1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上臨床非手術(shù)科室質(zhì)量目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)得分1. 質(zhì)量管理（總分4分）科內(nèi)設(shè)質(zhì)量管理人員，科主任擔(dān)任質(zhì)量管理第一責(zé)任人，制定質(zhì)量控制方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量控制方案、掌握質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有質(zhì)量分析報(bào)告，做到獎(jiǎng)懲分明；質(zhì)量管理工作年度有計(jì)劃，季度有小結(jié)，半年和年度有總結(jié)；每月開展質(zhì)量控制活動(dòng)不少于1次。活動(dòng)有檢查、有討論、有分析、有整改措施、有總結(jié)和對(duì)問題的跟蹤等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。無質(zhì)量控制方案扣1分，無質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣1分，隨機(jī)抽查2名質(zhì)量管理小組成員，1人不熟悉質(zhì)量控制方案和標(biāo)準(zhǔn)，各扣1分；缺一次扣0.5分；缺1次扣0.5分

2、，1次活動(dòng)內(nèi)容不全的扣0.3分，1次整改結(jié)果未上報(bào)質(zhì)管辦的扣0.5分，1次未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的扣0.5分。2醫(yī)療核心制度健全并落實(shí)，狠抓醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（總分20分）重點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日至少查房一次；副主任以上醫(yī)師或科主任每周查房兩次以上，加強(qiáng)對(duì)危重病人的監(jiān)管；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范切實(shí)做好病歷書寫工作：入院記錄24小時(shí)內(nèi)規(guī)范書寫；首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成，有記錄時(shí)間；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次，穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；病程記錄反映病情變化、

3、有分析判斷；病歷有上級(jí)醫(yī)師修改意見、有簽名；診療計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化有針對(duì)性；主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷；有輔檢報(bào)告支持診斷；血尿常規(guī)24小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)；輸血前5項(xiàng)檢查齊全；輔檢結(jié)果有分析、有處理意見；特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗(yàn)性治療和大額醫(yī)療費(fèi)用開支項(xiàng)目等，要有病人書面知情同意書、知情要點(diǎn)明確、有簽名；建立疑難、危重病例、死亡病例討論以及會(huì)診制度并落實(shí)到位，危重病人搶救記錄、死亡病例討論記錄、疑難危重病例討論記錄書寫規(guī)范、完整。抽查在架病歷3份，1份病歷書寫不及時(shí)1次扣0.3分，準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性差的每處扣0.3分。標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)得分3加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理（總分3分）科室質(zhì)控人員每月

4、對(duì)病歷質(zhì)量自查不少于1次，并有記錄。無記錄扣3分，記錄不完善扣1.5分，責(zé)任未落實(shí)到個(gè)人扣1分；4本科前五位住院病種規(guī)范化治療（總分3分）（1） 科室有每季度單病種質(zhì)量統(tǒng)計(jì)資料；（2） 科室制定的前5位住院病種規(guī)范化診治方案，并認(rèn)真執(zhí)行。無統(tǒng)計(jì)資料扣1分，缺乏對(duì)比分析扣0.5分，無信息利用扣0.5分；抽查1名醫(yī)生對(duì)本專業(yè)前五位病種的知曉度，回答不全面扣1分，無規(guī)范化診治方案扣2分。5合理檢查、合理治療、合理用藥（總分5分）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、重慶市常見病多發(fā)病合理用藥、合理檢查、合理治療規(guī)范、重慶市抗感染藥物使用管理規(guī)范，抗菌素使用嚴(yán)格實(shí)行分級(jí)分線管理。感染病例需做藥敏試驗(yàn)后方能

5、使用抗感染藥物，對(duì)一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物，對(duì)嚴(yán)重感染免疫力低下者合并感染或已明確病原菌只對(duì)二、三線抗菌藥物敏感時(shí)經(jīng)主治以上醫(yī)師簽字可直接使用二線以上藥物治療，使用三線抗菌藥物須經(jīng)過副高以上醫(yī)師（或科主任）簽字同意；特殊抗菌藥物（泰能、萬古霉素等）須經(jīng)專家會(huì)診同意；聯(lián)合用藥指征明確；更改用藥及用藥效果有分析。一例不合理扣1分。一張不合格處方扣0.5分。6醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（總分5分）（1） 醫(yī)務(wù)人員著裝整齊、掛牌上崗；（2） 醫(yī)務(wù)人員精神面貌好，用語規(guī)范，舉止文明;（3） 工作人員服務(wù)耐心、細(xì)心，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)熱情為患者服務(wù)。一項(xiàng)不合格扣0.5分。7積極開展病人滿意度調(diào)查，病人滿意度高（總分

6、5分）病人滿意度90%滿意度80-90%之間扣2分，小于80%扣5分。8嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接班登記完善（總分2分）無記錄扣2分，記錄不完善扣1分。9核心制度的知曉率（100%）（總分3分）考核醫(yī)師對(duì)核心制度的知曉程度，知曉率未達(dá)100%，扣1分/例。10. 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（總分35分）詳見醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)11. 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（總分15分）詳見醫(yī)院院感檢查與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)臨床手術(shù)科室質(zhì)量目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)得分1. 質(zhì)量管理（總分4分）科內(nèi)設(shè)質(zhì)量管理人員，科主任擔(dān)任質(zhì)量管理第一責(zé)任人，制定質(zhì)量控制方案、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量控制方案、掌握質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期開展質(zhì)控

7、活動(dòng)，有質(zhì)量分析報(bào)告，做到獎(jiǎng)懲分明；質(zhì)量管理工作年度有計(jì)劃，季度有小結(jié)，半年和年度有總結(jié)；每月開展質(zhì)量控制活動(dòng)不少于1次。活動(dòng)有檢查、有討論、有分析、有整改措施、有總結(jié)和對(duì)問題的跟蹤等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)。無質(zhì)量控制方案扣1分，無質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)扣1分；隨機(jī)抽查2名質(zhì)量管理小組成員，1人不熟悉質(zhì)量控制方案和標(biāo)準(zhǔn)，各扣1分缺一次扣0.5分；缺1次扣0.5分，1次活動(dòng)內(nèi)容不全的扣0.3分，1次整改結(jié)果未上報(bào)質(zhì)控辦的扣0.5分，1次未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的扣0.5分2醫(yī)療核心制度健全并落實(shí)，狠抓醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（總分20分）重點(diǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日上、下午至少各

8、查房一次；主治醫(yī)師每日至少查房一次；副主任以上醫(yī)師或科主任每周查房兩次以上，加強(qiáng)對(duì)危重病人的監(jiān)管；術(shù)前要有手術(shù)安全核查記錄；落實(shí)大中型手術(shù)術(shù)前討論及術(shù)后記錄制度。對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄；術(shù)者（或一助）在24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄，有手術(shù)者簽名、有記錄時(shí)間；嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范切實(shí)做好病歷書寫工作：入院記錄24小時(shí)內(nèi)規(guī)范書寫；首次病程錄8小時(shí)內(nèi)完成，有記錄時(shí)間；對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，病重患者至少2天記錄一次，穩(wěn)定患者至少3天記錄一次；病程記錄反映病情變化、有分析判

9、斷；病歷有上級(jí)醫(yī)師修改意見、有簽名；診療計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化有針對(duì)性；主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷；有輔檢報(bào)告支持診斷；血尿常規(guī)24小時(shí)內(nèi)檢驗(yàn)；術(shù)前、輸血前5項(xiàng)檢查齊全；輔檢結(jié)果有分析、有處理意見；特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗(yàn)性治療和大額醫(yī)療費(fèi)用開支項(xiàng)目等，要有病人書面知情同意書、知情要點(diǎn)明確、有簽名；建立疑難、危重病例、死亡病例討論以及會(huì)診制度并落實(shí)到位，危重病人搶救記錄、死亡病例討論記錄、疑難危重病例討論記錄書寫規(guī)范、完整。抽查在架病歷3份，1份病歷書寫不及時(shí)1次扣0.3分，準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性差的每處扣0.3分。標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)得分3加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理（總分3分）科室質(zhì)控人員每月對(duì)

10、病歷質(zhì)量自查不少于1次，并有記錄。無記錄扣3分，記錄不完善扣1.5分，責(zé)任未落實(shí)到個(gè)人扣1分；4本科前五位住院病種規(guī)范化治療（總分3分）1) 科室有每季度單病種質(zhì)量統(tǒng)計(jì)資料；2) 科室制定的前5位住院病種規(guī)范化診治方案，并認(rèn)真執(zhí)行。無統(tǒng)計(jì)資料扣1分，缺乏對(duì)比分析扣0.5分，無信息利用扣0.5分；抽查1名醫(yī)生對(duì)本專業(yè)前五位病種的知曉度，回答不全面扣0.5分，無規(guī)范化診治方案扣1分。5合理檢查、合理治療、合理用藥（總分3分）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、重慶市常見病多發(fā)病合理用藥、合理檢查、合理治療規(guī)范、重慶市抗感染藥物使用管理規(guī)范，抗菌素使用嚴(yán)格實(shí)行分級(jí)分線管理。感染病例需做藥敏試驗(yàn)后方能使

11、用抗感染藥物，對(duì)一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物，對(duì)嚴(yán)重感染免疫力低下者合并感染或已明確病原菌只對(duì)二、三線抗菌藥物敏感時(shí)經(jīng)主治以上醫(yī)師簽字可直接使用二線以上藥物治療，使用三線抗菌藥物須經(jīng)過副高以上醫(yī)師（或科主任）簽字同意；特殊抗菌藥物（泰能、萬古霉素等）須經(jīng)專家會(huì)診同意；聯(lián)合用藥指征明確；更改用藥及用藥效果有分析。一份不合理扣1分。6實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（總分5分）有手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告制度、審批制度，并嚴(yán)格執(zhí)行?？剖覂?nèi)抽查2位不同職稱醫(yī)師，了解其對(duì)本院（專業(yè)）手術(shù)分級(jí)管理制度的掌握程度，1個(gè)醫(yī)生不了解扣0.3分，了解不全每項(xiàng)扣0.1分；查3份術(shù)后病歷，未按手術(shù)分級(jí)管理制度執(zhí)行，每例扣0.3分；查醫(yī)教部留底的重大手術(shù)審批表與科室重大手術(shù)報(bào)告登記本的記錄是否一致，缺1項(xiàng)扣0.2分，記錄內(nèi)容不一致扣0.1分。7醫(yī)護(hù)人員著裝整潔，用語規(guī)范，舉止文明，服務(wù)態(tài)度好（總分3分）1) 醫(yī)務(wù)人員著裝整齊、掛牌上崗；2) 醫(yī)務(wù)人員精神面貌好，用語規(guī)范，舉止文明；3) 工作人員服務(wù)耐心、細(xì)心，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)熱情為患者服務(wù)。一項(xiàng)不合格扣0.5分。8積極開展病人滿意度調(diào)查，病人滿意度高（總分3分）病人滿意度90%滿意度80-90%