1、降低二次手術發(fā)生率提高手術質量醫(yī)療質量管理是一個醫(yī)院永恒的主題，而其核心是手術質量的高低。現(xiàn)在，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，器官移植、腔鏡治療、血管內介入治療等一些高科技手術廣泛用于臨床，手術的難度提高、并發(fā)癥的風險加大，患者及家屬對醫(yī)生及手術的期望很高。手術治療的風險隨之增大，降低非計劃二次手術的發(fā)生率成為關鍵。一、二次手術的概念。二次手術定義是指同一次住院期間，非計劃內進行的第二次手術，因第一次手術不成功或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥，而不得不到手術室進行的再次手術。二次手術是影響醫(yī)療質量的一個重要指標，二次手術增加了后續(xù)手術并發(fā)癥的發(fā)生率，并極有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，作為醫(yī)院的質量管理部門，一定

2、要懂得二次手術對病人帶來的傷害，分析其原因并尋找解決的方法。二、發(fā)生非計劃二次手術的相關因素1、 術者個人因素。醫(yī)師對三基知識的掌握不夠,質量意識不夠強。有的醫(yī)生雖然職稱上去了，但手術技巧并未相應提高；或者出現(xiàn)越級做手術的情況；外科醫(yī)師圍手術期或手術操作處理不當，如術中止血不滿意導致術后手術野活動性出血，切口關閉方法不當或術后處理不當造成切口感染或裂開等。2、 手術技巧因素。術者或整個科室的手術醫(yī)生沒有掌物某種手術的技巧，如有一段時間內我院食道癌手術的二次手術發(fā)生率很高，術后發(fā)生瘺的病人占了約10%左右，醫(yī)院及時停止了此類手術，派人外出學習培訓后再開展此類手術，以后食道癌手術的二次手術發(fā)生率接

3、近正常。3、 、手術的病種因素?？陀^上這五個科室手術創(chuàng)傷大、難度高、風險大，相當部分手術病例為下級醫(yī)院轉診而來，治療時機已有延誤或并發(fā)癥已出現(xiàn)。4、術前準備和評估相對不足。包括必要的術前檢查不充分、術前對術中可能出現(xiàn)的問題估計不足等。如術前病人血糖水平未控制到理想狀態(tài)，術前檢查不充分等。5、其它因素。術者工作強度過大，未能充分休息，造成第二天手術時注意力不集中?；蚺R時更換主刀醫(yī)師，對病情未充分理解，造成失誤。三、非計劃二次手術的監(jiān)管措施（一）進行手術醫(yī)師分級管理制定手術醫(yī)師級別：第一，依據(jù)我院的手術及有創(chuàng)操作管理制度，各科室制定各專業(yè)手術分級標準，制定各級醫(yī)師手術權限。第二，參考1993年以來

4、的全院手術病案。由醫(yī)院手術委員會開會，對全院所有的手術醫(yī)生進行分級，落實分級管理，防止越級手術。手術級別可每年更新一次。依據(jù)手術技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。手術資質等級資質準入標準手術權限一級接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師完成初級階段第一年培訓在上級醫(yī)師指導下，協(xié)助主刀醫(yī)師執(zhí)一級手術第一助手二級具備執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核學分總積分

5、600分和完成一級手術第一助手50例在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術三級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核學分總積分700分和完成一級手術主刀50例在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術四級完成?？七M修和二級手術第一助手50例可主持二級手術五級完成二級手術主刀50例和取得主治醫(yī)師資格后在相應專科工作滿二年可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術六級完成三級手術第一助手50例可主持三級手術七級完成三級手術主刀50例和取得副主任醫(yī)師資格后在相應可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四?？乒ぷ鳚M二年級手術或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及重大探索性科研項目

6、手術八級完成四級手術第一助手50例或二級?？浦魅慰芍鞒炙募壥中g和新技術、新項目手術及重大探索性科研項目手術（二）采取二次手術專項管理的措施1、加強醫(yī)療安全制度的建設并嚴格執(zhí)行近年來，衛(wèi)生部開展了“質量萬里行”、“平安醫(yī)院建設”等活動，省衛(wèi)生廳開展了等級醫(yī)院評審活動，醫(yī)院已經建立健全了各項圍手術期醫(yī)療安全等相關制度，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療安全制度，確保手術安全，保障醫(yī)療質量。術前檢查充分、嚴格做好重大手術術前評估、做好手術麻醉風險評估是確保手術安全的關鍵。嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，是妥善解決教學培訓和醫(yī)療安全關系的保障，低年資醫(yī)生需要做較高等級手術時，必須在上級醫(yī)師臨場指導下方可進行。強調診療常規(guī)和嚴

7、格制度落實各項醫(yī)療制度是醫(yī)院工作的保障。根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的診療常規(guī)，醫(yī)院制定了周密的醫(yī)療制度，對外科圍手術期的處置，術前對患者進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做好術前手術和麻醉風險的評估，患者術前的充分準備以及術后的處理均有明確的規(guī)定。2、強化“三基三嚴”培訓加強對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的臨床基本技能和操作的培訓，每月一次專題講座，并定期考核。在進行“三基三嚴”培訓時：在對象選擇方面不僅要注重畢業(yè)不久的住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓，而且更要強調主治醫(yī)師級別和低年資副主任醫(yī)師的培訓，因為這一層級的醫(yī)師是二三級手術的實際執(zhí)行者，作為三級醫(yī)院二三級手術所占的比重是最大的，加強他們的培訓和考核有實際意義；在加強

8、年輕醫(yī)生的培訓同時，要注重護理人員的培訓。在日常工作中護士和病人的接觸要遠遠多于醫(yī)生，病人的病情變化第一觀察者往往是護士，護士如果能將病情的細微變化敏銳發(fā)現(xiàn)并作及時處理，對病人的康復十分重要。如何培養(yǎng)護士具有這種敏銳性，不僅需要護士有扎實的護理技能基礎，還要對臨床知識有較為全面的了解。目前醫(yī)院對于醫(yī)務人員“三基三嚴”的培訓是醫(yī)護分開的，這種培訓方式強調了專業(yè)性，但弱化了知識全面性，難以培養(yǎng)護士對病情變化的敏銳性。因此，在對護士進行“三基三嚴”培訓時，除了要加強基本護理操作的培訓,還要加強臨床知識的培訓。3、加強護理人員對圍手術期管理。術前討論是外科醫(yī)生制定手術計劃的一個重要過程。重視術后觀察和

9、治療,強化手術質量意識。由于手術量大,在工作中手術醫(yī)生將工作重心放在如何做好手術上,對術后則疏于管理。目前在面臨巨大醫(yī)療需求壓力,追求高病床周轉、高手術量的現(xiàn)狀下,有必要強化手術質量意識,有必要強調對術后病人的觀察和管理,一個病人手術的成功不僅是手術過程的成功,還需要有術后恢復的成功。因此需要嚴格執(zhí)行術后三天內每日主刀醫(yī)生查房制度,避免每日查房走過場,同時做好相關記錄。管理部門在進行病例質量檢查時,要把術后記錄作為病例質量檢查的重點。4、實行臨床路徑管理,降低二次手術率。提高手術質量臨床路徑是指全體醫(yī)護人員針對某個病種或手術,以循證醫(yī)學為基礎,以預期的治療效果和成本控制為目的,所制定的有嚴格工

10、作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程。實施臨床路徑管理,必須將患者入院第一天到出院的最后一天醫(yī)生的診療計劃、醫(yī)囑及護士的護理程序等內容有序地排列在一張表上,作為醫(yī)護共用的路徑表,醫(yī)護人員必須嚴格按照路徑表中的步驟進行。因臨床路徑有嚴格的時間框架為指導,可使醫(yī)務人員有預見性、有計劃地工作,也可使患者進一步明確自己的診療目標,自覺參與到疾病診療過程中來。因此采用這種管理模式可以促使醫(yī)生更加關注術后管理問題,指導護士觀察分析患者的病情變化,有效監(jiān)測診療過程,提高發(fā)現(xiàn)問題的敏銳性并探索有效的護理措施。同時因為患者積極參與配合治療,可以大大降低患者原因而產生的二次手術發(fā)生率,提高手

11、術質量。非計劃二次手術登記表姓名住院號科室上報時間入院診斷首次手術時間：手術效果：優(yōu)、良、中、可、差1一2三1一欠青主刀醫(yī)生：一助醫(yī)生：麻醉醫(yī)生：麻醉效果：好、中、差是否急診：術前病人情況：是否穩(wěn)定況是否已達手術目的：是含有手術并發(fā)癥：何種并發(fā)癥：首次手術方式：后無欠費：欠費總額：后無糾紛：糾紛隹6Y八、八、需再次手術的原因：第二次術情擬再次手術時間：擬行麻醉方式：主刀醫(yī)生：一助醫(yī)生：擬行手術方式：況家屬理解情況：再次手術告知：再次手術的適應癥：再次手術的禁忌癥：備注：二次手術分析意見科內意見：科主任簽字：醫(yī)務科審核意見：科長簽字：姓名劉文瓊住院號科室外五上報時間2012年6月11日入院診斷右側股骨轉子間粉碎性骨折首次手術時間：2012年5月29日手術效果：良第一次情主刀醫(yī)生：朱明良一助醫(yī)生：廖蘋君麻醉醫(yī)生：吳寒軍麻醉效果：好是否急診：否術前病人情況：穩(wěn)定況是否已達手術目的：基本復位、內固定是含有手術并發(fā)癥：侶何種并發(fā)癥：骨折對位對線差首次手術方式：右側股骨轉子間骨折閉合復位、PFNAJ固定術啟龍欠費：無欠費總額：0后無糾紛：無糾紛焦點：