1、Emergency Management of Acute Myocardial Infarction中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廖曉星 l在過去的20年里，對急性心肌梗死（AMI）的診治取得了長足的進(jìn)步，許多大規(guī)模臨床試驗（Clinical Trials）使我們對AMI的認(rèn)識不斷深化l采用包括溶栓和介入性治療在內(nèi)的早期再灌注（early reperfusion）治療使AMI的死亡率進(jìn)一步降低l早在1912年，Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脈內(nèi)血栓的因素，但直至1980年，Dewood及其同事才完整地闡明在有胸痛癥狀和心電圖缺血性改變的患者中，約87%在其冠脈受損處存在閉塞性血栓l從80

2、年代中期以來，在早期診斷和處理上取得了許多進(jìn)展 l早期識別AMI可使治療及時開始，從而降低死亡率。影響溶栓治療的時間延遲包括以下幾個時段： （1）病人的延誤（從癥狀發(fā)生到?jīng)Q定看醫(yī)生的時間） （2）運轉(zhuǎn)的延誤（由救護(hù)車運轉(zhuǎn)或其它交通工具送到醫(yī)院急診室的時間） （3）到達(dá)醫(yī)院后至開始治療的時間 l一旦病人抵達(dá)急診室，就應(yīng)盡早作出評估，這一過程應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成l病史、體格檢查、1218導(dǎo)聯(lián)心電圖l由此作出以下分類： 肯定是AMI、可能是AMI 可能不是AMI，肯定不是AMI 癥狀：胸部不適持續(xù)超過15分鐘，伴有放射至頸部、下頜或左臂、或伴氣促、大汗和惡心 體征： AMI無特異性體征，主要是排除其它

3、類似的疾病，如主動脈夾層、急性心包炎、自發(fā)性氣胸和急性肺梗塞；有時S4可提示持續(xù)性的心肌缺血 心電圖：相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞的強有力的證據(jù)，這類病人應(yīng)考慮作進(jìn)一步治療 l心肌標(biāo)記（cardica markers）：LDH、CK、CKMB，其中CKMB在3小時內(nèi)連續(xù)監(jiān)測有早期診斷價值l心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快從心肌細(xì)胞內(nèi)釋放出來，在6小時內(nèi)血清濃度升高和降低，但在早期診斷和治療中應(yīng)用局限l心肌鈣蛋白（Troponin T/I）作為心肌細(xì)胞的調(diào)節(jié)物質(zhì)在AMI患者血清內(nèi)會升高 現(xiàn)今，使用CKMB和Troponin作為快速診斷和評估的指標(biāo)l患者到達(dá)急診室開始經(jīng)歷4個“d”，即

4、door，date，decision和drugs door：病人到達(dá)急診室 date：病史、體檢、心電圖、快速心肌標(biāo)記物 decision drugs：溶栓、其它藥物lAMI的病理生理機制并非完全清楚，但大量證據(jù)表明冠脈內(nèi)斑塊破裂處的血栓形成是主要的機制l現(xiàn)今的治療是采用急性再灌注療法（acute reperfusion therapy）盡快開通閉塞的動脈，心肌壞死的程度是時間相關(guān)性的，開始時心肌缺血導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙、繼之壞死，故應(yīng)在此時間內(nèi)開通血管和保護(hù)心肌功能l研究表明，開通的冠脈導(dǎo)致更高的長期存活率，這是因為：更好的左室功能，心功能的恢復(fù)，減少心律失常合并癥的發(fā)生l治療的原則是：盡早給予

5、缺血心肌再灌注，從而最大限度地挽救心肌和保證正常的血流l急診處理是尋求開通有效的冠脈，再灌注最大量的心內(nèi)膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）l包括以下方法：溶栓、血管成形術(shù)、抗凝療法、抗血小板聚集和受體阻滯劑l臨床試驗表明：采用溶栓治療可使35天死亡率下降18%l考慮與以下因素有關(guān)：冠脈內(nèi)血栓是導(dǎo)致AMI的最常見原因；溶栓療法常可使梗死相關(guān)動脈開放；開放的動脈將改善左室功能；開放的動脈和改善的左室功能導(dǎo)致良好的預(yù)后l據(jù)統(tǒng)計，1小時內(nèi)溶栓，則在1000個病人中可減少35 個病人死亡，而如果在712小時內(nèi)溶栓，則僅能減少16 個病人死亡l溶栓藥物可能導(dǎo)致中風(fēng)和顱內(nèi)出血，其發(fā)生率約為3.97.3

6、l 病人選擇 對所有疑診AMI的病人在到達(dá)急診室后須認(rèn)真評估 雖然年齡75 歲者應(yīng)為溶栓禁忌征，但現(xiàn)在認(rèn)為雖然有合并癥的風(fēng)險，超過此年齡的人仍能從溶栓治療中獲益 最近的trials甚至提出無年齡限制l溶栓的適應(yīng)征：缺血性胸痛12 小時，對硝酸酯類藥無效，心電圖相鄰2 個導(dǎo)聯(lián)以上ST段抬高0.1mvl最近增加的一項適應(yīng)征是不穩(wěn)定心絞痛患者伴有新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯l非上述指征的患者（如UA或non-Q-wave MI）似乎不能從溶栓中獲益 l最近的溶栓指南認(rèn)為，在某些情況下溶栓可帶來更多的利益，包括前壁AMI，低血壓(SBP100mmHg ），心率快（HR100bpm）l在某些情況下溶栓利益減少

7、，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低 l禁忌癥：過去6周內(nèi)作過較大的手術(shù)；已知有惡性腫瘤；活動或新近出現(xiàn)的出血；嚴(yán)重高血壓；妊娠；對藥物過敏；曾行心肺復(fù)蘇或創(chuàng)傷性CPR；近期的中風(fēng) 。 lGISSI-1和ISIS-2試驗證明可降低死亡率23%和30%l推薦用藥為150萬U在60分鐘靜滴，因其有潛在的過敏反應(yīng)，故不能用于12 個月之內(nèi)用過SK的患者，也不能用于近期患鏈球菌性咽炎的患者l推薦劑量為150萬U用生理鹽水10ml溶解，再加入510%葡萄糖液至100ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入l血管再通率與SK相似，但無抗原性l1984年首次報告作為溶栓藥物l1988年ASSET報告減少

8、死亡率28%。GUSTD比較rt-PA和SK的90分鐘開通率，在3周時開通率相近，后來多項研究證明二者對死亡率的影響無差別l 推薦用法（在大多數(shù)臨床試驗中采用）的總量100mg，第一小時給予60mg，后2個小時20mg/hl 溶栓藥物肯定的方面：溶栓藥在AMI的治療中可改善血管再通和提高存活率；溶栓療法應(yīng)用于ST段抬高的患者；溶栓治療在符合條件的患者應(yīng)用，rt-PA伴肝素優(yōu)于SKl不肯定的方面：院前應(yīng)用溶栓的療效；溶栓用于心源性休克的療效；r-PA，TNK-tPA，n-PA與rt-PA的比較l即刻（primary）PTCA：（溶栓后即刻）與延遲PTCA比較有害而無利，但有研究提示在某些亞組病人

9、，如有出血危險性增高者、未控制的高血壓、新近曾行手術(shù)、曾患腦中風(fēng)、曾行prolong CPR、心源性休克者，行即刻 PTCA可能獲益l比較直接（direct）PTCA和溶栓療法，前者的院內(nèi)死亡率2.6%，后者6.5%，且6 個月的再梗率和死亡率以PTCA組為低l近期一項含10組臨床試驗的Mate分析證實primary PTCA在減少30天死亡率方面優(yōu)于溶栓療法。溶栓失敗后的補救性PTCA（rescue PTCA），可能是有益的l遺憾的是只有很少的醫(yī)院擁有能行急診PTCA的導(dǎo)管室 l盡管急性再灌注治療可直接限制AMI造成的心肌損害，其它重要的輔助藥物也是必需的，無論它們與溶栓藥物合用或單獨使用，

10、均有效、安全、易于使用，并可能降低死亡率l這些藥物中的許多種類在AMI常規(guī)治療中仍被忽略，正確地使用這些藥物乃急診科醫(yī)師的責(zé)任l在AMI治療中是一個非常有用的藥物，ISIS-2試驗包括17000病人，無論采用嚼碎或吞咽的方法，以及是否與溶栓藥物合用，Aspirin均能明顯地降低死亡率l現(xiàn)在認(rèn)為，如果沒有禁忌證，所有AMI患者均應(yīng)及早給予Aspirin。推薦首次300325mg嚼碎。對Aspirin過敏者可用ticlopidine（0.25口服，每天2次），對疑診AMI者亦可用Aspirin l阻滯劑通過多種途徑降低MI 的死亡率，已證實可減少梗死面積，降低再梗率和死亡率。它可減少心肌氧消耗，抑

11、制VF，改善冠脈血流，降低心臟破裂率，但對于糖尿病，下壁或右室MI 患者應(yīng)慎用，因為此時心動過緩較常見l禁忌證：竇緩、-0AVB、失代償充血性心衰、心源性休克、支氣管疾病 l對所有疑AMI的患者吸氧是合適的，尤其在失代償充血性心衰患者的動脈血氧飽和度90%時，即使沒有合并癥的AMI患者亦會存在輕度的氧不足，故提倡將吸氧作為所有AMI病人的常規(guī)治療l此類藥物作為AMI常規(guī)用藥已有幾十年歷史，通過擴張冠脈緩解胸痛，增加血流，減輕左室前負(fù)荷。一項Metas分析包括10項trials共20，411位AMI患者顯示靜脈用硝酸酯使死亡率下降近40%。然而更大樣本的研究（GISSI-3，ISIS-4，ESP

12、RIM）表明早期應(yīng)用硝酸并未能降低AMI死亡率。雖然它能緩解胸痛和改善心衰癥狀，但并未證實能增加生存率。對AMI患者靜注硝酸酯可作為治療方法之一，從10g/min開始調(diào)整滴數(shù)至控制胸痛即可l對于是否常規(guī)用于AMI的治療仍有爭論l目前認(rèn)為肝素不宜作為AMI的常規(guī)治療，但在以下情況下應(yīng)考慮使用：在沒有溶栓藥的情況下可考慮使用肝素；當(dāng)使用rt-PA作溶栓藥時合并靜脈用肝素；當(dāng)使用SK作溶栓藥時不宜合并用肝素；當(dāng)使用PTCA作為首選的血管再通方法時應(yīng)合并靜脈用肝素；如果有明顯的血栓栓塞的風(fēng)險，則應(yīng)考慮使用肝素l有報告在住院第一天開始使用ACEI可降低46周死亡率。CONSENSUS-試驗觀察在急性期使用enalapril和安慰劑的比較，未能證實前者可獲益；此后多項trials表明在AMI早期使用ACEI可使1000個AMI患者減少死亡46人l目前認(rèn)為，對于伴有兩個及以上前胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的疑診AMI的患者在頭24小時內(nèi)，和有臨床心衰癥狀但無明顯低血壓和禁忌癥的患者，應(yīng)使用ACEIl雖然Lidocaine對于室早、室上速和室顫有肯定的治療作用， 但 預(yù) 防 性 使 用Lidocaine已被公認(rèn)是無益的，甚至可能增加死亡率l在AMI治療中應(yīng)避免常規(guī)地和預(yù)防性