1、家庭式呼吸機(jī)的管理和使用家庭式呼吸機(jī)的管理和使用呼吸內(nèi)科前言 回顧2013年2月2014年1月我科治療后處于穩(wěn)定期攜帶家庭型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)返家的慢阻肺合并呼吸衰竭的患者21例未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)照顧者為對(duì)照組。干預(yù)1年后，觀察兩組照顧者對(duì)患者管理現(xiàn)狀，患者對(duì)治療的依從性、患者急性加重次數(shù)減少、血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)，能顯著改善患者對(duì)治療的依從性，使患者的生活質(zhì)量得到明顯提高，減少了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)隨著越來(lái)越多的功能完備、同步性能良好、價(jià)格適宜且攜帶方便的家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的出現(xiàn)，呼吸疾病患者可以在家中接受機(jī)械通氣治療。既減輕了醫(yī)院壓力，又節(jié)省了家庭支出，但由于照

2、顧缺乏相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)，呼吸機(jī)使用不當(dāng)，患者的合作不佳，影響患者的治療效果，降低了家庭無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的依從性及患者在緊急情況下的應(yīng)急能力。而大多數(shù)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者都為老年人，對(duì)知識(shí)的接受能力、主動(dòng)參與能力不足。為此，對(duì)照顧者進(jìn)行呼吸機(jī)使用知識(shí)的培訓(xùn)顯得尤為重要。我院通過(guò)系統(tǒng)的、多模式的教育方法對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的結(jié)果。家庭式呼吸機(jī)的優(yōu)勢(shì) 1.家用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方便、操作簡(jiǎn)單。 2.長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)通氣治療能明顯改善患者的主觀癥狀。 3.提高其生活質(zhì)量。 4.降低住院次數(shù)。 5.節(jié)省 醫(yī)療費(fèi)用 。家庭式呼吸機(jī)的適應(yīng)癥 慢性阻塞性肺?。ǎ?。 心源性肺水腫。 免疫功能受損合并呼吸衰竭(惡

3、性血液病、艾滋病等)。 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病ALS。 支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作。 肺炎。 急性呼吸窘迫綜合癥ALI/ARDS。 格林巴利綜合癥。 手術(shù)后呼吸衰竭。 睡眠呼吸暫停綜合癥OSA。家庭式呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置 原則是由低到高、逐步調(diào)節(jié)。以BiPAP模式為例，初始參數(shù)為呼氣壓（EPAP）4cmH2O，吸氣壓（IPAP）8-12 cmH2O，在5-20分鐘內(nèi)逐步增加至合適的水平。家庭式呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置通氣效果判斷適應(yīng)性連接后，隨著參數(shù)的上調(diào)，要注意觀察是否達(dá)到預(yù)期的通氣效果。如輔助呼吸肌動(dòng)用（如胸鎖乳突肌收縮、“三凹”征）是否減少或消失，輔助呼吸肌動(dòng)用說(shuō)明患者因PEEPi的影響在吸氣時(shí)要產(chǎn)生更大的胸腔內(nèi)

4、負(fù)壓，行NIPPV后由于EPAP的作用會(huì)減少患者吸氣功耗，當(dāng)輔助呼吸肌動(dòng)用減少或消失時(shí)，一般認(rèn)為EPAP達(dá)到合適的水平。還要觀察患者呼吸困難癥狀是否緩解，呼吸頻率是否減慢，是否可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏、可聞及清晰的雙肺呼吸音，及經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）和血?dú)夥治鍪欠窀纳啤８鶕?jù)以上指標(biāo)綜合判斷通氣效果，確定參數(shù)水平。家庭式呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置及床旁監(jiān)測(cè) 完成適應(yīng)性連接，呼吸機(jī)參數(shù)相對(duì)穩(wěn)定后，醫(yī)務(wù)人員仍需在患者床邊觀察2040分鐘。主要觀察：1）鼻/面罩與患者面部接觸部位的漏氣量，及時(shí)調(diào)整面罩及固定帶。若漏氣量過(guò)大，呼吸機(jī)就不能感知由患者自主呼吸動(dòng)作所產(chǎn)生的管路內(nèi)的壓力、流量變化，從而造成人-機(jī)對(duì)抗，這是

5、導(dǎo)致NIPPV治療失敗的一個(gè)重要原因。2）人-機(jī)協(xié)調(diào)性。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，以及患者呼吸動(dòng)作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音一致。3） 觀察通氣效果。4）與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)。家庭式呼吸機(jī)的科內(nèi)培訓(xùn) 管路 每次使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)之前，要先檢查呼吸機(jī)的 管道有無(wú)破損漏氣；呼氣口是否通暢， 如果呼氣口堵塞或部分堵塞可能導(dǎo)致患者窒息， 必須引起重視。使用過(guò)程中要定時(shí)檢查管路內(nèi)是否有積水，防止出現(xiàn)意外。 濕化每次使用將適量蒸餾水倒入濕化器內(nèi)，使氣體濕化后再進(jìn)人氣道， 以防呼吸道干燥和氣道感染。對(duì)于加熱恒溫濕化裝置， 開(kāi)機(jī)時(shí)應(yīng)先開(kāi)主機(jī)電源， 再開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān)，脫機(jī)時(shí)則相反， 防止機(jī)器

6、受損。定時(shí)檢查濕化管內(nèi)水量， 及時(shí)補(bǔ)充，防止?jié)窕帽M管路內(nèi)干燥造成患者的不適感，以及痰液無(wú)法及時(shí)排除造成意外。家庭式呼吸機(jī)的科內(nèi)培訓(xùn) 電源要檢查機(jī)器的電源是否連接正確，電源線有無(wú)破損，一旦發(fā)現(xiàn)有破損必須立即更換，以防漏電傷人。 氧氣 檢查氧氣裝置是否放置穩(wěn)妥，氧氣裝置要放置在遠(yuǎn)離明火的地方， 并且要防熱、防震、防油，禁止在使用氧氣的時(shí)候吸煙。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展， 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)化，簡(jiǎn)易的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，尤其是針對(duì)呼吸睡眠暫?；颊叩臒o(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)需氧氣。家庭式呼吸機(jī)的科內(nèi)培訓(xùn) 面罩 首先應(yīng)根據(jù)患者顏面形狀的大小和肥胖程度選擇鼻罩的相應(yīng)型號(hào)，并可根據(jù)患者睡覺(jué)時(shí)的體位進(jìn)行調(diào)整鼻松緊以不出現(xiàn)漏氣為宜，過(guò)

7、緊會(huì)影響面部血液循環(huán)造成鼻梁和鼻翼兩側(cè)皮膚破損，為防止皮膚受壓可在鼻翼與鼻梁間墊上棉球或紗布。開(kāi)機(jī)后在床旁觀察， 根據(jù)患者病情選擇合適的正壓水平，觀察患者的耐受情況及鼻罩有無(wú)漏氣，有無(wú)張口呼吸。 其他 上機(jī)后患者不能行動(dòng)，應(yīng)注意巡視，并將一鈴鐺放在隨手可拿到的地方，如有不適及時(shí)與家屬聯(lián)系。家庭式呼吸機(jī)的健康宣教 方法： 1.制定健康教育路徑：將家庭無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法制成“看圖說(shuō)話”，讓患者通俗易懂，同時(shí)發(fā)放健康教育處方，健康教育手冊(cè)。 2.科室成立電教室：由專病個(gè)案護(hù)理師每星期五下午進(jìn)行集中授課，播放試聽(tīng)教材；對(duì)科室正在使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的照顧者示范演示，一對(duì)一進(jìn)行培訓(xùn)，直到每個(gè)照顧者都學(xué)會(huì)使用

8、方法和處理意外情況。 家庭式呼吸機(jī)的維護(hù)與消毒 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的維護(hù)，面罩在使用后，應(yīng)每周消毒次。面罩可用肥皂水清洗， 晾干后再使用。呼吸機(jī)管道和濕化器也應(yīng)每周消毒次，（ 含 氯 消 毒 劑） 浸 泡3后， 用清水沖洗干凈， 晾干后再使 用。要 準(zhǔn) 備 兩 套 呼 吸 機(jī) 管 道，以備更換。儀 器應(yīng)存放在清潔干燥的地方， 如出現(xiàn)故障應(yīng)及時(shí)維修。出院指導(dǎo) 1.并發(fā)癥無(wú)創(chuàng)通氣治療中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療一般來(lái)說(shuō) 是比較安全的，很少發(fā)生誤吸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但是也有可能存在一些問(wèn)題，護(hù)士要向患者、家屬及其陪護(hù)說(shuō)明有一些問(wèn)題是可以通過(guò)家庭處理得到解決的，如面罩對(duì)皮膚的壓迫感，面罩

9、處漏氣可以通過(guò)松解固定帶或換用不同型號(hào)的面罩解決； 若發(fā)生胃腸脹氣，多見(jiàn)于吸氣壓力過(guò)高，可嘗試降低壓力； 鼻腔或口腔干燥可通過(guò)鼻部滴氯化鈉溶液或使用濕化器解決；鼻部紅腫、疼痛、皮膚潰爛時(shí)應(yīng)松解固定帶。建議患者在出現(xiàn)異常的胸部不適、氣短、劇烈頭痛、鼻或耳疼痛時(shí)，應(yīng)停止使用吸機(jī)，并與醫(yī)生取得聯(lián)系，必要時(shí)到醫(yī)院就診。出院指導(dǎo) 2.病情變化掌握總體來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用是調(diào)整、反應(yīng)評(píng)估的過(guò)程相對(duì)于在醫(yī)院中無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用， 家庭中患者病情相對(duì)處于穩(wěn)定期， 常規(guī)規(guī)律給予呼吸機(jī)支持，情況相對(duì)簡(jiǎn)單。但是一旦病情發(fā)生變化，就需要家屬及護(hù)理人員積極處理。在以下幾種情況下需要警惕 ： （ ） 喘 憋 加 重； （

10、） 口 唇 青 紫； （ ） 呼 吸 頻 率 增快； （ ） 大汗； （ ） 神 智 變 差； （ ） 痰 液 分 泌 增 多。此 時(shí) 要 與 有 經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員或醫(yī)生聯(lián)系， 排除病情惡化情況， 及時(shí)救治。出院隨訪 出院隨訪：采用電話、家訪、微信群和QQ群等方式。出院隨訪 1.每周隨訪1次，每周四、五下午固定隨訪時(shí)間。一般個(gè)人隨訪時(shí)間每例5-10min/次。隨訪內(nèi)容： （1）完成部分患者因住院時(shí)間短，未能在住院期間完成的教育內(nèi)容； （2）了解患者在家的依從性情況，患者目前病情及在飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的現(xiàn)狀，向患者及照顧者強(qiáng)調(diào)之前的重點(diǎn)教育內(nèi)容，鞏固學(xué)習(xí)效果，提醒其按時(shí)復(fù)診與各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)等。同時(shí)對(duì)照顧者叮囑與鼓勵(lì)家屬繼續(xù)按要求做好患者的支持、幫助與督促工作，跟蹤了解與反饋患者情況。出院隨訪 2.家訪：由管理小組成員對(duì)電話隨訪有問(wèn)題需要幫助或?qū)χ委熞缽男圆畹幕颊呙恐芰M(jìn)行家訪，在家訪過(guò)程中患者存在問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)糾正，對(duì)照顧者護(hù)理不得當(dāng)?shù)牡胤皆俅芜M(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)依從