1、2021年7月不良事件通報一不良事件治理本月各科室上報不良事件7例,其中手術室器械不良事件1例、麻醉科麻醉不良事件1例、婦產(chǎn)科藥物過敏事件1例、婦產(chǎn)科藥物不良事件1例、內三科管路事件1例、中醫(yī)科藥物不良事件1例、骨科設備不良事件1例、內一科其他事件1例.不良事件類別發(fā)生例數(shù)器械不良事件1麻醉不良事件1藥物過敏事件1藥物不良事件2管路事件1設備不良事件1其他事件12021年7月不良事件分析器械不良事件麻醉不良事件藥物過敏事件藥物不良事件管路事件設備不良事件其他事件分述如下:不良事件級別發(fā)生例數(shù)IV級不良事件4m級不良事件42021年7月不良事件級別分析IV級不良事件,111級不良事件婦產(chǎn)科,IV

2、級不良事件：剖宮產(chǎn)手術進行中,中央吸引裝置吸力忽然減小,引起吸力缺乏,巡回護士立即更換電動吸引器進行吸引,使手術順利進行,并上報設備科.通過此次事件,因嚴格做好術前準備工作,對手術所需要的器械、物品、儀器、設備做到班班查對,并檢查其性能是否處于完好狀態(tài),以保證手術順利進行,保證手術患者的平安.麻醉科,IV級不良事件：過敏體質的病人剖宮產(chǎn)過程中藥物過敏,患者女,22歲,對多種抗生素過敏,家屬訴吃肉過敏,因足月妊娠在腰硬聯(lián)合麻醉下行無痛分娩,由現(xiàn)瘙癢,丘疹,給予地塞米松、葡萄糖酸鈣處理后病癥消失,4小時后因持續(xù)性枕橫位行剖宮產(chǎn)術.入室查看硬膜外導管脫生,決定再次行腰硬聯(lián)合椎管內麻醉,穿刺過程順利,

3、生命體征平穩(wěn),剖由新生兒應用縮宮素5u靜推20u入液靜滴后患者出現(xiàn)呼吸困難,抽搐,血樣飽和度下降,隨后血壓下降.立即采取的舉措：患者在出現(xiàn)呼吸困難,SPO2下降至85%,立即開大氧流量面罩吸氧,?？s宮素,給予地塞米松10mg靜推20mg靜滴,給予罌粟堿60mg緩慢靜推,氨茶堿250mg緩慢靜推,約2分鐘患者出現(xiàn)抽搐,呼之不應立即給予安定5mg肌注,面罩加壓給氧,伴隨血壓下降,給予麻黃堿15mg靜推,多巴胺20mg參加500ml復方氯化鈉靜滴,異丙嗪25mg靜推,經(jīng)積極用藥搶救,患者神志恢復,呼吸平穩(wěn),各監(jiān)測指標平穩(wěn)后安返病房.事件處理情況：1、認真觀察患者生命體征變化,出現(xiàn)病癥立即面罩吸氧保證

4、呼吸道通暢,給予相應藥物搶救.2、立即聯(lián)系各科大夫會診,囑護士抽血查血常規(guī)、凝血常規(guī)排除羊水栓塞,動脈血氣分析實驗室檢查.3、根據(jù)化驗結果合理用藥,病人恢復后,增強監(jiān)護病人,預防并發(fā)癥.1、仔細詢問病人病史,對高敏體質病人應提前準備搶救物品,隨時提升警惕.2、手術過程中認真觀察病人生命體征變化情況,及時詢問病人有無其他感覺.3、各科室配合,積極聯(lián)系各科會診.4、病人好轉后不要大意,增強監(jiān)護.麻醉科,田級不良事件：術后隨訪發(fā)現(xiàn)患者硬膜外鎮(zhèn)痛泵未開啟.立即采取的舉措：及時給病人翻開關閉鎮(zhèn)痛泵的夾子,并按壓自控手柄加快藥物輸入量,盡快減輕疼痛.事件處理情況：1、接通鎮(zhèn)痛泵通道,安撫患者及家屬2、聯(lián)系

5、麻醉科當事醫(yī)師,告知事件,交接班引起重視,增強責任心3、聯(lián)系病房接班護士增強責任心,工作仔細2、給病人連接鎮(zhèn)痛泵等各種管路時應仔細觀察3、病區(qū)護士對病人各種管道應仔細觀察,正確交接4、接到病人疼痛訴求時及時查找原因,無法解決時聯(lián)系麻醉科.婦產(chǎn)科,IV級不良事件：未按規(guī)定時間查看皮試結果.孕婦董學臻定于2021年07月26日下午1400點行剖宮產(chǎn)術,早上08：30責任護士白曉萍遵醫(yī)囑給孕婦做頭孢唑林皮試,并將皮試結果查看時間寫在護士站白板上,但未告知病人于幾點幾分查看皮試結果,護士白曉萍隨及給其他產(chǎn)婦辦理出院,忘記按規(guī)定時間給孕婦查看皮試結果,發(fā)現(xiàn)時已超出規(guī)定時間7分鐘.立即報告護士長,按護士長

6、要求給孕婦重新做頭孢唑林皮試,并向孕婦抱歉,做好解釋工作.事件處理情況：組織科內人員進行不良事件的分析,主要是責任護士責任心不強,對病人宣教不到位,對全科人員提出批評,增強責任心.內三科,田級不良事件：患者將導尿管自行拔生.立即采取的舉措：患者于2021-07-20,11：00自述尿意明顯,但無法自主排尿,遵醫(yī)囑給予持續(xù)導尿,引流出約500ml淡黃色尿液,與12：30患者自行將導尿管拔出.通知值班護士公萍,立即查看患者尿道口情況,有少量鮮紅色血液,值班醫(yī)生王悅看過患者后,未做特殊處理,囑密切觀察患者是否繼續(xù)出血.事件處理情況：向患者及家屬做好解釋工作,消除其緊張情緒,增強巡視病房的次數(shù),做好宣

7、教.此不良事件屬于非方案拔管,責任護士未啟用評估單,宣教不到位,科室內應展開討論.自2021.8.1啟用非方案拔管評估單的使用.中醫(yī)科,田級不良事件.事件主要表現(xiàn)：患者在靜脈輸注血栓通過程中發(fā)生藥物滲出,手背腫脹,自述疼痛.立即采取的舉措：患者因頸椎病入院,6月30日10:10在靜脈輸注血栓通過程中發(fā)生藥物滲出,手背腫脹,自述疼痛,重新更換注射部位,并妥善固定,協(xié)助患者用50%硫酸鎂濕敷,增強輸液前后及輸液考前須知事件處理情況：組織全體護理人員討論,對責任護士趙燕未及時巡視病房、溝通不到位、發(fā)現(xiàn)不及時予以批評,趙燕護士熟悉到自己的缺乏,虛心成認錯誤,其他護理人員引以為戒.主管部門意見陳述:責任

8、護士應增強巡視病房,同時對患者及家屬做好輸液宣教工作,盡量預防藥液滲出.對藥物外滲的處理流程知曉.持續(xù)改良舉措：1.增強輸液前后健康宣教2增強護理人員責任心,及時巡視病房3各項治療、操作前后都要向病人做好解釋4、與患者進行有效溝通.骨科,IV級不良事件：監(jiān)護儀插頭脫落立即采取的措施：患者陳世營,因混合痔于2021.07.23入院,于11:00手術,12：00返回病房,遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征,插入電源開機屢次后仍黑屏,經(jīng)檢查是監(jiān)護儀電源插頭脫落,發(fā)現(xiàn)后立即銜接好插頭,嚴格根據(jù)監(jiān)護儀使用流程操作,監(jiān)測出患者生命體征.事件處理情況：1、24小時上報護理部及質控科；2、組織科內人員分析討論,查

9、找原因,對當班護士進行教育；3、組織學習心電監(jiān)護儀使用主管部門意見陳述：此不良事件屬于操作流程不熟悉,操作前應先檢查儀器設備性能,心電監(jiān)護儀各導聯(lián)線連接是否緊密,科室內應增強儀器設備的操作培訓.科室分析的及整改舉措到位.持續(xù)改良舉措：1.科室內積極討論分析整改原因2.加強責任心,工作認真嚴謹.3、組織學習儀器操作使用流程.4、定期檢查保養(yǎng).5、對發(fā)生的事件進行分析討論,強化護理平安效勞意識,讓科內所有護士對此類事件引起足夠重視,增強搶救儀器物品治理、將不良事件發(fā)生率降低.內一科,in級不良事件.速尿20mg未給病人靜脈推注已拔針.立即采取的舉措：患者因心衰入院3天,速尿20mg未給病人靜脈推注已拔針,發(fā)現(xiàn)后立即向病人解釋,取得同意后給予速尿20mg靜脈推注.事件處理情況：給予責任