1、危重病患者行CRRT治療護(hù)理體會(huì)         10-01-29 10:14:00     作者：李寧,劉全祥    編輯：studa20                        作者：馬飲泉,錢(qián)利娜,

2、林梅瑟 【關(guān)鍵詞】  危重病 CRRT 護(hù)理連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)作為一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù)，近年來(lái)成為了危重病領(lǐng)域臟器功能支持治療的一項(xiàng)重大突破，其應(yīng)用已經(jīng)從最初治療單純急性腎衰擴(kuò)展到各種臨床常見(jiàn)危重病的救治1。本院ICU自2007年10月2009年3月對(duì)32例危重病患者行CRRT治療，取得良好效果，現(xiàn)將其治療和護(hù)理情況報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 32例患者中，男27例，女5例;年齡5186歲，平均65.7歲。其中感染性休克6例，晚期腫瘤合并MODS2例，CRF合并心功能不

3、全17例，肝腎綜合征2例，腎衰合并DIC 2例以及高鉀血癥3例。1.2 治療方法 6例使用原動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其他患者采用 Seldinger技術(shù)行頸內(nèi)靜脈和股靜脈單針雙腔靜脈導(dǎo)管做臨時(shí)血管通路。根據(jù)患者病情分別采取24h連續(xù)治療或日間810h治療，以保證治療基本在白天完成為原則。使用Prisma機(jī)器，以及配套的Prisma M100 PRE SET管路及濾器(面積0.9m2,AN69HF空心纖維)，置換液和透析液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方2。生理鹽水2L加肝素200mg預(yù)沖血路管和血濾器，前置換稀釋法輸入，CRRT治療采用CVVHDF方式，血液流量100180ml/min，置換液流量10002000m

4、l/min，透析液流量8001500ml/min。抗凝方法：有明顯出血傾向者采用無(wú)肝素透析，每1h以生理鹽水沖洗血濾器，每次50150ml，有出血傾向者采用低分子肝素達(dá)肝素鈉抗凝，開(kāi)始0.1ml，每4h追加0.1ml或不追加;無(wú)出血傾向者采用普通肝素抗凝，首劑3000u，每小時(shí)追加300500u。治療中所有病例每1h記錄一次生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每46h復(fù)查一次凝血功能(包括APTT、PT、TT)、血常規(guī)、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?，并在治療前后檢查血肌酐、尿氮素。2 結(jié)果32例患者存活27例(28天存活率)，死亡5例，其中死于腫瘤2例，死于肝功能衰竭1例，另2例死于MODS。治療

5、中并發(fā)腦出血1例，腹股溝大血腫1例，血小板下降2例，其余未發(fā)現(xiàn)明顯由于CRRT所致的患者不適和副作用。所有患者共使用65個(gè)濾器，其中無(wú)肝素化治療18個(gè)濾器，低分子肝素治療8個(gè)濾器。所有患者經(jīng)治療后，血肌酐、尿氮素可維持在較低水平，血鉀降低，血鈉升高，代謝性酸中毒得到糾正，血壓、脈搏、呼吸穩(wěn)定。3 護(hù)理體會(huì)3.1 正規(guī)熟練的操作 由于PRISMA操作界面均為英語(yǔ)，因此對(duì)護(hù)理人員的英語(yǔ)水平有一定要求。護(hù)士應(yīng)熟練按其操作規(guī)程連接患者建立體外循環(huán)，應(yīng)避免或盡量減少因準(zhǔn)備不充分等人為因素引起的血泵暫停，血泵暫停運(yùn)作被視為造成凝血的重要因素，必須盡快排除。要正確判斷各種報(bào)警并及時(shí)解除，注意各壓力的報(bào)警，當(dāng)

6、壓力進(jìn)行性升高要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并積極處理。3.2 確保血管通路暢通 保持穿刺肢體的良好體位，避免體位多彎，可對(duì)穿刺側(cè)肢體進(jìn)行適當(dāng)約束。對(duì)躁動(dòng)不安的患者可給予鎮(zhèn)靜劑。血流速度變慢時(shí)，體外循環(huán)管路部分都易形成凝血塊，理想的血流速應(yīng)保持在150200ml/min。治療結(jié)束時(shí)做好封管護(hù)理，防止導(dǎo)管堵塞。     10-01-29 10:14:00     作者：李寧,劉全祥    編輯：studa203.3 避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路 PRISMA系統(tǒng)的整個(gè)血路管道沒(méi)有空氣儲(chǔ)泡器，總的血路管

7、道及濾器的血容量?jī)H為90ml，適合多臟器衰竭中血壓不穩(wěn)定的患者使用。雖然可用注射器將空氣從樣品孔中抽出，且血路中有空氣監(jiān)測(cè)裝置，但血液循環(huán)中的氣泡是導(dǎo)致濾器以及血路管路凝結(jié)的一個(gè)危險(xiǎn)的因素3，因此在連接血管通路及更換置換液、更換抗凝劑的操作過(guò)程中，必須防止空氣進(jìn)入血路，有效地延長(zhǎng)濾器壽命。3.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作 各管路的連接保證無(wú)菌,更換置換液、透析液時(shí)接口處要用0.5%碘伏消毒;雙腔管留置處每天換藥1次;當(dāng)敷料潮濕污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，密切觀察置管處皮膚情況。32例患者無(wú)1例因操作不當(dāng)而致感染。3.5 血壓監(jiān)測(cè) CRRT時(shí)影響血壓變化的因素主要包括超濾出水分的量、升壓藥物的使用等，因此治療過(guò)程中要

8、配合醫(yī)生嚴(yán)密觀察血壓的變化。CRRT開(kāi)始時(shí)血流量80100ml/min，超濾率200300ml/min，1530min后血壓穩(wěn)定再逐漸調(diào)高血流量和超濾率。每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,及時(shí)記錄于CRRT專(zhuān)用記錄單上。注意因超濾過(guò)多過(guò)快、出血、溶血等導(dǎo)致低血壓發(fā)生的誘發(fā)因素。加強(qiáng)觀察患者傷口有無(wú)滲血、滲液、引流液及大便顏色等情況，準(zhǔn)確記錄超濾液量，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥是護(hù)理的關(guān)鍵，在血壓發(fā)生變化時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確判斷影響因素，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)糾正，使血壓始終平穩(wěn)。3.6 出血的預(yù)防與監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)中的抗凝劑應(yīng)用可使出血危險(xiǎn)明顯增加，因此患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血、神志等情況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的

9、用量或更換抗凝方法。使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。有3例患者出現(xiàn)穿刺處滲血增加，查APTT延長(zhǎng)，通過(guò)及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量后避免了嚴(yán)重的出血。但有1例患者出現(xiàn)腹股溝大血腫，輸4u濃縮紅細(xì)胞血壓平穩(wěn)，另1例患者治療中出現(xiàn)意識(shí)淡漠，查頭顱CT證實(shí)顳頂葉血腫，此2例換用無(wú)肝素化CRRT治療后均康復(fù)。3.7 液體的管理 保持液體出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測(cè)到的生命體征、出入量等情況反饋給醫(yī)師，以便醫(yī)師及時(shí)更改治療方案。3.8 其他 由于各種機(jī)器的噪聲、疼痛、焦慮等是危重病患者每天都要面臨的心理應(yīng)激源，加上患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床接受CRRT治療，所以護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和壓瘡

10、的護(hù)理。CRRT已成為各種危重病救治的重要支持措施，護(hù)理工作應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。CRRT要求護(hù)士具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力,能有效保障機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn);治療過(guò)程中抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護(hù)理、液體監(jiān)控和液體平衡的評(píng)價(jià)是重要的護(hù)理措施;良好的服務(wù)態(tài)度、高質(zhì)量的護(hù)理將更能發(fā)揮CRRT在救治急重癥患者中的作用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 季大璽.連續(xù)性血液凈化在危重病中的應(yīng)用及研究熱點(diǎn). 中國(guó)血液凈化，2003，2(3)：117-120.2 王玉珊. 急救醫(yī)學(xué). 北京：高等教育出版社，2006，544-549.3 謝玲瑛，林玲. 連續(xù)性腎臟替代治療中減少管路空氣的方法研究. 護(hù)士

11、進(jìn)修雜志，2004，19(10)：929-930.     10-01-29 10:14:00     作者：李寧,劉全祥    編輯：studa203.3 避免空氣進(jìn)入循環(huán)管路 PRISMA系統(tǒng)的整個(gè)血路管道沒(méi)有空氣儲(chǔ)泡器，總的血路管道及濾器的血容量?jī)H為90ml，適合多臟器衰竭中血壓不穩(wěn)定的患者使用。雖然可用注射器將空氣從樣品孔中抽出，且血路中有空氣監(jiān)測(cè)裝置，但血液循環(huán)中的氣泡是導(dǎo)致濾器以及血路管路凝結(jié)的一個(gè)危險(xiǎn)的因素3，因此在連接血管通路及更換置換液、更換抗凝劑的操作過(guò)程

12、中，必須防止空氣進(jìn)入血路，有效地延長(zhǎng)濾器壽命。3.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作 各管路的連接保證無(wú)菌,更換置換液、透析液時(shí)接口處要用0.5%碘伏消毒;雙腔管留置處每天換藥1次;當(dāng)敷料潮濕污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，密切觀察置管處皮膚情況。32例患者無(wú)1例因操作不當(dāng)而致感染。3.5 血壓監(jiān)測(cè) CRRT時(shí)影響血壓變化的因素主要包括超濾出水分的量、升壓藥物的使用等，因此治療過(guò)程中要配合醫(yī)生嚴(yán)密觀察血壓的變化。CRRT開(kāi)始時(shí)血流量80100ml/min，超濾率200300ml/min，1530min后血壓穩(wěn)定再逐漸調(diào)高血流量和超濾率。每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次,及時(shí)記錄于CRRT專(zhuān)用記錄單上。注意因超濾過(guò)多過(guò)快、出血、溶血等導(dǎo)致低血壓

13、發(fā)生的誘發(fā)因素。加強(qiáng)觀察患者傷口有無(wú)滲血、滲液、引流液及大便顏色等情況，準(zhǔn)確記錄超濾液量，嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥是護(hù)理的關(guān)鍵，在血壓發(fā)生變化時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確判斷影響因素，及時(shí)匯報(bào)，及時(shí)糾正，使血壓始終平穩(wěn)。3.6 出血的預(yù)防與監(jiān)測(cè) 體外循環(huán)中的抗凝劑應(yīng)用可使出血危險(xiǎn)明顯增加，因此患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血、神志等情況的觀察，及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或更換抗凝方法。使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。有3例患者出現(xiàn)穿刺處滲血增加，查APTT延長(zhǎng)，通過(guò)及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量后避免了嚴(yán)重的出血。但有1例患者出現(xiàn)腹股溝大血腫，輸4u濃縮紅細(xì)胞血壓平穩(wěn)，另1例患者治療中出現(xiàn)意識(shí)淡漠，查頭顱CT證實(shí)顳頂葉血腫，此2例換用無(wú)肝素化CRRT治療后均康復(fù)。3.7 液體的管理 保持液體出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將監(jiān)測(cè)到的生命體征、出入量等情況反饋給醫(yī)師，以便醫(yī)師及時(shí)更改治療方案。3.8 其他 由于各種機(jī)器的噪聲、疼痛、焦慮等是危重病患者每天都要面臨的心理應(yīng)激源，加上患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床接受CRRT治療，所以護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理和壓瘡的護(hù)理。CRRT已成為各種危重病救治的重要支持措施，護(hù)理工作應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理措施。CRRT要求護(hù)士具備熟練的CRRT技術(shù)操作能力,能有效保障機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn);治療過(guò)程中抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護(hù)理、