1、三、輕度先兆子癇處理相關(guān)問題三、輕度先兆子癇處理相關(guān)問題 住院與在家休息？ 用不用降壓藥？ 用不用MgSO4？ 1 住院與在家休息？住院與在家休息？Barton等：等：COG1999；42：458輕先兆子癇傳統(tǒng)住院處理輕先兆子癇傳統(tǒng)住院處理平均住院日天平均住院日天延長妊期天延長妊期天圍產(chǎn)兒死亡圍產(chǎn)兒死亡胎盤早剝胎盤早剝%0.9-1.7%Gilstraps與與Sibai 976例例1224212409隨機(jī)住院與在家休息隨機(jī)住院與在家休息 早產(chǎn)下降與預(yù)后無區(qū)別，開展成重早產(chǎn)下降與預(yù)后無區(qū)別，開展成重PIH無區(qū)別，轉(zhuǎn)無區(qū)別，轉(zhuǎn)NICU無區(qū)別。孕婦愿在家休息，定期醫(yī)院監(jiān)測！無區(qū)別。孕婦愿在家休息，定期

2、醫(yī)院監(jiān)測！37周周BW10圍產(chǎn)兒死亡圍產(chǎn)兒死亡（ % ） （ % ）（ % ）住院住院 712.8202.8在家在家 641.6161.6住院住院 11011.8141.8在家在家 10822.8140.9Mathews等等Crouther等等作者作者病例病例2 用不用降壓藥 ？ 文獻(xiàn)總結(jié)文獻(xiàn)總結(jié)11篇，其中篇，其中10篇病例均在篇病例均在100例以例以下，用降壓藥對延長妊周、圍產(chǎn)兒死亡無區(qū)下，用降壓藥對延長妊周、圍產(chǎn)兒死亡無區(qū)別，但別，但BW 0.05 OG 2003;101:217產(chǎn)前門診：每周2次，除常規(guī)檢查外 v母：母：v其他病癥上腹痛、頭痛等其他病癥上腹痛、頭痛等v血小板、血色素血小

3、板、血色素v肝功肝功v胎兒：胎兒：v胎動胎動vNST，如無反響，如無反響B(tài)PP或或OCTvBUS/3-4周周四、重先兆子癇及子癇處理：四、重先兆子癇及子癇處理：一子癇處理原那么一子癇處理原那么二二MgSO47H2O應(yīng)用應(yīng)用三降壓藥的應(yīng)用三降壓藥的應(yīng)用四擴(kuò)容及利尿四擴(kuò)容及利尿五終止妊娠五終止妊娠一子癇處理原那么：一子癇處理原那么：v控制抽搐重先兆子癇那么防抽搐控制抽搐重先兆子癇那么防抽搐v糾正缺氧與酸中毒糾正缺氧與酸中毒v控制血壓控制血壓v終止妊娠控制抽搐后終止妊娠控制抽搐后子癇圍產(chǎn)兒死亡率子癇圍產(chǎn)兒死亡率(PMR) 平均平均923% 死因：死因： 28周周, 93% 早產(chǎn)早產(chǎn) 32周周, 9%

4、 胎盤早剝胎盤早剝 上海上海(2001): 71.8% 胎胎 窘窘 一MgSO4 應(yīng)用： 保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞不被自由基破壞保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞不被自由基破壞競爭性拮抗致癲癇物受體競爭性拮抗致癲癇物受體 解除血管痙攣?zhàn)饔糜邢藿獬墀d攣?zhàn)饔糜邢拮饔脵C(jī)制：作用機(jī)制：主要止抽搐，而不降壓！主要止抽搐，而不降壓！ 硫酸鎂適應(yīng)癥硫酸鎂適應(yīng)癥MgSO4 預(yù)防子癇抽搐及發(fā)作預(yù)防子癇抽搐及發(fā)作1995年年 Eclampsia Trial Group(1690子癇者子癇者)控制子癇抽搐及再抽控制子癇抽搐及再抽 MgSO4 n=453安定安定 n=452再抽搐再抽搐13.2%27.9%孕產(chǎn)婦死亡孕產(chǎn)婦死亡3.8%5.1% Mg

5、SO4 n=388苯妥英苯妥英 n=387再抽搐再抽搐5.7%17.1%孕產(chǎn)婦死亡孕產(chǎn)婦死亡2.6%5.2%即使用硫酸鎂后：即使用硫酸鎂后： 7590年：年：6篇文獻(xiàn)，篇文獻(xiàn)，648例，再抽例，再抽9.7%1.938% 9095年：年：5篇文獻(xiàn)，篇文獻(xiàn)， 用硫酸鎂，用硫酸鎂，932例，再抽例，再抽9.4% 用其他藥，用其他藥，935例，再抽例，再抽23.1% 9197年：年：5篇文獻(xiàn)，篇文獻(xiàn)， 用硫酸鎂，用硫酸鎂，1228例，再抽例，再抽0.08% 用苯妥英，用苯妥英，1249例，再抽例，再抽0.79% MgSO4 用法用法 ：25%硫酸鎂硫酸鎂 20ml+10%GS20ml，IV，510mi

6、n內(nèi)內(nèi)推完推完25%硫酸鎂硫酸鎂 20ml+5%GS 23g/h，IV，Qid硫酸鎂硫酸鎂5g，IM深臀部，深臀部，12g/d，根據(jù)病情，根據(jù)病情硫酸鎂總量硫酸鎂總量2530g/d硫酸鎂本卷須知： 尿量尿量25ml/h。膝腱反射存在。膝腱反射存在。呼吸呼吸16次次/分。分。備葡萄糖酸鈣備葡萄糖酸鈣1g搶救用。搶救用。腎功能不全時要減量或停用。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監(jiān)測血有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度。濃度。美國美國Parkland Memoral Hospital治療重先治療重先兆子癇及子癇方案兆子癇及子癇方案 v20%MgSO47H2O 4g IV，1g/min。v50%硫酸鎂硫

7、酸鎂5g10ml+2%利多卡因利多卡因1ml止止痛，兩側(cè)臀部深痛，兩側(cè)臀部深I(lǐng)M。如。如15min后仍抽搐，后仍抽搐，+20%硫酸鎂硫酸鎂2g，IV，35%，血漿粘稠度，血漿粘稠度v尿比重尿比重v尿量尿量2530ml/hv中心靜脈壓中心靜脈壓0.05重度先兆子癇新生兒預(yù)后重度先兆子癇新生兒預(yù)后期待療法均期待療法均7天：天： 48h后分娩預(yù)后差，后分娩預(yù)后差，38.6%胎兒狀況差胎兒狀況差母：子癇母：子癇，胎盤早剝，胎盤早剝13.6%C/S率率57%胎兒：死胎胎兒：死胎，F(xiàn)GR(31%)，羊水過少，羊水過少21%新生兒：臍血新生兒：臍血pH7.15，轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)NICU8080年代積極處理年代積極處理

8、: :34周：周： 控制病情，促肺成熟，控制病情，促肺成熟， 盡快終止妊娠盡快終止妊娠 HELLP、腎病綜合征、先兆子癇、羊水過少、腎病綜合征、先兆子癇、羊水過少、FGR等等 但越早終止妊娠，圍產(chǎn)兒死亡率越高但越早終止妊娠，圍產(chǎn)兒死亡率越高 28周周, 93%, 32周周 9%重度妊高病圍產(chǎn)兒結(jié)局：重度妊高病圍產(chǎn)兒結(jié)局：孕周孕周 例數(shù)例數(shù) 圍產(chǎn)兒死亡圍產(chǎn)兒死亡 新生兒新生兒 死胎死胎 n % n %37 249 0 0 0 0合計合計 劉玉潔，董悅等，中國優(yōu)生優(yōu)育，劉玉潔，董悅等，中國優(yōu)生優(yōu)育，2000，11：5新生兒存活情況孕周 平均體重(g) 存活率(%) 健康存活率(%) 28 1150

9、 75 67 29 1250 81 74 30 1400 87 81 31 1550 93 87 32 1750 95 90 33 2000 97 93 34 2200 98 95 35 2400 99 97 36 2600 99+ 98作者作者例例孕周（孕周（W）圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率Sibai60182787%Pattinson4528（延長（延長14d）62%Martin553033% 30364%看出看出PMR與孕周更相關(guān)。與孕周更相關(guān)。 過去過去20年，即使延長年，即使延長1014日，日，30周早產(chǎn)兒存活極低，對周早產(chǎn)兒存活極低，對遠(yuǎn)離足月的重遠(yuǎn)離足月的重“PIH期待療法無意義。期

10、待療法無意義。 Lepez-Llera 54 30 9%90年代以來，對重先兆子癇年代以來，對重先兆子癇處理原那么改變處理原那么改變 34周周控制病情終止妊娠控制病情終止妊娠立即終止妊娠的指征立即終止妊娠的指征h子癇或先兆子癇有嚴(yán)重征候子癇或先兆子癇有嚴(yán)重征候h多臟器功能損害多臟器功能損害h嚴(yán)重嚴(yán)重FGRh疑胎盤早剝疑胎盤早剝h胎兒監(jiān)測其它異常胎兒監(jiān)測其它異常34周周 母病情穩(wěn)定，胎兒狀態(tài)還放心，母病情穩(wěn)定，胎兒狀態(tài)還放心，可考慮期待療法可考慮期待療法1 1、母兒監(jiān)測質(zhì)量、母兒監(jiān)測質(zhì)量2 2、糖皮質(zhì)激素改善早產(chǎn)兒預(yù)后、糖皮質(zhì)激素改善早產(chǎn)兒預(yù)后倍他米松倍他米松 12mg im q24h12mg

11、im q24h2 2地塞米松地塞米松 5mg im q12h5mg im q12h4 4促胎肺成熟促胎肺成熟3 3、延長胎齡改善圍產(chǎn)兒預(yù)后、延長胎齡改善圍產(chǎn)兒預(yù)后4 4、NICUNICU改進(jìn)改進(jìn)重先兆子癇不促胎肺成熟重先兆子癇不促胎肺成熟Amorim 等報道，等報道，2634周周 BMS 110例例 撫慰劑撫慰劑 108 例例 RR 95%CI新生兒感染新生兒感染 新生兒死亡新生兒死亡 Am JOG, 1999; 180:1283早產(chǎn)發(fā)生率 1999年年1月至月至2003年年12月為月為53.4% 163/305 1994年年1月至月至1998年年12月月31.5%110/349 后后5年早產(chǎn)

12、率明顯高于前年早產(chǎn)率明顯高于前5年，。年，。 Sibai報告報告遠(yuǎn)離足月重先兆子癇處理方案遠(yuǎn)離足月重先兆子癇處理方案174例中例中117例，即例，即67%符合以符合以下條件下條件 處理處理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)72h內(nèi)內(nèi)急急速速分分娩娩1項或以上表現(xiàn)項或以上表現(xiàn)嚴(yán)重高血壓不能控制嚴(yán)重高血壓不能控制子癇子癇BPC2X正常高限，上腹痛或右上腹壓痛正常高限，上腹痛或右上腹壓痛肺水腫肺水腫腎功異常腎功異常胎盤早剝胎盤早剝持續(xù)重頭痛或視力改變持續(xù)重頭痛或視力改變Sibai報告報告遠(yuǎn)離足月重先兆子癇處理方案遠(yuǎn)離足月重先兆子癇處理方案174例中例中117例，即例，即67%符合以符合以下條件下條件 處理處理臨床表現(xiàn)

13、臨床表現(xiàn)考考慮慮期期待待1項或以上表現(xiàn)項或以上表現(xiàn)血壓控制血壓控制尿蛋白任何量尿蛋白任何量少尿（少尿（2X正常高限但無上腹痛或右上腹壓痛正常高限但無上腹痛或右上腹壓痛Clin OG 1999;42:470遠(yuǎn)離足月，重先兆子癇對胎兒監(jiān)測遠(yuǎn)離足月，重先兆子癇對胎兒監(jiān)測 處理處理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)緊急分娩緊急分娩72h內(nèi)內(nèi)1項或以上表現(xiàn)項或以上表現(xiàn)反復(fù)晚減或嚴(yán)重可變減速反復(fù)晚減或嚴(yán)重可變減速BPP4，2次間隔次間隔4hrAFI5cm，AFD2cmBus評估胎兒體重評估胎兒體重5th百分位百分位？臍動脈舒張期返流？臍動脈舒張期返流考慮期待考慮期待下列所有下列所有BPP6AFI5Bus評估胎兒體重評估胎兒

14、體重5th百分位百分位34周，有上述母兒合并癥，終止妊娠。羊穿周，有上述母兒合并癥，終止妊娠。羊穿DEX后后24hr分娩。分娩。 挑戰(zhàn)原那么挑戰(zhàn)原那么 對重先兆子癇期待療法對重先兆子癇期待療法1、嚴(yán)格選擇病人、嚴(yán)格選擇病人2、在三級醫(yī)院、在三級醫(yī)院 密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，出危險立即終止妊娠密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，出危險立即終止妊娠 NICU1500g能存活能存活終止妊娠終止妊娠重先兆子癇重先兆子癇 24-34周周 糖皮糖皮+期待期待 如出現(xiàn)征候如出現(xiàn)征候 MgSO4+降壓藥降壓藥 24-48h內(nèi)分娩內(nèi)分娩 23周周 終止妊娠終止妊娠 23-32周周 個體化治療，個體化治療，24h觀察觀察 停停MgSO4，無終止妊娠，無終止妊娠 指征，觀察至指征，觀察至34周周 33-34周周 糖皮后糖皮后48h分娩分娩 產(chǎn)時處理產(chǎn)時處理 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 各種方法均不增加各種方法均不增加C-S率率 全麻全麻 插拔管因氣道水腫易失敗，插拔管因氣道水腫易失敗， 進(jìn)而增加全身及腦缺血進(jìn)而增加全身及腦缺血 在凝血障礙，血小板在凝血障礙，血小板 30周周剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn) 重癥非指征重癥非指征 30周，宮頸評分周，宮頸評分 5 32周，周，F(xiàn)GR，宮頸評分低，宮頸評分低 合并產(chǎn)科指征合并產(chǎn)科指征 Coppage等等2002年報導(dǎo)年報導(dǎo) 114例重度先兆