1、SSPC重慶聯(lián)絡(luò)處 吳曉 楊昌宇華瑞制藥有限公司華瑞制藥有限公司為什么需要臨床營(yíng)養(yǎng)？WHY？營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持抗生素抗生素輸血技術(shù)輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控免疫調(diào)控體外循環(huán)體外循環(huán) from Sabiston Textbook of SurgeryCOPD 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率： 男性：男性：23.2% 女性：女性：30.3% (血清白蛋白血清白蛋白10%) Sridhar 等報(bào)道緩解期等報(bào)道緩解期COPD病人體重低于理想體重病人體重低于理想體重的的90者有者有2070 鄭勁平等報(bào)道我國(guó)有約鄭勁平等報(bào)道我國(guó)有約60的的COPD病人存在營(yíng)養(yǎng)不病人存在營(yíng)養(yǎng)

2、不良良 于峰生等報(bào)道呼衰者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)于峰生等報(bào)道呼衰者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)90100 Fiaccodori 發(fā)現(xiàn)在門(mén)診、住院和危重?fù)尵鹊陌l(fā)現(xiàn)在門(mén)診、住院和危重?fù)尵鹊腃OPD患患者中，有低體重者分別為者中，有低體重者分別為33、40和和68 疾病疾病 厭食厭食 氣促氣促 進(jìn)餐時(shí)進(jìn)餐時(shí)SaO2 (10%) 呼吸負(fù)荷呼吸負(fù)荷 RV及及TLC 膈肌下降膈肌下降 胃容量胃容量 危重病人沒(méi)有饑餓感危重病人沒(méi)有饑餓感 老人咀嚼功能老人咀嚼功能 、消化酶、消化酶營(yíng)養(yǎng)與呼衰 胃腸道功能紊亂胃腸道功能紊亂: 膈肌下降膈肌下降 胃容量減少胃容量減少 心衰、缺氧及高碳酸血癥心衰、缺氧及高碳酸血癥 胃腸淤

3、血胃腸淤血 抗生素、茶堿等藥物抗生素、茶堿等藥物 胃粘膜受刺激胃粘膜受刺激營(yíng)養(yǎng)與呼衰正常人COPD病人COPD病人所付出的額外值氧耗量 (升)熱量值 (Kcal)7.214.4367286.414443072079.2129.6394648Brown SE. J.Respire.Dis 1983每日用于呼吸的氧耗量及熱量值 能量需要增加能量需要增加: 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 氣道阻力氣道阻力 呼吸功呼吸功 呼吸肌收縮效率呼吸肌收縮效率 營(yíng)養(yǎng)與呼衰人工通氣人工通氣 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 焦慮焦慮 恐慌恐慌 感染感染 機(jī)體應(yīng)激機(jī)體應(yīng)激 尿氮排出量尿氮排出量 sFAA成分發(fā)生變化成分發(fā)生變化 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡應(yīng)急激素

4、應(yīng)急激素 細(xì)胞因子介導(dǎo)細(xì)胞因子介導(dǎo)甲狀腺素甲狀腺素兒茶酚胺兒茶酚胺皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇胰高血糖素胰高血糖素TNF - aTNF - aIL-1, 6IL-1, 6能量消耗能量消耗 , 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 , 糖元異生糖元異生 , 體脂動(dòng)員體脂動(dòng)員 營(yíng)養(yǎng)與呼衰 機(jī)械通氣病者排痰中的氮量為機(jī)械通氣病者排痰中的氮量為 0.36 0.19g/d, 相當(dāng)于蛋白質(zhì)相當(dāng)于蛋白質(zhì)4. 3g/d營(yíng)養(yǎng)與呼衰李時(shí)悅，中華呼吸結(jié)核雜志，1993v呼吸肌肌力的受損呼吸肌肌力的受損 呼吸驅(qū)動(dòng)力呼吸驅(qū)動(dòng)力 缺氧缺氧 的反應(yīng)力的反應(yīng)力 脫機(jī)困難脫機(jī)困難v免疫功能降低免疫功能降低 肺部感染肺部感染 加重呼加重呼吸衰竭吸衰竭v應(yīng)采用較

5、低的糖應(yīng)采用較低的糖/脂比脂比(40:60)配方，因過(guò)量的配方，因過(guò)量的GS輸注輸注（5mg/kg.min）將明顯增加將明顯增加CO2產(chǎn)生，加重呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。產(chǎn)生，加重呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。v脂肪的呼吸商（脂肪的呼吸商（RQ）較低（為較低（為0.7），可適當(dāng)增加用量，有助），可適當(dāng)增加用量，有助于降低于降低Pa CO2、氧耗量，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間氧耗量，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間v氨基酸的補(bǔ)充很重要，至少為氨基酸的補(bǔ)充很重要，至少為1g/kg.dv呼吸衰竭病人補(bǔ)充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴(lài)于足呼吸衰竭病人補(bǔ)充磷制劑十分重要。正常的膈肌收縮有賴(lài)于足夠量的磷夠量的磷當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠當(dāng)胃腸道有功能

6、但是僅靠ENEN還不夠滿(mǎn)足對(duì)營(yíng)養(yǎng)物還不夠滿(mǎn)足對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將PNPN與與ENEN結(jié)合起來(lái)使用結(jié)合起來(lái)使用 臨 床 營(yíng) 養(yǎng) 基 本 概 念BASIC CONCEPT OF CLINICAL NUTRITION 雙雙 能能 源源 系系 統(tǒng)統(tǒng) 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏 高血糖癥高血糖癥 （脂肪肝和免疫功能減低）（脂肪肝和免疫功能減低） 代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳代謝產(chǎn)生較多的二氧化碳 （高呼吸商，增加呼吸負(fù)荷（高呼吸商，增加呼吸負(fù)荷/脂肪浸潤(rùn)）脂肪浸潤(rùn)） 低磷血癥低磷血癥 增加機(jī)體水負(fù)荷和脂肪沉積增加機(jī)體水負(fù)荷和脂肪沉積 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎葡萄糖作為單一能量來(lái)源

7、的缺陷葡萄糖作為單一能量來(lái)源的缺陷雙雙 能能 源源 系系 統(tǒng)統(tǒng) 的的 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn)ADVANTAGE OF DOUBLE POWER 高高 能能 低低 容容 含含 水水 更更 少少 與與 人人 體體 乳乳 糜糜 微微 粒粒 PG/TG PG/TG 比比 值值 相相 似似 與與 血血 漿漿 等等 滲滲 臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 范范 圍圍 更更 廣廣 提提 供供 人人 體體 所所 需需 的的 必必 需需 脂脂 肪肪 酸酸 30 30 年年 的的 臨臨 床床 經(jīng)經(jīng) 驗(yàn)驗(yàn)氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿(mǎn)意的氮平衡獲得滿(mǎn)意的氮平衡 氨基酸基礎(chǔ)知識(shí)氨

8、基酸基礎(chǔ)知識(shí)不同病情每日氮損失的最高值（克/日）456131516182227小手術(shù)闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)部分胃切除術(shù)迷走神經(jīng)切除術(shù)和幽門(mén)成形術(shù)瘺管性腹膜炎膽汁性腹膜炎大手術(shù)，膿毒癥，腸瘺多發(fā)性創(chuàng)傷或膿毒癥Shenkin 和 Wretlind, 1978氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用蛋白質(zhì)代謝: 人體每日所需熱能的10%-15%來(lái)自蛋白質(zhì) (1g蛋白質(zhì)氧化后僅能產(chǎn)生4kcal熱量) 正常成人每日蛋白質(zhì)的生理需要量60-80g (每含1g氮表示為6.25g蛋白質(zhì)) 心肺疾病患者的氨基酸用量至少為1g/kg.day 氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的

9、合理供給 沒(méi)有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）公斤的腫瘤患者為例）即：即：60kg*0.2g/kg.d=12g 折合為折合為8.5%樂(lè)凡命：樂(lè)凡命：12/3.5=3.4瓶瓶第二步：根據(jù)熱氮

10、比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國(guó)際公認(rèn)的公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）為準(zhǔn)）即：即：12g（氮量）氮量）*150=1800Kcal第三步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情第三步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為20%脂肪乳：脂肪乳： 900/500=1.8瓶瓶 折合為折合為30%脂肪乳：脂肪乳：900/75

11、0=1.2瓶瓶 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 葡萄糖熱卡為：葡萄糖熱卡為： 1800Kcal*50%=900Kcal 折合為折合為10%的的GS：900/4/10%=2250ml 折合為折合為50%的的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）中心靜脈輸注）第四步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫第四步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別性別/年齡年齡體溫：體溫每升高體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于年齡：大于70歲患者，總熱量需減少

12、歲患者，總熱量需減少10%第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特維他利匹特/安達(dá)美安達(dá)美/格利福斯格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀鉀/鈣鈣/鎂及胰島素。鎂及胰島素。 腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（PNPN，TPNTPN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENEN，TENTEN）全合 一ALLINONE什么是全合一什么是全合一 全合一（ALLINONE，AIO 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )AIO(1)-4全腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一全腸外營(yíng)養(yǎng)與全合一TPN & AIO脂肪乳氨基酸微量營(yíng)養(yǎng)素磷酸鹽格里福斯水樂(lè)維他

13、維他利匹特安達(dá)美凡命樂(lè)凡命力太英脫利匹特全合一的優(yōu)點(diǎn)全合一的優(yōu)點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 污染機(jī)會(huì)污染機(jī)會(huì) 操作方便操作方便 護(hù)理工作量護(hù)理工作量C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000AIOs F.A.B ( 1 )所有成份同時(shí)供給 所有成份更加稀釋 提高糖脂利用率 增進(jìn)氮平衡 代謝利用率更好 更科學(xué) ！更科學(xué)為什么要用全合一？為什么要用全合一？Why AIO?AIOs F.A.B ( 2 )所有成份同時(shí)供給 降低導(dǎo)管性感染的風(fēng)險(xiǎn) 減少血栓的形成 減少靜脈炎 降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 更安全 ！AIOs F.A.B ( 3 )所有成份

14、同時(shí)供給 更少的有關(guān)護(hù)理時(shí)間 更少的床旁技術(shù)性設(shè)備 較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用 減少病人的住院時(shí)間 更好的成本效益比 更便利，更經(jīng)濟(jì)！混合配制推薦程序混合配制推薦程序1 將安達(dá)美及無(wú)磷酸鹽 的電解質(zhì)加入樂(lè)凡命內(nèi)。 2 將磷酸鹽格利福斯 加入葡萄糖溶液。3. 將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂(lè)凡命或葡萄糖溶液也應(yīng)在此時(shí)加入袋中） 4 用維他利匹特溶解水樂(lè)維他 ，然后一起加入英脫利匹特內(nèi)。 5 將含有復(fù)合維生素的 英脫利匹特加入袋中。 6 用輕搖的方法混勻袋中 內(nèi)容物。 注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行。注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行。卡文卡文KabivenTM PI即開(kāi)、即混、即用即

15、開(kāi)、即混、即用45q11%葡萄糖qVamin 18 Novum： -在全世界廣泛注冊(cè)使用超過(guò)30年 -大量的臨床證據(jù)表明其安全性和有效性 -標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)合型氨基酸制劑 必需氨基酸/總氨基酸=45% 支鏈氨基酸/總氨基酸=18%q英脫利匹特q電解質(zhì) -葡萄糖溶液中含有：鈣 -氨基酸溶液中含有：鈉、鉀、鎂、磷、氯等英脫利匹特英脫利匹特英脫利匹特英脫利匹特 30%- - 唯一高濃縮制劑唯一高濃縮制劑, , 在限制液體攝入時(shí)在限制液體攝入時(shí) 保證能量供給保證能量供給英脫利匹特英脫利匹特30%輸注所需液體量最少輸注所需液體量最少不同濃度脂肪乳劑提供1000 kcal熱量所需液體量的比較1、Data on f

16、ile英脫利匹特英脫利匹特 30%- - 最低磷脂最低磷脂/ /甘油三酯比甘油三酯比, ,有效減少高脂血癥的有效減少高脂血癥的 發(fā)生發(fā)生英脫利匹特英脫利匹特 30% 與血漿等滲與血漿等滲, ,可經(jīng)外周靜脈輸入可經(jīng)外周靜脈輸入 英脫利匹特英脫利匹特30%的滲透壓為的滲透壓為310mosm/kg.H2O，與血漿與血漿(280310mosm/kg.H2O)等滲等滲 適宜經(jīng)周?chē)o脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和適宜經(jīng)周?chē)o脈輸入，并避免血栓性靜脈炎和靜脈耐受不良靜脈耐受不良氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用氨基酸在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)支持的主要目標(biāo)獲得滿(mǎn)意的氮平衡獲得滿(mǎn)意的氮平衡 優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)

17、優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求: 所有氨基酸都應(yīng)維持在一適量的含量,過(guò)高不僅浪費(fèi),而且會(huì)對(duì)機(jī)體造成危害(木桶學(xué)說(shuō)) 甘氨酸過(guò)高,會(huì)引起高氨血癥，從而導(dǎo)致肝性腦病。優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求: 最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機(jī)體才能獲得最好的氮平衡優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)質(zhì)氨基酸注射液的要求: 最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值 世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成 樂(lè)凡命樂(lè)凡命平衡型平衡型1818種氨基酸注射液種氨基酸注射液樂(lè)凡命樂(lè)凡命 -平衡型平衡型18種氨基酸

18、注射液種氨基酸注射液每1000毫升含量樂(lè)凡命 5%樂(lè)凡命 8.5%樂(lè)凡命 11.4%含氮量（克）7.91418氨基酸含量（克） 5085114EAA(%)44.444.844.8E/T2.82.82.8BCAA(%)18.218.318.3總能量210kcal(0.88MJ)350kcal(1.4MJ)460kcal(1.9MJ)pH值約5.6約5.6約5.6滲透壓(mosm/KgH2O)約450約810約1130樂(lè)凡命樂(lè)凡命配方特點(diǎn)配方特點(diǎn)產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)含胱氨酸配方合理,生物利用度高最佳的EAA/NEAA比值: 含EAA 44.8%最佳的E/T比值: 2.8甘氨酸含量低無(wú)高氨血癥的副作用抗氧化劑含量最低，僅為國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的3%避免過(guò)敏反應(yīng)及酸中毒，同時(shí)保證全合一的穩(wěn)定性格利福斯格利福斯小針 格林福斯磷的缺乏磷的缺乏磷缺乏和低磷血癥的原因： 尿磷丟失增加； 腸道磷吸收減少； 磷從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)；此三種磷內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定障礙，造成機(jī)體缺磷及低磷血癥。低磷血癥的治療： 口服牛奶或磷酸鹽制劑，但口服方法