1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查1 .對(duì)轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測(cè)量血壓。2 .對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 的居民在 去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患 者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3 .建議高危人群每半年至少測(cè)量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2、（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對(duì)面的隨訪。（1）測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或） 舒張壓110mmHg ;意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、 心悸、 胸悶、 喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況 之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 應(yīng)在 2 周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ） 。（ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血

3、管疾病、糖尿病、吸煙、 飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（ 1 ） 對(duì)血壓控制滿意（收縮壓 <140 且舒張壓 <90mmHg ） 、 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張 壓90mmHg ,或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加 現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情

4、況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心 臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè) 判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程（一）高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生 室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站）就診 時(shí)為其測(cè)量 血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓&g

5、t; 140mmHg和（或）舒張壓> 90mmHg去除可能 引起血壓 升高的原 因，復(fù)查 非同日3次 血壓若高于正 常，即收縮 壓> 140mmHg 和（或） 舒張壓> 90mmHg有必要時(shí)建 議轉(zhuǎn)診至上 級(jí)醫(yī)院，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn) 診情況*若確診高血壓納入高血壓患者 管理*建議其至少每半 年測(cè)量1次血 壓，并接受醫(yī)務(wù) 人員的生活方式 指導(dǎo)（二）高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)那5 歲以上確診 的原發(fā)性高 血壓患者1 .測(cè)量血壓2 .評(píng)估是否存在危急情 況： 收縮壓梟180mmHg 舒張壓梟110mmHg 意識(shí)改變 劇烈頭痛或頭暈 惡心嘔吐 視力模糊、眼痛"心悸、胸悶 喘憋不能

6、平臥 心前區(qū)疼痛 血壓高于正常的妊娠 期或哺乳期婦女 評(píng)估上次隨訪到此次隨 訪期間癥狀 評(píng)估并存的臨床癥狀 評(píng)估并記錄最近一次各 項(xiàng)輔助檢查結(jié)果 測(cè)量體重、心率，計(jì)算 BMI 評(píng)估患者生活方式，包 括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、 攝鹽情況等 評(píng)估患者服藥情況根評(píng)結(jié)進(jìn)分干據(jù)估果行類預(yù)有上述情況之一緊急處理 后轉(zhuǎn)診，綢內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn) 診情況血壓控制滿意即收縮壓<140mmHgf 張壓<90mmH英藥物不良反 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有:發(fā)癥無加重按期隨訪初次出現(xiàn)血壓控制不滿意印 收縮壓UOmmHg （或） 舒張壓s90mmH>；同或有一 藥物不良反應(yīng)調(diào)整藥 物，綢時(shí) 隨訪告訴所有接受隨訪 的高血

7、壓患者 出現(xiàn)哪些異常時(shí) 應(yīng)立即就診 進(jìn)行針對(duì)性生活 方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較 全面健康檢查建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng) 隨訪轉(zhuǎn)診情 況沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有 并發(fā)癥加重連續(xù)2次隨訪血壓控制不 意四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)， 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、 提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率 =年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓 患者總?cè)藬?shù)X 100%。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X成年人高血壓患 病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得