1、2017年xx市超聲醫(yī)學質控中心質控檢查評價標準評價標準評價要點適用醫(yī)療機構1.超聲部門設置、布局、設備設施符合相關管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要。1.1超嚴'科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，提供診療服務湎足臨床需要。C1 .超聲科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記。2 .所有超聲設備應行儀器注冊。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并1 .有明確的服務項目、項目價格2 .有合格的超聲，作站，圖像清晰，方便醫(yī)生工作站調閱。A符合“B”，并超聲工作站至少具備3年在線查詢，3年以上離線存儲功能。1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員。C各級各類人員具有相應

2、資質和執(zhí)業(yè)資格。超聲醫(yī)師需經(jīng)注冊取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后按注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別（臨床）、執(zhí)業(yè)范圍（醫(yī)學影像和放射治療專業(yè)）從事超聲診療工作，不得跨范圍執(zhí)業(yè)；超聲醫(yī)學專業(yè)人員（包括體檢中心與相關科室的超聲人員）應后省衛(wèi)計委頒發(fā)的相關水平證書（A、B證）。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并醫(yī)師、技術人員和護士配備需滿足工作需要。A符合“B”，并每臺儀器配12名醫(yī)師。1.3科室有必要 的緊急意外搶救 用的藥品器材，相 關人員具備緊急 搶救能力，有與臨 床科室緊急呼救 與支援的機制與 流程。C科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。【B】符合“C”，并1

3、.科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急搶救的能力。2 .有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?！続】符合“B”，并1 .科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證，標志清楚，隨取可得。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院。2 .患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制。C1 .建立各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。2 .有各級各類人員

4、崗位職責以及質控培訓記錄。3 .尊重病員的穩(wěn)私權。檢查室應有遮蔽垂簾；特殊檢查（陰道、直腸超聲）應一室一檢查床；陰道超聲檢查，須有2名工作人員，其中1名須為女性，男醫(yī)師檢查女性乳腺匕直腸需2名工作人員。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。A符合“B”，并根據(jù)國家相關要求和工作需要，及時對各項規(guī)章制度、崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。2.2定期校正超聲診斷儀及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。C定期對超聲診斷儀及其相關設備進行校正和維護，技術指標和安全

5、、防護性能符合肩關標準與要求。所有在用超聲儀器應完好，探頭無破損、導線無破裂、穩(wěn)壓器正常、地線良好、儀器環(huán)境良好，周圍20米內(nèi)無放射等局磁場局電場與局頻電等設備。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并1 .有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。2 .每件設備的定期校正和維護均落實到人。A符合“B”，并設備運行完好率95%2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動。C采取多種形式，開展圖像質量評價活動。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并1 .有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。2 .將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與

6、相關人員技術能力評價的內(nèi)容。A符合“B”，并有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提高影像圖像質量3.提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。C1 .科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。2 .影像報告由具備資質的醫(yī)學影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。3 .有提供影像報告時限要求。4 .診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名，其中胎兒畸形須雙簽。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并科室每季度對診斷報告質量（內(nèi)容含一般項目完整性、圖像質量、描述與診斷規(guī)范）進行檢查。A符合“B”，并對

7、檢查結果進行總結分析，落實改進措施。3.2后重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。C府重點病例隨訪與反饋相關制度。一、二級綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院。B符合“C”，并有重點病歷隨訪與反饋的完整資料。A符合“B”，并通過全面隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量。4.科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。4.1有科室質量 與安全管理小組， 能夠用質量管理 工具，開展質量與 安全管理，持續(xù)改 進科室醫(yī)療質量。C1 .有質量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。2 .有醫(yī)療安全（不良）事件報告。3 .有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。B符合“C