1、病歷質(zhì)量管理規(guī)定一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1 .各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2 .住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級(jí)醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。3 .住院病歷質(zhì)控實(shí)行三級(jí)質(zhì)控二級(jí)考核制度。(1)一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中，將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)

2、本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。(3)三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。4 .每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。5 .病歷歸檔管理6 .病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定病歷書寫基本要求1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和

3、無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。三、病歷質(zhì)量控制管理流程7 、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：（1）一級(jí)質(zhì)控：為科級(jí)質(zhì)控，本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識(shí)，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級(jí)醫(yī)師要結(jié)合查房

4、、病例討論，對(duì)下級(jí)醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時(shí)修改。修改時(shí)，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級(jí)醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對(duì)本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率必須達(dá)到90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%,要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中(2)二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：1)由質(zhì)控科每月對(duì)各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每

5、月將考評(píng)、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2)專項(xiàng)檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。3)定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。(3)三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及

6、安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控法：(1)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及

7、對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。(2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改