1、精選文檔南華高校附屬其次醫(yī)院腸道外養(yǎng)分療法規(guī)范（試行）    為提高腸道外養(yǎng)分治療效果，規(guī)范我院腸道外養(yǎng)分治療程序，在參照國內(nèi)外相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床閱歷，特制定本方案，供臨床應(yīng)用參考。一、適應(yīng)證   （一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴峻小腸疾病、放射性腸炎、嚴峻腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；   （二）重癥胰腺炎；   （三）高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；   （四）嚴峻養(yǎng)分不足腫瘤患者；   （五）重要器

2、官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；   （六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。  二、禁忌證   （一）胃腸功能正常，能獲得足量養(yǎng)分者；   （二）需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強求腸外養(yǎng)分；   （三）臨終或不行逆昏迷患者。   三、并發(fā)癥    （一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥     1、機械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ㈧o脈血栓形成等。

3、發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。 2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時最常見、最嚴峻的并發(fā)癥。 可因穿刺時未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護理不當、養(yǎng)分液細菌污染、導(dǎo)管放置時間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)馬上拔除導(dǎo)管，作血培育和導(dǎo)管頭培育，改用四周靜脈養(yǎng)分。若血培育陽性，則應(yīng)依據(jù)藥敏試驗選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴格執(zhí)行無菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內(nèi)配制養(yǎng)分液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時每天消毒穿刺導(dǎo)管四周皮膚、避開導(dǎo)管采血或輸血、留意更換輸液系統(tǒng)時的無菌操作等。   

4、0; 3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消滅難以解釋的嚴峻臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前留意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當患者有脫水癥時應(yīng)避開拔管，導(dǎo)管拔出時囑患者屏住呼吸，同時留意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避開過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30分鐘。  （二）代謝性并發(fā)癥     1、糖代謝紊亂：     1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后親密監(jiān)測血糖水平。如發(fā)生高滲性昏迷，

5、應(yīng)馬上停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950mlh的速度輸入以降低血滲透壓，同時正規(guī)胰島素以1O20Uh經(jīng)靜脈滴入。在訂正過程中要防止血糖下降太快而導(dǎo)致腦細胞水腫。     2）低血糖：突然中止PN液的輸入，而血胰島素仍處于較高水平，就極易發(fā)生低血糖，故 PN 液輸入突然中止應(yīng)視為禁忌。不應(yīng)利用同一靜脈途徑輸血或輸注其他不含糖類液體而停止PN。對有糖代謝特別者，可用等滲葡萄糖液500ml作為過渡，然后完全停用PN。     2、氨基酸代謝紊亂：     以水解蛋白為主

6、要氮源時，易發(fā)生高血氨癥或氮質(zhì)血癥。目前普遍使用結(jié)晶氨基酸液作為氮源，已很少發(fā)生；     3、脂肪代謝紊亂 ：     接受PN治療36周以上，若PN液中不含脂肪，則可能發(fā)生必需脂肪酸缺乏癥。 預(yù)防的最好方法是每天補充脂肪乳劑，每周至少輸注脂肪乳劑2次；     4、電解質(zhì)及微量元素缺乏：     實施PN時，電解質(zhì)需要量增加，不留意準時補充時極易發(fā)生電解質(zhì)缺乏癥，低鉀、低磷、低鈣和低鎂血癥均可消滅。微量元素最常見的是鋅缺乏，其次為銅

7、缺乏和鉻缺乏。凡是長期行PN治療者，應(yīng)每天補充微量元素。  （三）肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥    PN 時易引起膽汁淤積性肝功能不全，其緣由很多，其中長期能量過高、腸內(nèi)長期沒有含脂肪食物通過是重要緣由。可通過調(diào)整養(yǎng)分液用量和配方使其訂正。  （四）胃腸并發(fā)癥     長期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破壞腸粘膜正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮、變稀，皺折變平，腸壁變薄，影響腸屏障功能，導(dǎo)致腸細菌易位，引起腸源性感染。在PN養(yǎng)分液中加入谷氨酰胺能有明顯愛護腸道粘膜屏障的作用。   

8、;四、留意事項   （一）養(yǎng)分液配制   1、在特地?zé)o菌配液室內(nèi)進行，配液前配液室的臺、面應(yīng)紫外線照射60min；    2、配液體過程中應(yīng)嚴格依據(jù)無菌技術(shù)操作；    3、嚴格執(zhí)行 “三查七對”制度 ，加藥時要留意各種藥物加入挨次，設(shè)計最佳操作程序；    4、配液完畢后用溫水清洗配制臺內(nèi)、外，切斷電源。   （二）養(yǎng)分液輸注    1、導(dǎo)管皮膚入口處傷口每天換藥 1 次，檢查局部有無紅、腫、熱、壓痛及滲

9、出等炎癥感染征象。檢查留置導(dǎo)管體外段的長度，以早期發(fā)覺有無導(dǎo)管脫出；    2、養(yǎng)分輸液時應(yīng)勤作巡察，準時調(diào)整好輸液速度，使養(yǎng)分液能恒速輸入；    3、輸液管道每天更換，更換輸液管時要夾閉靜脈導(dǎo)管，防止空氣進入管內(nèi)；    4、輸注養(yǎng)分液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；    5、經(jīng)四周靜脈作腸外養(yǎng)分治療時，宜選用較粗血管 ，每天更換使用不同的靜脈，削減靜脈炎的發(fā)生。   五、質(zhì)量監(jiān)控   

10、;對接受腸外養(yǎng)分治療患者進行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，準時發(fā)覺有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴峻后果。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外養(yǎng)分治療效果，并可準時調(diào)整腸外養(yǎng)分配方，進一步提高腸外養(yǎng)分治療效果。   （一）常規(guī)監(jiān)測指標    1、記錄出入量：精確記錄每天液體的出入量；    2、觀看生命體征：留意觀看體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；    3、尿糖和血糖：尿糖每天測定24次。血糖在開頭使用腸外養(yǎng)分治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次；   &#

11、160;4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開頭使用腸外養(yǎng)分治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周12次；    5、血液常規(guī)檢查：每周查12次。如懷疑并有感染時，應(yīng)隨時急查血細胞計數(shù)和分類；    6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查12次；    7、血脂濃度：每周或每2周查1次 。   （二）特殊監(jiān)測指標    1、血清滲透壓：疑有血液高滲狀況，應(yīng)準時用冰點滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列

12、公式估算。血清滲透壓(mmolL)=2血清鈉(mmolL)+血清鉀(mmolL)+血糖(mmolL)+血清尿素氮(mmolL)；     2、24 h 尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時，需每天測定 1 次24h 尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)留意留尿樣是將24h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；     3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每12周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等狀況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的狀況。   （三）養(yǎng)監(jiān)測指標    1、體重：體重轉(zhuǎn)變可直接反映成人的養(yǎng)分狀況，可每周測量12次； 2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；    3、氮平衡：可每天測算，并計算某段連續(xù)時間內(nèi)累積氮平衡量；    4、肌酐身高指數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以抱負肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有養(yǎng)分不良。可每2周測定1次；