1、重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)工作內(nèi)容重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)工作內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染張民偉張民偉 2目的目的 導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)和感染途徑導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)和感染途徑 導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷原則導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷原則 導(dǎo)管相關(guān)性感染拔管指征導(dǎo)管相關(guān)性感染拔管指征 導(dǎo)管相關(guān)感染抗生素的選擇和療程導(dǎo)管相關(guān)感染抗生素的選擇和療程 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施3 女性女性 72 72 歲歲 ，正常體重，無吸煙史，正常體重，無吸煙史 因術(shù)后腸梗阻性行腸切除術(shù)因術(shù)后腸梗阻性行腸切除術(shù) 術(shù)中留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管術(shù)中留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非術(shù)后出現(xiàn)

2、發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非STST段抬段抬高心肌梗死（高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）轉(zhuǎn)入）轉(zhuǎn)入ICUICU 外周血培養(yǎng)和中心靜脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)出白色念珠菌外周血培養(yǎng)和中心靜脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)出白色念珠菌 外科手術(shù)切口培養(yǎng)無細菌生長。外科手術(shù)切口培養(yǎng)無細菌生長。Catheter-related septic thrombophlebitis of the superior vena cava involving the atrial septum: a case report Stavros Tzortzis1, Stavros Apostolakis et Cases Journal 2008

3、, 1:272 doi:10.1186/1757-1626-1-2724心彩超提示：2.5 1.5 栓子由右心房至上腔靜脈，未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物5經(jīng)食管超聲心臟檢查提示：發(fā)至上腔靜脈至右心房的團塊 6MRI提示相同的損害病例分析病例分析 患者是什么樣的感染？患者是什么樣的感染？ 其并發(fā)癥是什么？如何產(chǎn)生的？其并發(fā)癥是什么？如何產(chǎn)生的？ 應(yīng)立即開始最初的干預(yù)是什么？應(yīng)立即開始最初的干預(yù)是什么？ 什么因素將影響你對抗生素的選擇和療程？什么因素將影響你對抗生素的選擇和療程？7前言前言血流感染(Bloodstream infection,BSI)發(fā)病率正在逐年上升，已成為前10位的死亡原因，而導(dǎo)管相關(guān)性B

4、SI占其中的24%-47%。留置血管內(nèi)導(dǎo)管又是必需的醫(yī)療操作，尤其在ICU。但置管存在發(fā)生感染的危險，造成嚴重血流感染和化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染等并發(fā)癥就直接影響預(yù)后。關(guān)鍵的問題是耐藥菌成為優(yōu)勢菌群，念珠菌屬中非白念在增加。住院天數(shù)、ICU停留時間和醫(yī)療費用明顯增加。認識和有效的干預(yù)是減少此類感染的重要步驟。Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide

5、surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.美國的醫(yī)療機構(gòu)每年購買1億5千萬個血管內(nèi)裝置在各類ICU中大約每年共有1500萬個CVC日，NNIS報道ICU每1000個CVC日CRBSI的發(fā)生率5.3%。ICU每年發(fā)生大約8萬次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因，其死亡率增加35%?？傮w在美國每年有25萬例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率發(fā)生。 治療每次感染病人需要花費34508-56000美元，每年的費用在2.96-23億美元。Maki DG, Mermel LA. Bennett

6、 JV, Brachman PS, eds. Infections due to infusion therapy. In: Hospital infections.Philidelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998:689724. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000; 132:391402.前言前言10血管內(nèi)導(dǎo)管裝置的類型血管內(nèi)導(dǎo)管裝置的類型外周靜脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測裝置外周動脈導(dǎo)管PICC中長導(dǎo)管（7.6-20.3cm外周靜脈導(dǎo)

7、管經(jīng)肘窩進入貴要靜脈和頭靜脈，但不進入中心靜脈）長期CVC （15天）短期CVC（15天）完全置入型導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué)和病原學(xué)導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué)和病原學(xué)比例2.88%3.89%41.37%51.86%發(fā)病率8.2-15.77.8-16.20.5-1.30.2-1.5Total 31.2 Total 16 27419個事件HA-BSIHA-BSI的感染來源的感染來源Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases fr

8、om a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.2006年華山醫(yī)院報到CRBSI占BSI 47.3%血流感染總樣本中72%的病人使用了中心靜脈導(dǎo)管SCOPE Project ： 全美49家醫(yī)院，歷時7年半（1995-2002），24，179 個病例，BSI微生物27，847個事件心內(nèi)科102252325 4.5心外科64419674 2.92.9內(nèi)科135671632 5.9綜合ICU 教學(xué)1235797045.3 其他1808637573.8腦外科471237

9、804.7嬰兒室 1000311.3 1001-1500g1362133516.9 1501-2500g1321636974.0 2500g1332315733.8兒科742918317.6外科1539009485.3創(chuàng)傷科251167097.9呼吸科7212653.4National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System report,data summary from January 1990-May 1999,Issued June 1999.CRBSI的發(fā)生率2.9-11.3%,平均5.3%。HA-BSI

10、在相關(guān)科室的發(fā)病率在相關(guān)科室的發(fā)病率Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.16血流感染分離出最常見的病原菌病原學(xué)病原學(xué) 1986-1989(%) 1986-1989(%) 1992-1999(%) 1992-1999(%)凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰

11、性葡萄球菌27273737金葡菌金葡菌16161313腸球菌腸球菌8 81313G-G-菌菌19191414 大腸桿菌大腸桿菌6 62 2 腸桿菌腸桿菌5 55 5 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌4 44 4 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4 43 3念珠菌念珠菌8 88 8G+球菌51%G+球菌63%、MRSA50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. C

12、enters for Disease Control and Prevention.MMWRRecomm Rep 2002; 51:129.HA-BSIHA-BSI主要的病原學(xué)分布主要的病原學(xué)分布1765%25%9%1%G+球菌G-桿菌厭氧菌真菌1995-2002年7年間49醫(yī)院Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical

13、Infectious Diseases 2004; 39:30917.Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.HA-BSI主要的病原學(xué)分布主要的病原學(xué)分布19導(dǎo)管尖培養(yǎng)15CFUCRBSIG+G+菌菌9696（80%80%）1515（75%75%）

14、表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌59595 5 棒狀桿菌棒狀桿菌11110 0 MRSA MRSA8 84 4 VRE VRE7 74 4 腸球菌腸球菌6 61 1 金葡菌金葡菌2 21 1 其他腸球菌其他腸球菌2 20 0 米氏鏈球菌米氏鏈球菌1 10 0G-G-菌菌1818（15%15%）4 4（20%20%） 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌9 93 3 腸桿菌腸桿菌3 30 0 變形菌變形菌2 21 1 不動桿菌不動桿菌2 20 0 沙雷氏菌沙雷氏菌1 10 0 檸檬酸桿菌檸檬酸桿菌1 10 0真菌真菌6 6（5%5%）1 1（5%5%） 白色念珠菌白色念珠菌5 51 1 非白色念珠菌非白色念珠菌1

15、10 0bloodstream infection in the surgical intensive care unit.Arch Surg,2001,136:229-234. Justin B, Dinick,Robert K.Pelz,Rafael Consunji,et al.Increased resource use associated with cather-related 20N%G-G-菌菌151548.448.4 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌4 412.912.9 不動桿菌不動桿菌4 412.912.9 腸桿菌腸桿菌3 39.79.7 克雷伯桿菌克雷伯桿菌2 26.56.5

16、大腸桿菌大腸桿菌1 13.23.2 嗜麥芽假單胞菌嗜麥芽假單胞菌1 13.23.2G+G+菌菌111135.535.5 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌6 619.419.4 金葡菌金葡菌4 412.912.9 腸球菌腸球菌1 13.23.2真菌真菌5 516.116.1 白色念珠菌白色念珠菌2 26.56.5 非白色念珠菌非白色念珠菌3 39.79.7CRBSICRBSI分離出最常見的病原菌分離出最常見的病原菌2142.41%40.66%16.93%G+G+球菌球菌G-G-桿菌桿菌真菌真菌盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006;

17、26(10): 652-655 CRBSICRBSI分離出最常見的病原菌分離出最常見的病原菌2215.56%13.81%13.23%7.58%6.23%5.52%1.95%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%表皮葡金葡菌銅綠假肺炎克鮑曼不腸球菌大腸埃MRSA 91.18%MRCoNS 88.57%盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2006; 26(10): 652-655 Evolution of the episodes of candidemia caused b

18、y different Candida speciesMarta,Luis,Patricia,et al.Bloodstream infections evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a pros

19、pective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.MRCoNS)VREE. coliPSAEMRSA29-57%72-81%46-70%41-46%12-29%耐頭孢他丁的銅綠耐氨比西林的大腸桿菌BSIBSI在在ICUICU和和 Non-ICUNon-ICU不同病原菌的死亡率不同病原菌的死亡率Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179

20、cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:30917.混合感染的死亡率混合感染的死亡率32%21-39% 26-48% 13-29%Hilmar Wisplinghoff, et al.Nosocomial bloodstream infections in US hospitals:analysis of 24,179 cases from a prospective nationwide surveillance study.Clinical In

21、fectious Diseases 2004; 39:30917.BSIBSI念珠菌的比例和死亡率念珠菌的比例和死亡率發(fā)病機制及危險因素發(fā)病機制及危險因素發(fā)病機制發(fā)病機制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與四個不同的途徑有關(guān) 微生物定植途徑涉及到靜脈導(dǎo)管有關(guān)的感染。穿刺導(dǎo)管外表面 (A)和導(dǎo)管內(nèi) (B) 表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導(dǎo)管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。29皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段致導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染。 外部表面的細菌定植在導(dǎo)管插入穿刺部位時就已經(jīng)開始，微生物通過導(dǎo)管周圍皮膚隧道進入血流。皮膚細菌的定植強烈提示導(dǎo)管相關(guān)感

22、染。微生物污染導(dǎo)管接頭盒內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。 導(dǎo)管內(nèi)表面的定植可能由于導(dǎo)管管口和內(nèi)表面定植而發(fā)生，頻繁的打開導(dǎo)管管口目前認為是細菌定植的重要來源。另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液體或者藥物經(jīng)過血管內(nèi)導(dǎo)管的播散。發(fā)病機制R.O. Darouiche, I. Raad, S.O. Heard,et al.for the Catheter Study Group,A comparison of two antimicrobial impregnated central venous catheters, New Engl. J.Med.

23、1999;340 (1) :1830 導(dǎo)管外生物被膜是導(dǎo)管放置一導(dǎo)管外生物被膜是導(dǎo)管放置一周內(nèi)，發(fā)生周內(nèi)，發(fā)生CRBSICRBSI的主要感染源。的主要感染源。同時亦是長期放置導(dǎo)管產(chǎn)生隧同時亦是長期放置導(dǎo)管產(chǎn)生隧道感染的主要感染源。道感染的主要感染源。CRI的發(fā)病機理的發(fā)病機理導(dǎo)管外定植導(dǎo)管內(nèi)定植 導(dǎo)管內(nèi)生物被膜是放置超過一周時間導(dǎo)管產(chǎn)生CRBSI的主要感染源。Ryder MA,et al. Topics in Advanced Practice Nursing eJournal.2005;5(3) 2005 Medscape 31發(fā)病機制：短期中心靜脈管Maki D.（2004）.Intens

24、ive Care Med ，30：62脈沖場凝膠電泳（PFGE）結(jié)果結(jié)果導(dǎo)管放置時間：導(dǎo)管放置時間：3.8天天3.9雙腔靜脈管占雙腔靜脈管占46ICU病人病人發(fā)病機制發(fā)病機制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與細菌本身的特性有關(guān) 生物膜糖蛋白（纖維蛋白原，纖維連接蛋白，膠原蛋白和層粘連蛋白）構(gòu)成的生物膜，迅速構(gòu)成一層可以增加細菌粘附幾率的生物膜，根據(jù)國內(nèi)外的研究顯示，其中特別常見的為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。 一些菌株產(chǎn)生外合成粘液多醣體物質(zhì)，使菌株獲得一定的對抗菌藥物的抵抗和干擾中性粒細胞功能。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細菌和形

25、成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管血栓形成：（超聲結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）導(dǎo)管放置操作經(jīng)驗和教育程度置管的頻率導(dǎo)管留置的時間多腔導(dǎo)管病人的個體特性導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認有微生物生長(15菌落形成單位(Colony Forming Unit,CFU)） 靜脈

26、炎沿著插入導(dǎo)管的靜脈出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnel infection) 指導(dǎo)管出口部位和或大于2cm ，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑硬結(jié)，伴或/不伴有血行感染。 皮下囊感染(pocket infection) 指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA 36導(dǎo)

27、管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染（血流感染（BSIBSI）輸注相關(guān)性輸注相關(guān)性是指從輸注液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無其他確定的傳染源導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（catheter-related BSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA 導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴重疾病狀態(tài)具有下列任何一個癥狀或體征而無任何證據(jù)- 發(fā)熱 (38 )- 寒戰(zhàn)- 低

28、血壓 (收縮壓90 mmHg)- 少尿 (0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-I）。經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標本，對接口處（the catheter hub）進行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（0.5%），消毒液要充分干燥時間，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-I）中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段（B-III）。 39診斷診斷- -導(dǎo)管病原菌定植的標準導(dǎo)管病原菌定植的標準 5cm長的導(dǎo)管末端 半定量（平皿滾動法，roll-plate）培養(yǎng)， 生長15個菌落形成單位（colony-forming un

29、its，cfu）； 定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長102 cfu。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA 40診斷診斷- -確診確診CRBSICRBSI的標準：的標準：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段100CFU)，同時至少一個經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)出同種微生物。定量血液培養(yǎng)時，導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。對于差異報警時間（differential time to positivity，DTP），導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以

30、上可以確診CRBSI（A-II）。如果從兩處catheter lumen取出的血液標本進行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標準的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSA血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南-2007中華醫(yī)學(xué)會重癥分會41 臨床表現(xiàn)（全身或者局部）可證明導(dǎo)管為感染源，至少一個外周血培養(yǎng)() (任一條) 導(dǎo) 外 導(dǎo) 外 導(dǎo) 外 外 導(dǎo) 管 周 管 周 管 周 周 管培 血 血 血 血 血 血

31、 口養(yǎng) 培 培 培 培 培 培 膿 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 養(yǎng) 液 相同微生物 定量血培養(yǎng) 定性血培養(yǎng) 相同微生物 菌落計數(shù) 導(dǎo)管陽性早2h 3：1 確診診斷診斷-確診確診CRBSI的條件：的條件：42 臨床表現(xiàn)（全身或者局部） 導(dǎo)管可能為感染源 不除外導(dǎo)管為感染源 （任一條） （任一條） 導(dǎo)臨血拔 臨血導(dǎo) 膿拔 臨血導(dǎo) 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表養(yǎng)無 表養(yǎng)培 癥 表養(yǎng)培 養(yǎng)現(xiàn) 抗 現(xiàn) 養(yǎng) 表抗 現(xiàn) 養(yǎng) 生 現(xiàn)生 素 素 好轉(zhuǎn) 兩個血培養(yǎng) 好轉(zhuǎn) 一個血培養(yǎng) 至少一個外周血 導(dǎo)管或外周 培養(yǎng)為皮膚共生菌 培養(yǎng)為皮膚共生菌 臨床診斷 擬診診斷診斷-CRBSI的條件：的條件：皮膚共生菌（例如：

32、類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等） 導(dǎo)管相關(guān)感染的治療導(dǎo)管相關(guān)感染的治療44拔除導(dǎo)管的條件拔除導(dǎo)管的條件懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，。伴有下列情況的CRBSI患者：嚴重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。45不拔除導(dǎo)管的情況不拔除導(dǎo)管的情況僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與

33、感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)患者有單個血液培養(yǎng)陽性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導(dǎo)管是否是可能的感染源。注釋：（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導(dǎo)管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過極少發(fā)生預(yù)后不良的膿毒癥）即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅感染菌也能達到治療效果，抗生素鎖技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施。此觀點正被越來越多的學(xué)者所接受。抗生素鎖治療是一種對長期導(dǎo)管發(fā)生CRBSI但無出口和隧道感染時的補救措施(B-II)抗生素鎖

34、治療中抗生素要和肝素溶液混合使用萬古霉素濃度應(yīng)當1000倍MIC （例：5 mg/mL）(B-II).Viale P, Pagani L, Petrosillo N, et al. Antibiotic lock technique for the treatment of catheterrelated bloodstream infectionsJ. J Chemother.2003;15(2):152-156不拔除導(dǎo)管的治療不拔除導(dǎo)管的治療抗生素鎖技術(shù)47治療治療CRBSICRBSI抗生素鎖溶液的終濃度抗生素鎖溶液的終濃度抗生素及劑量肝素或鹽水(IU/ml)萬古霉素，2.5mg/ml 2

35、500/5000萬古霉素，2.0mg/ml 10萬古霉素，5.0mg/ml 0/5000頭孢他啶，0.5mg/ml 100頭孢唑林，5.0mg/ml 2500/5000環(huán)丙沙星，0.2mg/ml 5000慶大霉素，1.0mg/ml 2500氨芐西林，10.0mg/ml 10/500070%酒精 048抗生素鎖技術(shù)抗生素鎖技術(shù)頭孢唑林針對甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，萬古霉素針對MRSA和耐氨芐青霉素的腸球菌頭孢他啶、慶大霉素和環(huán)丙沙星針對G-桿菌氨芐青霉素針對其敏感的腸球菌酒精鎖針對G-和G+混合感染49抗生素鎖治療抗生素鎖治療 CRBSI治療成功率為 87%100% G-桿菌感染、 75%84

36、%表皮葡萄球菌, 40%55%金葡菌 金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出導(dǎo)管，除非沒辦法更新導(dǎo)管(A-II).Krishnasami Z, Carlton D, Bimbo L, et al. Management of hemodialysis catheter-related bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution. Kidney Int 2002; 61:113642.50抗生素鎖治療抗生素鎖治療抗生素鎖治療必須和系統(tǒng)抗感染治療結(jié)合，療程7-14天(B-II)抗生素鎖液更新不要超過48小時，臥床股靜脈置管病人最好每24小

37、時更新一次，透析病人可在每個透析間期更新(B-II)。末梢血培養(yǎng)陰性但導(dǎo)管血培養(yǎng)多次發(fā)現(xiàn)血漿凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌者可單獨抗生素鎖治療7-14天(B-III)。 目前尚缺乏數(shù)據(jù)推薦酒精鎖來治療 CRBSI (C-III).經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用 鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。MRSA流行趨勢高的醫(yī)療單位，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；MRSA分離株中MIC2mg/ml者高的醫(yī)療單位，應(yīng)該使用替代藥物。盛慧球,陳爾真,韓立中,等. 3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測結(jié)果分析.中國急救醫(yī)學(xué).2

38、006;26(10): 652-655 導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療52基于當?shù)乜刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴重程度決定是否覆蓋G-桿菌覆蓋G-桿菌的聯(lián)合用藥: 疑似 CRBSI+中性粒細胞減少，免疫功能低下，嚴重膿毒 癥，已知MDR定植， 降階梯治療A-II）。Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ et al.Guidelines for the management of intravascular catheter related infections. Infect Control Hosp Epidemiol.2001;22(4):22

39、2-242導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用 53導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療 經(jīng)驗治療應(yīng)該用于有真菌感染危險因素的膿毒癥患者： 經(jīng)驗治療應(yīng)該使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治療前三個月內(nèi)沒有使用過唑類藥物，并且所在的醫(yī)療機構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低（A-III）。經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用 -疑似CRBSI的抗真菌治療54 導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委煛?若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣

40、膜病和血管內(nèi)假體，可進行短療程治療(2周以內(nèi))。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染， 如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進行710天的抗菌藥物治療 目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程55凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療57天。金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療 14天。腸球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療 7-14天對多重耐藥的G-桿菌應(yīng)當接受最初2種不同抗G

41、-桿菌抗生素聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏降階梯至一種，療程7-14天。一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程56目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程 對感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細菌血癥（即拔除后超過72小時仍有菌血癥），應(yīng)該給予4到6周的抗微生物治療；對成人骨髓炎患者，需要治療6到8周。 感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。 感染性血栓性靜脈炎治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。572份血培養(yǎng)(1份外周血)見下圖血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)(-)血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)15CFU血培養(yǎng)(+)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)15CFU考慮抗感染治療如果感染源不確定，拔除導(dǎo)管，進行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管2份血培養(yǎng)(1份外周血)；拔除導(dǎo)管，進行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管開始恰當抗感染治療短期留置CVC或動脈導(dǎo)管，且存在急性發(fā)熱者輕中度者（無低血壓或臟器功能衰竭）嚴重者（低血壓、低灌注、存在臟器功能衰竭的癥