1、老年急性腎損傷伴急性心衰的治療    心臟和腎臟之間存在著緊密的生理學(xué)和病理生理學(xué)聯(lián)系，這一現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)使相關(guān)研究已經(jīng)成為近年臨床醫(yī)學(xué)，特別是老年醫(yī)學(xué)最受關(guān)注、進(jìn)展最快的領(lǐng)域。急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heartfailure，ADHF)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronarysyndrome，ACS)、嚴(yán)重心律紊亂的患者常常發(fā)生急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)；急性腎小管壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎亦町引起心力衰竭、心律紊亂、心肌缺血等急性心功能損害。AKI和急性心衰(acutehear

2、tfailure，AHF)均是臨床常見(jiàn)的綜合征，往往同時(shí)存在，尤其是在老年人。老年人的腎臟本身存在著功能和結(jié)構(gòu)的退行性改變(有效腎血流量下降，腎小球內(nèi)壓和腎小球?yàn)V過(guò)率代償性增加，腎小球硬化，腎小管萎縮、腎問(wèn)質(zhì)纖維化等)；同時(shí)心肌細(xì)胞萎縮、間質(zhì)纖維增生引起心肌順應(yīng)性減退，收縮能力下降，心輸出量減少，心臟儲(chǔ)備功能減退；血管內(nèi)皮功能欠調(diào)，外周阻力增加；心臟對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)反應(yīng)減退。老年人往往存在著可能同時(shí)影響心血管系統(tǒng)與腎臟的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，各種原因(如AHF、脫水、f血、低血壓、膿毒血癥等)引起腎臟低灌注常常是老年人易發(fā)生AKI的原兇。2008年Ronco等提出了新的心

3、腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)概念，強(qiáng)調(diào)了心一腎之間雙向作用的本質(zhì)，一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，能引起另一個(gè)器官的急性或慢性功能損害，并將CRS分為5型。其中，發(fā)生于老年人的第1型、第3型和部分第5型CRS均同時(shí)存在著AKI與AHF，其臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，AKI和AHF之問(wèn)相互影響、相互加重。由于患者高齡、病兇多樣，基礎(chǔ)疾病狀態(tài)和危險(xiǎn)兇素不一，心、腎疾病并存，且呈急性病理生理過(guò)程，患者的病情將更為復(fù)雜，治療更加困難，預(yù)后亦更差1-4。1 CRS的分型與基本特點(diǎn)11 第1型(急性CRS) 系指心功能突然惡化(如急性心源性休克、ADHF、心律失常等)引起的A

4、KI，此型臨床最為常見(jiàn)。心功能急劇惡化常見(jiàn)于以下4種類型：(1)高血壓、肺水腫伴左室收縮功能正常；(2)慢性心衰急性失代償；(3)急性心源性休克；(4)右室衰竭。心功能急劇惡化使心臟排血量急劇降低引起。腎灌注不足；過(guò)度利尿?qū)е履I灌注不足；靜脈壓的增加導(dǎo)致腎臟充血，也使得腎臟灌注減少，機(jī)體對(duì)利尿劑的反應(yīng)性降低，甚至出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象；冠脈介入治療或心臟手術(shù)治療時(shí)使用造影劑可導(dǎo)致造影劑腎病；急性心衰時(shí)常有交感神經(jīng)興奮，引起腎血管收縮，腎灌注減少。1型CRS的危險(xiǎn)兇素包括低血壓、中心靜脈壓過(guò)高、腹內(nèi)壓增高，伴有慢性腎臟病、糖尿病、高血壓等，不適當(dāng)應(yīng)用造影劑、RAS阻斷劑、利尿劑等。研究表明，ADHF

5、、ACS患者中AKI的發(fā)生率分別為24一45和9一19，一般發(fā)生在住院的早期。急性心血管疾病出現(xiàn)腎功能損害是預(yù)后不良的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子，AKI的進(jìn)展不僅與患者的短期以及長(zhǎng)期的全 死亡、心血管相關(guān)疾病死 密切相關(guān)，而且與住院時(shí)問(wèn)、再住院率密切相關(guān)。12第2型(慢性CRS) 系指慢性心功能異常(如慢性充血性心力衰竭)引起的進(jìn)行性慢性腎臟病。約25的慢性充血性心力衰竭患者可能發(fā)生此型CRS。發(fā)生第2型CRS是疾病嚴(yán)重的一種表現(xiàn)，不僅心血管事件的發(fā)生率增加， 且患者的死亡率增加。13第3型(急性腎心綜合征) 系指腎功能突然惡化(如急性。腎小管壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、嚴(yán)重腎缺血、腎中毒、尿路梗阻等)引起的急

6、性心功能損害(如心力衰竭、心律紊亂、心肌缺血)，較1型CRS少見(jiàn)。AKI誘發(fā)、加重急性心功能不全，而急性心功能不全又可能成為AKI的直接死亡原因。AKI町通過(guò)各種途徑影響心臟功能，水鈉潴留導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，引起急性肺水腫或急性左心衰；高血鉀造成心律失常甚至心臟驟停；心肌抑制因子的積聚影響心肌收縮力；酸中毒可造成肺血管收縮，甚至嚴(yán)重的右心衰竭；酸中毒的負(fù)性肌力作用與電解質(zhì)紊亂共同作用引起心律失常；腎缺血本身激活心臟的炎癥和凋亡過(guò)程。AKI患者腎內(nèi)缺血造成腎小管上皮細(xì)胞和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腎小管阻塞，腎小球?yàn)V液反漏和腎內(nèi)血管收縮，GFR降低；AKI時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、RAAS系統(tǒng)激活弓l起血管收

7、縮、血壓升高，加重心臟負(fù)荷；電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂損害心?。患に胤置谑д{(diào)、炎癥因子異常等通過(guò)多種機(jī)制影響心臟功能，導(dǎo)致心臟損傷。1. 4 第4型(慢性腎心綜合征) 系指慢性腎臟病(如慢性腎小球腎炎、腎問(wèn)質(zhì)疾病等)引起的心功能減退、心室肥厚、心室舒張功能不全和(或)心血管不良事件危險(xiǎn)增加。此型患者很常見(jiàn)。15第5型(繼發(fā)性CRS) 由系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變、血管炎、敗血癥等)同時(shí)弓起心贓及瞥臟功能損害，以敗血癥最常見(jiàn)。缺氧、炎癥反應(yīng)、內(nèi)毒素等可以直接損害心肌和腎實(shí)質(zhì)；交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)激活可引起心臟重構(gòu)和腎臟損害；血管收縮、外周血管阻力增加使心臟后負(fù)荷增加，腎血管收縮使腎

8、灌注減少。同時(shí)，心臟損害和腎臟損害相互影響、相互加重，互為因果、惡性循環(huán)。2 CRS的治療老年AKI與AHF臨床表現(xiàn)多樣化，癥狀常常不典型，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，早期診斷困難，老年患者AKI早期的尿量變化不典型，血清肌酐水平亦不能敏感反映老年人的腎功能變化。同時(shí)，腎功能減退影響治療藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，高齡對(duì)治療的反應(yīng)差異性大，患者依從性差。因此，首先要重視對(duì)老年AKI與AHF的預(yù)防和早期診斷、治療，在高齡患者手術(shù)、藥物治療、造影檢查時(shí)，應(yīng)正確評(píng)估患者的腎功能、心功能狀態(tài)，及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察腎臟、心臟損傷的生物標(biāo)志物 ，有助于早期診斷和治療。老年AKI與AHF的治療目標(biāo)是保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低血壓和

9、腎功能的進(jìn)一步損害，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，減少并發(fā)癥，盡J 能縮短病程，降低死亡率。對(duì)于發(fā)生AKI與AHF的患者，要積極尋找并及時(shí)去除病因和誘因，采取綜合治療，兼顧心臟和腎臟，根據(jù)不同病情制定個(gè)體化治療方案 。21第l型CRS的治療首先是緊急救治AHF，如心源性休克、急性肺水腫等。AKI多是在處理AHF過(guò)程中發(fā)生的，如升壓時(shí)導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，降壓過(guò)快過(guò)猛弓l起腎灌注損傷，嚴(yán)格控制人量所出現(xiàn)的有效血容量不足，藥物使用不當(dāng)?shù)?。因此，?yīng)當(dāng)注意血流動(dòng)力學(xué)紊亂對(duì)腎臟的影響，積極提升和穩(wěn)定血壓，優(yōu)化液體治療方案，慎用腎毒性藥物，盡快改善腎缺血等，根據(jù)不同病因在積極治療AHF基礎(chǔ)上兼顧AKI的防治，積極尋

10、找并去除誘發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素，如低血壓、不當(dāng)使用造影劑或RAS阻斷劑或利尿劑等。(1)糾正缺氧 吸氧或無(wú)龜4通氣。老年人通常存在肺活量減少、殘氣量增加，通氣血流比例失調(diào)，動(dòng)脈氧分壓偏低在AHF時(shí)肺血管壓力升高，間質(zhì)水腫，小氣道痙攣，加重了患者的缺氧，缺氧導(dǎo)致心肌收縮舒張功能降低，加重心衰；同時(shí)缺氧使得體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物增多，腎血管收縮。(2)改善血流動(dòng)力學(xué)心輸l量降低和靜脈壓顯著升高導(dǎo)致低血壓、微循環(huán)不良、持續(xù)少尿、頸靜脈擴(kuò)張等征象。如果收縮壓<100 mmHg，先應(yīng)排除血容量不足，對(duì)心源性休克，有心輸l；量降低、低血壓征象者，存沒(méi)有明顯血容量不足情況下應(yīng)盡快使用正性肌力藥，如多巴酚丁胺、

11、米力農(nóng)或左西孟旦來(lái)改善心輸n量降低。不推薦使用多巴胺，糾正酸中毒對(duì)升壓治療很重要。持續(xù)性低血壓患者應(yīng)給予心室輔助裝置或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。如收縮壓>100 mmHg，呵應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物(如硝酸酯類、硝普鈉、奈西利肽)、ACEI等。對(duì)肺水腫、水鈉潴留的患者，選用袢利尿劑，劑量宜個(gè)體化。利尿劑無(wú)效時(shí)叮采用血液超濾療法，以減輕水潴留，最好是持續(xù)性血液凈化治療(continuous renal replacement treatment，CRRT)。(3)容量管理避免和糾正血容量不足或過(guò)高以保護(hù)AHF的腎功能，需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血清鈉、腎功能、心率、血壓、呼吸、體重，有尤脫水或水腫征，有液體潴

12、留和肺水腫者宜選用袢利尿劑。袢利尿劑是治療AHF、AKI的基本藥物，但用于老年患者要謹(jǐn)慎。利尿劑使用不當(dāng)(劑量過(guò)大、未糾正容量不足時(shí)使用)町弓l起AKI，增加心衰患者AKI風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，其發(fā)生叮能與利尿劑弓l起血流動(dòng)力學(xué)異常、過(guò)敏性急性問(wèn)質(zhì)性腎炎、腎小管上皮細(xì)胞直接毒性作用、低鉀血癥、滲透性腎病等有關(guān)。 ，尚缺乏AHF、AKI治療中利尿劑合理齊q量、頻率、用法的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，利尿劑應(yīng)采用個(gè)體化治療方案。在限制水、鹽的基礎(chǔ)上緩慢利尿，問(wèn)歇給藥，齊q量逐步遞增，呋塞米從2O一40 mg開(kāi)始，用藥的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血容量狀況；調(diào)整劑量，在AHF和AKI之間找到平衡點(diǎn)，如存在利尿劑抵抗，可持續(xù)靜滴(10

13、-40II ，<500mgO)；利尿劑無(wú)效可考慮CRRT治療。CRRT町以克服利尿劑抵抗，快速清除多余水分，增加鈉清除，減輕肺水腫，快速糾正心衰癥狀，增加心排量，降低中心靜脈壓和腹內(nèi)壓，改善腎臟灌注，保護(hù)腎功能。但何時(shí)開(kāi)始CRRT，采用何種模式目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。2008年歐洲急性心力衰竭診治指南指出：對(duì)利尿劑抵抗的水負(fù)荷過(guò)多患者、合并低鈉血癥或AKI患者，呵考慮超濾或CRRT。連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)(CVVH)適合于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的AHF、AKI患者 連續(xù)性血液透析濾過(guò)(CVVHDF)具有穩(wěn)定性好、可清除大量液體，血液動(dòng)力學(xué)變化??；透析膜具有生物相容性好，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血滲透壓變化小，彌

14、散和對(duì)流同時(shí)進(jìn)行，清除小分子及中、大分子毒素，包括 肌抑制因子，使血漿中腎素、醛同酮、去甲腎上腺素等水平下降，以及方便、町床邊進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)心血管不穩(wěn)定的老年患者尤其適用。在CRS的早期施行CRRT有助于老年患者心、腎功能的恢復(fù)，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。(4)正性肌力藥物 在嚴(yán)重的心輸出量降低、全身血管阻力升高和低血壓為特點(diǎn)的ADHF，正性肌力藥物能通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)利尿，維持腎功能。包括多巴酚丁胺、米力農(nóng)(Milrinone)、左西孟旦(Levosimendan)，雖然這類藥物可以短期改善血流動(dòng)力學(xué)和腎功能，但對(duì)患者病死率的影響還有待于進(jìn)一步證實(shí)。(5)腦利鈉肽 町隨著心肌舒張被釋放，具有抵

15、消腎素一血管緊張素一醛同酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，對(duì)抗醛同酮和利尿的作用。重組人B型腦利鈉肽(Nesiritide，奈西利肽)能夠擴(kuò)張血管，排鈉利尿，降低ADHF患者的前負(fù)荷、后負(fù)荷和肺血管阻力，增加心輸jII量，迅速緩解ADHF的臨床癥狀，又是改善腎血流動(dòng)力學(xué)和加強(qiáng)利尿的有效藥物。一些證據(jù)表明，非低血壓患者低劑量應(yīng)用腦利鈉肽町以改善伴有ADHF患者的腎臟功能。有關(guān)奈西利肽對(duì)1型CRS療效的大規(guī)模臨床研究正在進(jìn)行之中。(6)血管活性藥物 硝酸甘油用于ADHF町以緩解臨床癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低左心室充盈壓和肺楔壓，但不增加心肌氧耗。低劑量(30-40tgmin)時(shí) 以擴(kuò)張靜脈，降低心肌氧耗；

16、較高劑量(250ggmin)則擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但可能引起低血壓、頭痛等不良反應(yīng)。靜脈滴注硝普鈉叫以擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低心臟的前、后負(fù)荷，增加心輸出量，適用于ADHF患者，但同樣有低血壓等不良反應(yīng)，對(duì)于有腎功能損害的老年患者宜謹(jǐn)?shù)崾褂?，時(shí)問(wèn)不超過(guò)48 h。(7)其他血管加壓素拮抗劑(VRAs)通過(guò)腎集合管V：受體，促進(jìn)水的重吸收，特別是通過(guò)刺激V受體，促進(jìn)血管收縮，理淪上口丁減輕心臟后負(fù)荷，抑制心肌肥大，改善心力衰竭患者的預(yù)后。選擇性腺苷A。受體拮抗劑可改善腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和腎小管功能，顯示了在加強(qiáng)利尿、減少利尿劑用量和保護(hù)腎功能方面的潛在用途。內(nèi)皮素(ET)受體拈抗劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)

17、性結(jié)合ETaETb受體，降低心臟前、后負(fù)荷，改善心肌細(xì)胞肥大，增加心肌收縮力，降低心律失常的發(fā)生率，從而改善AHF的預(yù)后。其確切臨床療效尚有待于多中心RcT的證實(shí)。22 3型CRS和5型cRS的治療 治療3型CRS首先要積極尋找并去除AKI誘發(fā)AHF的危險(xiǎn)因素，如水鈉潴留、高血壓、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒、利尿劑抵抗等，以減輕AKI病情變化對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響，保持有效腎灌注，盡力維持GFR和尿量。維持水電解質(zhì)和酸堿穩(wěn)定是此癥治療的重要方面。限制患者的液體人量有助于3型CRS的病情改善。在AKI少尿期，宜量出為人地控制液體入量。高分解代謝的AKI患者體重下降0203 kgd，町作為補(bǔ)液參考。容量缺乏患者應(yīng)維持中心靜脈壓810 cma O，12 cmnzO應(yīng)減慢或停止補(bǔ)液。若充分補(bǔ)液后仍然少尿，或有液體潴留，應(yīng)限制水鈉的攝人，給予利尿劑治療；若利尿劑抵抗或無(wú)效，應(yīng)盡早予以血液凈化治療。CRRT是對(duì)利尿劑尢效的3型CRS最有效的治療方法，特別適用于心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的老年患者。此外，有效控制感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、積極治療原發(fā)病等也是治療的關(guān)鍵所在。治療5型CRS要積極防治引起同時(shí)出現(xiàn)AHF和AKI的病理因素，如該病理因素已經(jīng)存在，盡量減少