腫瘤診斷時(shí)間分別為68、60、52個(gè)月。診斷宮頸癌時(shí)3例患者移植器官功能正常,確診之后即調(diào)整免疫抑制劑的用量(停用激素,環(huán)孢素A 改用原來劑量的1/4,將硫唑嘌呤以及驍悉改為雷帕霉素并根據(jù)不同情況綜合治療。2例患

4、者接受手術(shù)治療,1例患者行介入治療。3例患者距宮頸癌治療后隨訪最短時(shí)間為6個(gè)月,最長時(shí)間為20個(gè)月,隨訪期間定期復(fù)查,生存至今(2例腎移植患者的肌酐水平,1例肝移植患者的轉(zhuǎn)氨酶水平、黃疸指數(shù)均正常范圍。作者單位:溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦科,浙江溫州325000電子信箱:z huhai yandoc s i na .co m表1 器官移植術(shù)后并發(fā)宮頸癌3例臨床資料術(shù)后發(fā)病時(shí)間(個(gè)月臨床表現(xiàn)病理類型臨床分期治療術(shù)后病理隨訪時(shí)間(個(gè)月預(yù)后病例168陰道流血2月鱗癌 a 期子宮廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(保留雙側(cè)卵巢,右側(cè)髂淋巴結(jié)因?yàn)橐浦材I臟無法清掃中分化鱗癌,浸潤宮頸肌層,脈管見癌栓,陰道切緣陰性

5、,淋巴結(jié)陰性16腎功能正常,無瘤存活至今病例260絕經(jīng)后5年,陰道流血20d 鱗癌 a 期子宮動(dòng)脈介入治療+放療20肝功能正常,存活至今病例352絕經(jīng)5年,陰道流血2月鱗癌 a 期子宮廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(左側(cè)髂淋巴結(jié)因?yàn)橐浦材I臟無法清掃浸潤深度7mm,脈管未見癌栓,陰道切緣陰性,淋巴結(jié)陰性6腎功能正常,無瘤存活至今2 討論2 1 器官移植術(shù)后宮頸癌發(fā)病情況 文獻(xiàn)報(bào)道,器官移植后宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率接近50%,較正常人群上升1014倍;宮頸癌占女性移植受者術(shù)后新生腫瘤的10%,另外發(fā)病年齡年輕化,平均42歲,出現(xiàn)浸潤性病變較普通人群(5070歲提前2。K asi ske 等3報(bào)道腎移

6、植術(shù)后宮頸癌的發(fā)生率較正常人群上升5倍。導(dǎo)致器官移植術(shù)后發(fā)生惡性腫瘤的原因有很多種,其發(fā)病機(jī)制還不完全清楚,但是免疫抑制狀態(tài)被認(rèn)為是其中至關(guān)重要的原因。免疫抑制治療對(duì)宮頸癌的影響可能有以下幾個(gè)方面:(1目前認(rèn)為人乳頭狀瘤病毒(HPV感染是宮頸癌主要危險(xiǎn)因素,免疫抑制治療使人乳頭狀瘤病毒感染率增高。Pa ternoster 等4報(bào)道器官移植患者HPV感染率為15 23%。程曉東等5認(rèn)為腎移植患者HPV感染率可上升至正常人的17倍。(2免疫抑制治療導(dǎo)致機(jī)體免疫監(jiān)視機(jī)能下降或缺陷。(3有些免疫抑制劑有刺激腫瘤發(fā)生的因素,誘發(fā)基因突變轉(zhuǎn)為腫瘤;而有些免疫抑制劑能直接激活癌基因。(4免疫抑制治療導(dǎo)致機(jī)體

7、內(nèi)淋巴細(xì)胞比例失衡,引起淋巴系統(tǒng)的異常增生。3 2 器官移植術(shù)后宮頸癌治療 由于長期使用免疫抑制劑,移植后腫瘤的惡性程度往往較高,病情很難控制,病死率極高;另外還必須考慮免疫抑制劑與腫瘤的關(guān)系,免疫抑制劑與移植物的關(guān)系,因此,器官移植術(shù)后一旦發(fā)生腫瘤,治療上較正常人更加困難。首先就是減少或者停用部分免疫抑制劑,調(diào)整免疫抑制劑方案,適當(dāng)減少Csa和A za 或者M(jìn)M F的用量,但是如何減少免疫抑制劑的用量尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,原則應(yīng)處理好腫瘤治療和保留移植器官功能之間的關(guān)系,在積極處理腫瘤病灶同時(shí),密切觀察移植器官功能的變化。本組資料中3例均停用潑尼松,環(huán)孢素A改用原來劑量的1/4,并將硫唑嘌呤

8、以及驍悉改為具有一定抗腫瘤作用的新型免疫抑制劑雷帕霉素。其次宮頸癌的治療原則與普通人基本一致,對(duì)于#aa期的早期患者,我們認(rèn)為還是采用手術(shù)為宜,徹底切除瘤體后,可認(rèn)為患者進(jìn)入臨床無瘤期,仍可繼續(xù)使用免疫抑制劑,從而減少了移植腎急性排斥反應(yīng)發(fā)生,延長患者的生存時(shí)間。但是需要注意的是,由于長期使用免疫抑制劑對(duì)肝臟、凝血和免疫系統(tǒng)等不同的損害,患者接受手術(shù)及藥物治療后極易出現(xiàn)感染、肝損害、凝血功能障礙和傷口難以愈合等并發(fā)癥。本組資料2例行手術(shù)治療,移植腎一側(cè)髂窩淋巴結(jié)因?yàn)橐浦材I臟影響無法徹底清掃,術(shù)前查凝血功能雖正常范圍,但術(shù)中創(chuàng)面易滲血,術(shù)中出血400mL,較普通宮頸癌根治術(shù)多。2例患者術(shù)后均使用

9、2聯(lián)抗生素1周,術(shù)后均未出現(xiàn)感染。放療是治療宮頸癌的最主要方法,單一放療可以達(dá)到治療腫瘤的目的,但是移植腎臟對(duì)照射耐受性差,近來T ao 等6報(bào)道了一例心臟合并腎臟移植術(shù)后宮頸腺鱗癌患者,術(shù)后33個(gè)月發(fā)生陰道殘端癌腫復(fù)發(fā),予以極低劑量腔內(nèi)近程治療,未發(fā)生明顯副反應(yīng)?；熓菍m頸癌有效的輔助治療,T ao等6報(bào)道了2例婦科惡性腫瘤術(shù)后予卡鉑與泰素蒂化療的病例,其中1例化療后出現(xiàn)貧血,另外1例出現(xiàn)白細(xì)胞減少,無其他副反應(yīng)。但我們認(rèn)為化療藥物副反應(yīng)大,易誘發(fā)感染,多數(shù)移植患者不能耐受,不能完成正規(guī)劑量和療程。而且鉑類作為宮頸癌化療藥物中最有效的藥物,其最大的副作用是腎毒性,且腎移植患者腎排泄以及對(duì)毒性

10、的耐受能力減弱,器官移植患者尤其是腎移植患者選用鉑類物質(zhì)需謹(jǐn)慎。但可以通過其他途徑比如選擇動(dòng)脈灌注化療減小副作用,本組資料例2肝臟移植患者采用動(dòng)脈灌注化療后,未出現(xiàn)明顯化療副作用,移植器官功能良好。3 3 器官移植術(shù)后宮頸癌預(yù)防 資料表明,器官移植后發(fā)生惡性腫瘤的危險(xiǎn)性隨著時(shí)間的延長而迅速增加,腎移植術(shù)后發(fā)生腫瘤的危險(xiǎn)性15年為33%,20年為50%7。因此,在器官移植術(shù)后每年都應(yīng)該進(jìn)行至少一次的宮頸篩查,包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及H PV檢測,做到早期發(fā)現(xiàn)癌前病變,早期治療。另外由于腫瘤發(fā)生與免疫抑制劑關(guān)系密切,用最小的免疫抑制劑維持移植器官功能正常,是我們追求的重要目標(biāo),這也是預(yù)防器官移植患者

11、并發(fā)腫瘤的一個(gè)重要措施8。參考文獻(xiàn)1 PedottiP,C ardill oM,Ross i n iG,et a.l In ci dence of cancer afterkidn ey transp l an t:res u lts fro m t h e north it a l y tran s p l ant progra mJ.T ran s p l antati on,2003,10(27:1448 14512 黃夫潔.中國肝臟移植M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:682 6873 Kasi dke BL,Snyd er JJ,G i bertson DT,et a.l Canc

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