1、糖尿病患者合并感染的防治糖尿病患者合并感染的防治l 糖尿病患者易合并感染l 糖尿病患者罹患流感及肺炎球菌疾病的高風險l 流感及肺炎球菌疫苗對于糖尿病患者的保護效力內 容糖尿病患者易合并感染糖尿病易發(fā)各種感染，血糖控制差者更為常見及嚴重：l危害：感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，感染也是糖尿病的重要死因l常見合并感染類型：泌尿系感染： 常見， 有時可導致嚴重的并發(fā)癥， 如嚴重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥呼吸道感染：肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。 糖尿病是肺炎球菌感染的菌血癥高風險人群。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者。 糖尿病患者發(fā)生院內菌血癥的風

2、險很高，病死率高達50 結核：糖尿病患者結核發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者， 并且多見非典型的影像學表現其他感染中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中 國2型糖尿病防治指 南(2013年版 ).中華糖尿病雜志.2014;6 (7):447-488.薈萃分析：中國糖尿病患者感染發(fā)生率更高l國內薈萃分析1結果顯示： 國內糖尿病患者社區(qū)獲得性感染發(fā)病率為22.12%-55 .86%，平均39.55 % 常見感染部位：呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)l國外Rawat等人報道2 糖尿病感染發(fā)生率30.4%1.趙廣丹, 等.中國感染控制雜志.2014:13(10):577-583. 2.Rawat V, et al. N Am J M

3、ed Sci. 2012,4(11):563-568.我國糖尿病患者感染的高危因素及感染率研究者收集了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2011年5月至11月收治的178例糖尿病合并感染患者的病歷資料，進行回顧性分析。結果顯示高齡、女性、病程長及血糖水平高為感染的高危因素，泌尿道、呼吸道、皮膚及軟組織為常見感染類型。不同危險因素下糖尿病患者感染發(fā)生率比較王曉黎等,中國微生態(tài)學雜志, 2012;24(3):257-258年齡性別病程血糖水平我國糖尿病患者的主要感染類型研究者收集了中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2011年5月至11月收治的178例糖尿病合并感染患者的病歷資料，進行回顧性分析。結果顯示高齡、女性、病

4、程長及血糖水平高為感染的高危因素，泌尿道、呼吸道、皮膚及軟組織為常見感染類型。王曉黎等,中國微生態(tài)學雜志, 2012;24(3):257-258內內 容容l 糖尿病患者易合并感染l 糖尿病患者罹患流感及肺炎球菌疾病的高風險l 流感及肺炎球菌疫苗對于糖尿病患者的保護效力國內外權威指南指出：國內外權威指南指出：糖尿病患者是流感的高危人群糖尿病患者是流感的高危人群1.衛(wèi)生部. 國際流行病學傳染病雜志. 2012;39(1):1-8. 2. CDC. MMWR Recomm Rep. 2013 Sep 20;62(RR-07):1-43. 患有慢性肺病(包括哮喘)或心血管(除外單純收縮期高血壓)、腎、

5、肝、神經、血液或代謝疾病(包括糖尿病)的成人和兒童屬于流感的高危人群 慢病人群感染流感后較易發(fā)展為重癥病例 。 重癥病例可表現為流感病毒性肺炎、心肌炎、腦脊髓炎等，甚至死亡中華人民共和國衛(wèi)生部：流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）1美國CDC&免疫接種咨詢委員會：疫苗防治季節(jié)性流感指南（2013-2014）2CDC：疾病預防與控制中心糖尿病患者患流感后住院風險高于健康人在流感流行年份，因流感導致的糖尿病患者住院率是同性別、年齡非糖尿病患者的6倍荷蘭國家醫(yī)療登記數據中選取1976-1979年病例，分析糖尿病患者罹患流感、肺炎和死亡的風險。Bouter KP, et al. Diabe

6、tes Res Clin Pract, 1991;12(1):61-8. 糖尿病患者因流感導致死亡等嚴重后果的風險成倍增加2011-2012年韓國韓國醫(yī)院流感監(jiān)測數據顯示， 糖尿病患者感染流感后發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險是未患糖尿病人群的3.63 倍。Campbell A, et al. CMAJ 2010. 182(4): 349-355. 糖尿病患者患流感后，導致死亡等嚴重后果的風險較無潛在疾病者成倍增加加拿大2009年甲型H1N1流感大流行期間的流行病學調查，對1,479例實驗室確診流感的住院患者的結局進行調查死亡ICU(非致命性)任何嚴重后果2.7倍2.3倍2.2倍Hong KW, et a

7、l. Journal ofInfection and Chemotherapy. 2014, 20(1): 914.國內外權威指南指出：糖尿病患者是肺炎球菌疾病的高危人群1.中華預防醫(yī)學會，肺炎鏈球菌性疾病相關疫苗應用技術指南(2012版)，中華流行病學雜志2012年11月第33卷第11期. 2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION，Influenza and Pneumococcal Immunization in Diabetes,Postition Statement,DIABETES CARE, 2004;27(supplement 1):s111-s113 流

8、行病學研究指出，糖尿病患者（尤其是終末期心、腎并發(fā)癥患者）是流感及肺炎導致的并發(fā)癥、住院及死亡的高?；颊?。以下特定基礎疾病可增加肺炎鏈球菌感染和并發(fā)癥的危險：慢性基礎性疾?。喝缏孕难芗膊。ㄈ绨l(fā)紺型先天性心臟病、充血性心力衰竭、心肌病，不包括高血壓）、慢性肺?。宰枞苑尾?、肺水腫、哮喘）、慢性肝?。ǜ斡不⑻悄虿?、腦脊液漏、耳蝸植入、酒精中毒、吸煙。中華預防醫(yī)學會：肺炎鏈球菌性疾病相關疫苗應用技術指南(2012版）1美國糖尿病協會：糖尿病患者的流感及肺炎免疫立場聲明2糖尿病患者患侵襲性肺炎球菌疾病(IPD)風險高于健康人美國ABCs和NHIS在1999至2000年數據顯示，與健康成年人

9、相比，慢性基礎疾病患者發(fā)生IPD的高危險性值得臨床關注1Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM et al.J Infect Dis. 2005 Aug 1;192(3):377-86.IPD：侵襲性肺炎球疾??； ABCs：動態(tài)細菌核心監(jiān)控網絡；NHIS：國民健康訪問調查 糖尿病患者患IPD風險為健康人的3.4倍（調整后RR）采用美國1999-2000年國家監(jiān)控數據，分析年齡18的健康(n=1570)及高危(n=2765)成年人的IPD發(fā)生率，高危因素包括糖尿病、癌癥、慢性心臟病、慢性肺病、艾滋病、酗酒。糖尿病患者患侵襲性肺炎球菌疾病死亡率更高Feikin DR, Schuch

10、at A, Kolczak M et al.Am J Public Health. 2000 Feb;90(2)223-9.需要住院的社區(qū)獲得性侵襲性肺炎球菌肺炎患者中，與無基礎疾病的人群相比，糖尿病患者病死率更高2糖尿病患者患IPD后死亡率為無基礎疾病者的2.9倍（調整后RR）美國1995-1997年流行病學調查，納入了12194例IPD病例，其中5837例為社區(qū)獲得性肺炎，分析了影響肺炎球菌肺炎患者死亡率的流行病學因素。內內 容容l 糖尿病患者易合并感染l 糖尿病患者罹患流感及肺炎球菌疾病的高風險l 流感及肺炎球菌疫苗對于糖尿病患者的保護效力免疫接種可有效預防感染的發(fā)生“良好的血糖控制，加

11、強自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預防嚴重感染的發(fā)生?！敝腥A醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指 南(2013 年版 ).中華糖尿病雜志.2014;6 (7):447-488.流感疫苗降低糖尿病患者死亡、入ICU、呼吸衰竭等臨床事件風險Wang IK, et al. Vaccine. 2013 Jan 11;31(4):718-24.p0.01p0.01p0.01p0.01p0.052001-2009年臺灣65歲糖尿病患者隊列研究（N=9025）流感疫苗減少糖尿病患者并發(fā)癥、住院和死亡事件荷蘭，1999-2000流感季節(jié)，n=1753，年齡18歲*流感，肺炎，其他急性呼吸系統(tǒng)疾病

12、，心肌梗死，充血性心衰，卒中，糖調節(jié)異常，全因死亡事件Looijmans-Van den Akker I,. Clinical Effectiveness of First and Repeat Influenza Vaccination in Adults and Elderly Diabetic Patients. Diabetes Care, 2006;29(8):1771-6.*肺炎球菌疫苗對糖尿病患者的保護效力與其他老年慢病患者相當1. Hutchison BG et al. Clinical effectiveness of pneumococcal vaccine.Meta-an

13、alysis. Canadian Family Physician,1999;45:2381-93 2.Butler JC, et al. Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Efficacy,An Evaluation of Current Recommendations. JAMA. 1993 Oct 20;270(15):1826-31.12為檢測肺炎球菌疫苗在高?；颊咧械谋Ｗo效力，采用間接隊列分析法，對1978至1992年間，曾經及未曾接受過肺炎球菌疫苗接種的糖尿病患者發(fā)生肺炎球菌感染的情況進行了比較。肺炎球菌疫苗對老年和糖尿病患者疫苗血清型感染發(fā)生

14、的預防效力疫苗組患者呼吸道感染人數明顯下降，累計感染率下降29%P 0.05感染者所占比例（%）王軍毅. 海峽藥學. 2013；25(6): 274-275.下降29%國內一項單中心、對照研究，入組136例糖尿病患者，分析接種PPV23對糖尿病患者呼吸道感染的預防作用肺炎球菌疫苗降低中國糖尿病患者肺炎球菌疫苗降低中國糖尿病患者呼吸道感染發(fā)生率呼吸道感染發(fā)生率肺炎球菌疫苗減少糖尿病患者感染使用抗生素與住院次數患者病例 （%）比較接種與不接種23價肺炎球菌多糖疫苗的兩組糖尿病患者隨訪2年內的呼吸道感染發(fā)生率、抗生素使用、住院時間及醫(yī)療費用（N=136）P均0.05使用抗生素次數患者病例 （%）住院

15、次數P均0.05肺炎球菌疫苗降低糖尿病患者下呼吸道感染、抗生素使用和住院風險本研究納入600名60歲的老年人，分析了23價肺炎球菌多糖疫苗對下呼吸道感染、抗生素使用、住院情況的保護作用，亞組分析中分別分析了疫苗對COPD、糖尿病、冠心病和高血壓患者的影響，此處選取了糖尿病患者亞組分析的結果。相對風險降低 （%）國內外糖尿病診療指南推薦患者接種流感及肺炎球菌疫苗不同年齡DM患者接種建議中國指南（2013版）ADA指南個月每年都要接種流感疫苗每年都要接種流感疫苗2歲須接種肺炎球菌多糖疫苗須接種肺炎球菌多糖疫苗23（PPSV23）5歲如未曾接種乙肝疫苗，應該接種如未曾接種乙肝疫苗，應該接種歲如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種5歲以上的患者如果以前曾經接種過肺炎球菌多糖疫苗，而接種時間超過年者需再接種一次 如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種 年齡65歲的患者以前沒有接種，應該接種肺炎球菌結合疫苗13（PCV13），初次接種后612個月再接種PPSV23American Diabetes Association. Standards of medical care in diabete