1、喀喇沁旗醫(yī)院質(zhì)控員工作手冊2017年醫(yī)療文書質(zhì)控科 室： 質(zhì)控員：填寫說明及要求1、“院級考核”要求質(zhì)控員參照質(zhì)控科下發(fā)的醫(yī)院質(zhì)量簡報(bào)相應(yīng)的考核組關(guān)于本科室此項(xiàng)質(zhì)控涉及的獎罰情況，寫出問題分析、改進(jìn)措施及上個月問題追蹤。2、“質(zhì)控總結(jié)”包括院級考核與自查的總結(jié)。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級考核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的情況。4、質(zhì)量管理為實(shí)時質(zhì)控，要求質(zhì)控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結(jié)。5、請質(zhì)控員按照檢點(diǎn)表認(rèn)真做質(zhì)控。6、每月質(zhì)控總結(jié)寫完后請質(zhì)控員及時簽字。一、醫(yī)療文書質(zhì)控員職責(zé)：協(xié)助組長負(fù)責(zé)手術(shù)病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，每個月對手術(shù)病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價，并將發(fā)

2、現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，記錄在醫(yī)療文書質(zhì)控員工作記錄本中，在科室質(zhì)控會上向組長進(jìn)行匯報(bào)。二、醫(yī)療文書質(zhì)控員工作內(nèi)容：1、醫(yī)療文書書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及我院要求。重點(diǎn)要求：（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：（1）運(yùn)行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署

3、知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上級醫(yī)師查房后及時審核、簽字。（4）按照我院會診制度及時完成會診工作。3、醫(yī)療文書質(zhì)控員主要檢查內(nèi)容：（1）麻醉知情同意書。（2）麻醉前訪視記錄。（3）麻醉計(jì)劃書。（4）麻醉記錄單。（5）麻醉總結(jié)及隨訪單。（6）安全核查單。（7）風(fēng)險評估單。本年度培訓(xùn)計(jì)劃：1月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）1月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周1月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上

4、個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)2月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）2月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周2月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)3月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）3月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周3月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上

5、個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)4月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）4月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周4月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)5月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）5月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周5月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上

6、個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)6月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）6月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周6月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)上半年工作總結(jié)：7月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）7月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周7月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主

7、要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)8月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）8月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周8月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)9月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）9月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周9月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主

8、要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)10月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）10月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周10月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)11月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況問題責(zé)任人問題分析主要改進(jìn)措施上月問題追蹤（院級考核）11月份醫(yī)療文書質(zhì)控工作記錄（自查）工作量本月自查共（ ）份手術(shù)病歷 時間自查病歷號存在問題問題責(zé)任人第1、2周第3、4周11月份醫(yī)療文書質(zhì)控總結(jié)主要問題改進(jìn)措施上個月問題追蹤下個月質(zhì)控重點(diǎn)12月份醫(yī)療文書質(zhì)量院級考核總結(jié)分析院級考核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰情況